耐多藥結核病患者治療依從性的影響因素分析

李艷紅，吳江貴，周桂芝，徐進紅，胡知靈，羅亞軍，白麗瓊

（湖南省結核病防治所，湖南 長沙 410013）

中國是全球22個結核病高負擔國家之一，也是27個耐多藥結核（multidrug－resistant t ubercul osis，MDR－TB）病高負擔國家之一［1］。2007—2008年衛生部全國結核病耐藥性基線調查報告表明：痰涂片陽性肺結核患者分離的結核分枝桿菌耐多藥率為8.32%，其中初治肺結核總耐多藥率為5.71%［2］。MDR－TB病患者的治療和管理具有療程長、不良反應發生率高、治療依從性差、治愈率低、費用高、病死率高等特點。為提高MDR－TB病患者治療依從性，本研究以某省大病救治MDR－TB病患者診療定點醫院為研究現場，對出院MDR－TB病患者進行定期規律的電話回訪，以及時掌控患者治療過程中病情變化、規律服藥、抗結核病藥物不良反應等情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究項目2011年1月—2013年1月在某省全球基金項目MDR－TB病診療定點醫院MDR－TB病專科病房開展。MDR－TB病的診斷方法、分類標準、治療、住院和出院后的治療管理均按照《耐多藥肺結核防治管理工作方案》進行［3］。MDR－TB病患者具體納入標準如下：經藥物敏感試驗檢查顯示患者感染的結核分枝桿菌至少同時對異煙肼和利福平耐藥，排除患有精神疾病、心肺功能異常、妊娠或哺乳、其他肺部疾病患者。患者住院期間按衛生部MDR－TB病診療臨床路徑予以治療和護理。患者大多采用標準化治療方案，特殊情況下采用個體化治療方案。納入治療的MDR－TB病患者均采取全程督導化療，負責患者直接面視下服藥的督導員均是接受過專門培訓的醫務人員，省級結核病專科醫院MDR－TB病專科醫生每個月核對相應的服藥和復查情況。

1.2 回訪方法 由經過培訓的MDR－TB專科病房管床責任護士對研究期間所有納入耐多藥大病救治MDR－TB病患者給予常規出院指導，并告知回訪的目的和方法，以取得患者的同意和配合。于出院后第1周開始定期規律地進行電話回訪，即對每例納入患者分別在其治療的第2、3、4、5、6、8、10、12、14、16、18、20、22和24個月進行電話訪問。對每例廣泛耐藥結核（XDR－TB）病患者則分別在其治療的第2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、14、16、18、20、22、24、26、28、30、32、34和36個月進行電話回訪。

1.3 回訪內容 采用自行設計的的“湖南省耐多藥／廣泛耐藥肺結核患者電話隨訪本”，其內容包括兩部分：第一部分為患者的一般情況，即患者的序號、登記號、姓名、性別、年齡、職業、文化程度、家庭住址、入院日期、出院日期、聯系電話、醫療保障類別等；第二部分為電話訪問內容，包括療程中病情變化、規律服藥、抗結核病藥物不良反應、感染控制措施、患者健康教育、約定下次來院復診時間，鄉村級督導醫生對患者督導訪視的落實情況等內容。專科病房管床責任護士對研究期間收治的每例MDRTB病患者進行登記和出院后電話隨訪。

1.4 相關定義 （1）規律服藥：在治療過程中能堅持按照醫生的化療方案、服從醫務人員和督導員的管理、在督導員的面視下堅持每天按質按量地服用抗結核藥物，并由督導員按要求填寫了服藥卡的患者。（2）規律復查：在治療過程中能堅持按照醫生的復查要求，堅持每月（注射期）或每兩個月（非注射期）定期到省級醫院復查取藥的患者。（3）中斷治療：在治療過程中，未經醫生允許治療中斷連續2個月或以上的患者，或不遵照醫務人員的管理，未按時到醫院復查取藥時間連續2個月以上的患者。（4）治療總依從：在治療過程中，既能堅持規律服藥，又能堅持按時規律復查，截止調查結束之日未中斷治療的患者。

1.5 統計學方法 將收集的數據應用SPSS 13.0統計軟件進行分析，計數資料的比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 2011年11月—2013年1月某院住院治療的 MDR－TB病患者299例。其中男性209例，女性90例，平均年齡（41.88±12.86）歲；文化程度：大學及以上14例，高中189例，初中40例，小學54例，文盲2例；職業：農民246例，工人26例，職員6例，商人14例，學生7例。見表1。

2.2 MDR－TB病患者治療依從性單因素分析299例MDR－TB病患者中，治療總依從率為81.94%（245例）；規律服藥者249例（83.28%），服藥不規律者（含中斷治療者）50例（16.72%）；按時復查者254例（84.95%），未按時復查者45例（15.05%）；中斷治療者37例（12.37%），調查截止日仍在繼續治療者260例（86.96%），治愈2例（0.67%）。治療依從性（包括規律服藥率、按時復查率、中斷治療率和總依從率）在不同年齡、文化程度、治療時間，以及有無不良反應的MDR－TB病患者中均存在統計學差異（均P＜0.05）；不同性別、職業的患者中差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 MDR－TB病患者治療依從性單因素分析（例，%）Table 1 Univariate analysis on treatment compliance of MDR－TB patients（No.of cases，%）

