3月齡以下嬰兒室間隔缺損右腋下切口急診手術外科治療32例經驗總結

楊房　翟波　王鵬高　陳忠建　張永紅

3月齡以下嬰兒室間隔缺損右腋下切口急診手術外科治療32例經驗總結

楊房翟波王鵬高陳忠建張永紅

【摘要】目的 探討3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎急診手術外科治療適應證，手術技術及圍手術期處理。方法 回顧性分析2014年1月～2014年6月，3月齡以下合并肺炎室間隔缺損行急診手術32例，均采用右腋下切口。其中28例帶呼吸機，合并動脈導管未閉11例，合并卵圓孔未閉23例，均合并肺動脈高壓，均在全麻低溫體外循環下行室缺修補術及同期合并畸形矯治術。結果 全組術后早期死亡1例，死亡率3.1%，術后心率失常4例，肺高壓危象2例，低心排3例，氣胸8例，給予對癥處理后痊愈出院，殘余分流5例。分流口均小于2

mm，隨訪1月，3月超聲心動圖已自動痊愈，生長發育良好。結論 3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎行急診手術采用右腋下切口效果良好，而準確把握手術的適應證，提高手術技術操作和加強圍手術期處理是成功的關鍵。

【關鍵詞】3月齡；室間隔缺損；右腋下切口；急診手術

作者單位：450000 鄭州市兒童醫院胸心外科

室間隔缺損在先天性心臟病中，約占出生嬰兒的1.5‰，占所有先天性心臟病的20%，如包括合并其他畸形的室間隔缺損在內，將超過所有先天性心臟病的50%[1]。室間隔缺損的病人的臨床表現與室間隔的大小，左向右分流量和肺血管阻力有關，非限制性室間隔缺損在出生后隨著生理性肺阻力下降很快表現為充血性心力衰竭，需要藥物治療，若合并肺炎，治愈困難，急診手術的比例較高，近年來隨著麻醉，體外循環及手術技術的提高，急診手術的成功率比前明顯提高，在本研究中，總結了3月齡以下的小嬰兒合并室間隔缺損，采用右腋下小切口技術急診手術治療，加強圍手術期管理，手術效果良好?，F報道如下：

1　一般資料和方法

2014年1月～2014年6月在鄭州市兒童醫院因室間隔缺損行急診手術治療的3月內小嬰兒共32例，年齡（2.1±0.4）月，體重（4.2±0.6）kg,其中28例帶呼吸機，合并動脈導管未閉11例，合并卵圓孔未閉23例，均合并肺動脈高壓，均在全麻低溫體外循環下行室缺修補術及同期行合并畸形矯治術。該組病人均有內科轉入，術前診斷肺炎，給予抗感染治療無法徹底治愈遂行急診手術治療。本組均采用全麻低溫體外循環下右腋下小切口手術技術，左側臥位，右側四肋間進胸，取心包片0.6%戊二醛固定心包，懸吊心包，常規建立體外循環，經右房或右室流出道切口修補室缺，合并動脈導管未閉的由肺動脈徑路5～0 prolean線帶墊片縫閉之，術中術后改良超濾，術后轉入外科監護室呼吸機輔助呼吸，給予加強呼吸道管理及抗感染治療。

2　結果

全組術后早期死亡1例，死亡率3.1%，術后心率失常4例，肺高壓危象2例，低心排3例，氣胸8例，給予對癥處理后痊愈出院，殘余分流5例.分流口均小于2 mm，隨訪1月，3月超聲心動圖已自動痊愈，生長發育良好。

3　討論

非限制性室間隔缺損受左向右分流的影響，合并肺炎的幾率高，合并肺炎后往往存在心功能不全，內科保守治療效果差，想徹底治愈更是非常困難，此時盡可選擇急診手術矯治，而正中切口創傷大，術后不美觀[2]，右腋下小切口，創傷小恢復快，手術時間短，比較適合等待急診手術的患兒。

3.1術前準備

（1）大于48小時內無發熱；（2）白細胞計數正常；（3）胸片提示肺部滲出減少；（4）血氣分析示PO2＞60 mm Hg，PCO2＜50 mm Hg；（5）心臟B超顯示心室水平左向右分流為主；（6）血培養、痰培養均陰性。癥狀控制后立即準備急診手術治療。若內科無法控制感染，甚至出現急性心衰，仍需行急診手術治療，雖然手術風險增大，但是與內科繼續保守治療比較，手術仍可降低患兒死亡率。心衰嚴重和瀕死患兒并不是手術絕對禁。

