內鏡下探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄體會

韓春霞　秦玉成　陳璇　楊兆升

內鏡下探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄體會

韓春霞秦玉成陳璇楊兆升

【摘要】目的 探討內鏡下探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄的臨床療效和安全性。方法 回顧性分析采用探條擴張術治療食管癌術后吻合口狹窄的268例患者的臨床資料。結果 268例食管癌術后吻合口狹窄患者經探條擴張治療后，吞咽困難改善顯效245例，有效18例，無效5例，總有效率98.13%。術中并發食管穿孔1例，發生率為0.37%(1/268),大出血2例，發生率為0.75%(2/268)，出現并發癥的患者均為食管癌術后放療后的患者。結論 內鏡下探條擴張術是治療食管癌術后吻合口狹窄安全有效的方法。

【關鍵詞】食管狹窄；探條擴張術；內鏡

據相關資料統計分析，吻合口狹窄在食管癌術后發生率為1.8%～10%，老年人可高達30%[1]。再次手術創傷大，痛苦大，費用昂貴，療效不確定，很多患者已不能耐受。此時臨床上常用內鏡下探條擴張術予以治療，我院自2012年1月～2014年12月行內鏡下探條擴張術268例，取得良好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

268例中男160例，女108例，年齡43～88歲，平均56.3歲，病程3月～9年。268例患者中食管或賁門癌術后246例，ESD 或EMR術后4例，手術合并放療患者18例，所有患者均因不同程度吞咽困難而就診，行胃鏡檢查顯示為吻合口不同程度狹窄，內鏡不能通過，術后腫瘤復發者不計入其內。

1.2治療器械

胃鏡為Olympus GIF xQ 240胃鏡；擴張器為沙氏擴張器，包括擴張探條及導絲等，探條規格為5 mm、7 mm、9 mm、11 mm、12.8 mm、15 mm。

1.3治療方法

（1）術前準備：術前禁食至少12 h，操作前口服利多卡因膠漿0.3g（2%～4%）。

（2）操作方法：患者取右側臥位，將內鏡進至吻合口狹窄處上方，直視下通過內鏡活檢孔置入引導鋼絲并通過吻合口遠端足夠深處；緩慢退出胃鏡，確保導絲在食管腔中的位置相對固定，并由助手固定導絲；沿導絲插入探條，并遵循由細到粗依次更換探條的原則，直至術者感覺擴張時阻力較大，術后拔除探條及導絲，再次胃鏡檢查，觀察吻合口狹窄處有無出血、撕裂等情況，并進入吻合口狹窄部遠側，進一步檢查后退出胃鏡。

（3）擴張次數：268例平均擴張7.3次，最少1次，最多12次，兩次擴張間隔時間1周。

（4）術后處理：術后禁食半小時，常規予質子泵抑制劑口服。

1.4療效評定標準

術后根據吞咽困難緩解情況，按Stooler分級結果對擴張治療效果進行評價[2]：（1）顯效：吞咽困難癥狀完全緩解（Stooler分級0～Ⅰ級）；（2）有效：吞咽困難癥狀有所緩解（Stooler分級Ⅱ-Ⅲ級）；（3）無效：吞咽困難癥狀無改善（Stooler分級Ⅳ級）。

2　結果

本組268例患者分為3組：食管、賁門癌單純手術后狹窄246例，ESD、EMR術后狹窄4例，手術合并放療后狹窄18例；單純手術組總有效率為99.98%，顯效例數為226例，占91.87%，無效例數為2例，占0.81%；ESD、EMR組總有效率為100%，顯效例數為3例，占75%，無效例數為0例；手術合并放療組總有效率為83.33%，顯效例數為7例，占38.89%，無效例數為2例，占16.67%。

3　討論

食道癌是一種常見的消化道腫瘤，臨床上采取以手術及放療為主的綜合性治療，術后吻合口狹窄為常見并發癥，嚴重影響患者的生活質量，甚至完全不能進食以致威脅患者的生命。據報道：吻合口狹窄是食管癌、賁門癌切除術后常見的并發癥，發生率為0.3%～9.5%[3]，內鏡下探條擴張是吻合口狹窄的一種重要的治療方法，其基本原理是用外力擴張食管狹窄處，使其肌纖維部分斷裂，局部疤痕松懈，達到治療本病的目的。本組268例有效率98.13%，療效與文獻報道相符[4]。