2.3 電話回訪MDR－TB病患者治療依從性logistic回歸分析 以MDR－TB病患者治療總依從性為應變量，將所有因素作為自變量進行logistic回歸分析，顯示治療時間和不良反應與MDR－TB患者治療依從性呈負相關，而文化程度與MDR－TB患者治療依從性呈正相關，是保護因素。見表2。

表2 MDR－TB病患者治療依從性的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on treatment compliance of MDR－TB patients

3 討論

目前，MDR－TB病的治療仍以藥物化療為主，部分患者在治療過程中常因不良反應或病情好轉等原因中斷治療或不規則服藥，而在MDR－TB病治療過程中抗結核藥物的不規則服用被認為是控制結核病的主要障礙［4］。加強對 MDR－TB病患者的治療督導管理，提高患者治療的依從性，使之堅持完成規范治療，降低患者治療失敗率和病死率，是控制MDR－TB病流行的主要措施［3］。

本研究顯示：不良反應、文化程度和治療時間是MDR－TB病患者治療依從性的影響因素。MDRTB病常需要4～5個有效的抗結核藥物聯合使用才有療效，而合用的抗結核藥物不良反應增多或不良反應加重，如胃腸道反應，肝、腎臟損害等，患者常因難以承受其嚴重的不良反應而停藥，從而使治療依從性降低。研究［5］認為，患者發生不良反應的機會越大，治療依從性越差，中斷治療率越高；服用藥物種類越多，服藥次數越多，方法越復雜，不良反應發生率越高，患者治療依從性就越差。MDR－TB病患者治療依從性與患者的文化程度有關［6］。文化程度低的患者容易缺乏MDR－TB病知識，對結核病的危害和預后不了解，不能充分理解規律服藥和堅持治療對疾病治愈的重要性。另外，文化程度低的患者相對經濟條件差，而MDR－TB病治療費用昂貴，為普通結核病治療費用的100倍以上［7］，也影響患者治療依從性。MDR－TB病治療周期長，需要24個月以上，患者治療時間越長，其治療依從性越差。其原因可能為患者出院后，隨著時間的推移，對醫生的囑咐逐漸淡忘，依從性降低［8］。此外，隨著治療時間延長，患者的醫療費用（包括醫藥費和治療檢查費用）和相關費用（誤工費、交通費、營養費等）也相應增加，患者經濟壓力大，導致患者更加貧困，這些均直接影響患者治療依從性。目前，在一個治療周期內，每個 MDR－TB病患者需要定期到醫院復查15次，許多患者由于服藥時間長、復查次數頻繁、經濟困難、交通不便利等原因不能堅持規律用藥和按時復查，導致 MDR－TB病治愈率低［9］。

如何確保患者長期規律服藥和復查是一項重要的研究課題。定期對MDR－TB病患者進行電話回訪，不僅可以定期督導患者規律服藥，還可以及時了解患者的治療情況，并同時向患者進行健康教育，使患者了解MDR－TB病的知識和其嚴重危害性，了解長期、規律治療的必要性和重要性，以及擅自停藥的后果，改變患者對治療和持續服藥的消極態度和悲觀情緒，從而增強患者在服藥過程中的自我管理意識。同時，針對治療過程中出現的不同情況，對患者進行相應的指導和心理護理，形成醫生、護士、患者三方良性循環［10］。另外，醫護人員通過定期對患者進行電話回訪，可以向患者及其家屬講解按時復查的目的和重要性，使患者清楚復查的目的是為了解疾病治療反應，病灶吸收情況，痰菌陰轉情況，以及評估所采用的化療方案是否合理，治療是否有效，是否需更改治療方案，有利于醫生分析治療效果。電話回訪也有利于醫務人員及時發現患者服藥過程中出現的藥物不良反應，從而給予及時處理，避免造成嚴重后果，使患者堅持完成療程。因此，電話回訪可提高MDR－TB病患者治療的依從性，降低患者的中斷治療率，提高治愈率，有助于有效地控制 MDRTB病。

［1］ 世界衛生組織.2012年全球結核病控制報告［M］.日內瓦：世界衛生組織出版社，2012，1－2.

［2］ 中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告（2007～2008年）［M］.北京：人民衛生出版社，2010.2－3.

［3］ 王宇，王黎霞，許紹發，等.耐多藥肺結核防治管理工作方案［M］.北京：軍事醫學科學出版社，2012，34.

［4］ 梁明理，孫強，閆赟，等.耐多藥結核病控制策略研究綜述［J］.中國衛生政策研究，2009，12（2）：27－30.

［5］ 羅揚苑，許春嬋.肺結核患者治療依從性及其影響因素分析［J］.中國現代臨床醫學雜志，2012，10（1）：132－133.

［6］ 李華平，楊坤云.耐多藥肺結核病人治療依從性分析及干預對策［J］.實用預防醫學，2009，16（5）：1559－1561.

［7］ 中國疾病預防控制中心國家結核病防治臨床中心.全國結核病耐藥性基線調查進展報告［J］.結核病健康教育，2007，1：32.

［8］ 魏家萍，張淑萍.電話回訪在出院肺結核病人中的應用［J］.甘肅科技，2011，12（24）：155－156.

［9］ 俞桃英.護士對出院患者實施電話回訪的體會［J］.中華護理雜志，2006，41（3）：246－247.

［10］呂美英，周新鳳.結核病患者用藥依從性的健康教育［J］.實用醫藥雜志，2010，27（2）：148－149.