多次擴張的間隔時間：多數文獻均未提及間隔時間，以我院的經驗，以間隔7天為宜，間隔時間過長，則使療效大為降低甚至無效，且增加下次擴張導絲放置的難度。

擴張失敗的體會：有2例患者因導絲放置困難放棄擴張治療，2例均為高位食管癌術后，吻合口位置高，視野小，嚴重吻合口狹窄，反復嘗試，導絲放置不夠深，故放棄治療。

探條擴張最主要的并發癥為出血，最嚴重的并發癥是食管穿孔、食管氣管瘺等，食管穿孔平均發生率為0.4%～0.6%，良性狹窄穿孔率0.1%，惡性狹窄穿孔率可高達5%[5]。我院1例穿孔、2例出血，術后總結患者均為手術合并放療患者，1例穿孔患者擴張至12.8 mm，2例出血患者擴張至11 mm，穿孔患者雖經積極內外科治療仍死亡，大出血患者經禁食、輸血、抑酸、止血、補液治療后好轉；故我們總結認為食管癌術后放療后患者擴張至9 mm較為安全，以能進半流質即可，不能盲目追求和正常人一樣的進食標準，而加大發生穿孔的風險[6-7]。

吻合口狹窄一經確診，應盡早行擴張治療，越早擴張則效果越好，且擴張次數也較少。我們的經驗是：充分做好術前準備，嚴格掌握適應證，對于有嚴重心肺疾患，脊柱畸形，出凝血障礙，極度衰竭的患者應視為手術禁忌，且術前詳細詢問病史，對有飲水嗆咳者必須行食管泛影葡胺造影，排除術前存在的穿孔，尤其對有放療病史患者；術中先行胃鏡檢查吻合口情況，對于導絲放置困難的患者，不能強求擴張，避免穿孔，擴張器應遵循由細到粗的原則，實在無法插入導絲情況下，應及時放棄治療；術后行胃鏡檢查，生理鹽水對吻合口反復沖洗，發現大的出血及時處理。

胃鏡下探條擴張適應征廣，可廣泛應用于食道癌術后吻合口狹窄的治療，并可取得滿意的療效。

參考文獻

[1] 陰兵林，匡裕康，吳九發，等. 食管胃前壁單層吻合預防食管癌術后吻合口狹窄167例臨床分析[J]. 中外醫療，2008，27（19）：39.

[2] 曹伯雄，周凌霄，方強，等. 探條擴張治療食管癌術后吻合口狹窄336例療效分析[J]. 中華消化內鏡雜志，2014，31（4）：221-222.

[3] 韓靜，宋科. 內鏡下食管賁門狹窄探條擴張術治療78例[J]. 中國中西醫結臺消化雜志，2012，20（4）：180-181.

[4] 杜宗漢．周曉晴，陳福敏，等. 食管賁門癌術后吻合口良性狹窄的擴張治療[J]. 現代醫藥衛生，2010，26（15）：2275-2276.

[5] 劉運祥，黃留業. 實用消化內鏡治療學[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：81-85．

[6] 葉中瑞，朱成楚，葉加洪，等. 胸、腹腔鏡聯合微創治療食管癌的應用體會[J]. 腹腔鏡外科雜志，2011，16(2)：2901-2902.

[7] 趙月坤，趙晶，王強. 內鏡下啞鈴型氣囊導管擴張器聯合化療粒子植入治療食管癌術后吻合口惡性狹窄69例[J]. 中華消化內鏡雜志，2011，28(11)：2901-2902.

作者單位：212003 鎮江市中醫院消化科

Endoscopic Probe Dilation in Esophagus and Cardia Stenosis

HAN Chunxia QIN Yucheng CHEN Xuan YANG Zhaosheng, Department of Gastroenterology, Traditional Chinese Medicine Hospital, Zhenjiang 212003, China

[Abstract]Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of endoscopic expansion therapy on esophageal anastomotic stenosis. Methods 268 cases with esophagus and cardia stenosis who underwent endoscopic probe dilation were retrospectively analyzed. Results Among 268 cases. Deglutition difficulty was improved in 245 patients, effective in 18 patients and had no change in 5 patients after the treatment. The total effective rate was 98.13%. Esophageal perforation occurred in 1 case, large hemorrhage in 2 cases, the patients with complications were treated after radiotherapy. Conclusion Endoscopic probe dilatation for esophagostenosis is an effective and safe method.

[Key words]Esophagus stenosis, Probe dilation, Gastro-scope

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.098

【文章編號】1674-9308（2015）21-0133-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R735.1