3.2 術中過程

術中體外循環可采用膜式氧合器、低溫低流量、pH穩態管理血氣、含血或晶體心肌保護液、均勻平穩升降溫及體外循環改良超濾等技術。深低溫技術可減少手術對腦神經的損傷；含血心肌保護液含鉀及鎂，可減輕缺血再灌注對心肌的損傷；體外循環改良超濾技術則可濾出血中炎性因子，減輕炎性反應，提高膠體滲透壓及紅細胞比容，同時濾出體內多余水份，從而減輕心臟水腫[3]。

3.3術后監護

（1）一般營養支持治療。術后常規保暖，微泵輸液，休息、鎮靜及鎮痛治療，可降低氣道壓，減輕心肺做功和能耗；盡早行腸內營養有利于患兒恢復；控制液體出入量，維持酸堿及水電解質平衡可減少間質水腫。

（2）心臟管理。術中使用含血心肌保護液保護心肌 可通過使用正心肌藥物及降低心臟后負荷增加心輸出量，減少低心排[4]。

（3）肺部管理。除了鎮靜、休息可降低肺的氧耗外，加強呼吸道管理還可通過使用呼吸機、吸入NO、使用合適藥物等。呼吸機使用模式一般是SIMV+PC、SIMV+VC和PRVC；參數設置一般是低潮氣量、高頻、低PEEP及低二氧化碳分壓；預防呼吸機相關肺炎，可定時拍背、清理呼吸道等處理；使用呼吸機需盡早撤機。吸入NO治療主要是針對肺動脈高壓，可給予過度通氣，并吸入NO，初始為20～40 ppm，逐漸降至5～10 ppm。使用合適藥物。

（4）腎臟管理。術后低心排可引起急性腎功能衰竭，因此及時行腹膜透析治療可有效提高術后生存[5]。

3月齡以下嬰兒室間隔缺損合并肺炎行急診手術采用右腋下切口效果良好，而準確把握手術的適應證，提高手術技術操作和加強圍手術期處理是成功的關鍵。

參考文獻

[1] 仇黎生，蘇肇伉，劉錦紛.新生兒復雜先心病急診手術及死亡原因分析[J]. 上海交通大學學報(醫學版)，2007（7）：45-47.

[2] 蘇肇伉. 先天性心臟病微創手術的發展趨勢[J]. 中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(4)：229-231.

[3] Liu Yinglong，Zhang Hongjia，Sun Hansong，et al. Correction of cardiac defects through right thoracotomy in children[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，1998，116(2)：359-361.

[4] 李建榮，劉迎龍，于存濤，等. 右外側小切口室間隔缺損修補術療效及生活質量研究[J]. 中國微創外科雜志，2009，9(5)：399-403.

[5] 李曉鋒，劉迎龍，于存濤，等. 右腋下小切口入路矯治法洛四聯癥253例[J]. 解剖與臨床，2009，14(2)：205.

Ventricular Septal Defect Babies Under 3 Months Right Subaxillary Incision Surgical Treatment Experience of 32 Cases of Emergency Management

YANG Fang ZHAI Bo WANG Penggao CHEN Zhongjian ZHANG Yonghong, Chest Cardiac, Children's Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450000, China

[Abstract]Objective To investigate the emergency operation in ventricular septal defect combined pneumonia babies under 3 months surgical indications, surgical technique and perioperative treatment. Methods A retrospective analysis in January 2014 to June 2014, during the period of 3 months following merger pneumonia 32 cases of ventricular septal defect underwent emergency surgery, adopt right subaxillary incision. 28 cases with breathing machine, merge artery catheter was not shut in 11 cases, 23 cases of combination of patent foramen ovale, merge pulmonary hypertension, in low temperature under extracorporeal circulation of general anesthesia room repair deficiency and at the same time combined surgery deformity correction. Results The whole set of early postoperative death in 1 case, 3.1% mortality rate, postoperative arrhythmia in 4 cases, 2 cases of pulmonary hypertension crisis and low cardiac 3 cases, 8 cases of pneumothorax, to suit the recovered after treatment, the residual shunt in 5 cases. FenLiuKou are less than 2 mm, followed up for 1 month, 3 months echocardiography has automatic recovery, growth and development is good. Conclusion Ventricular septal defect combined babies under 3 months pneumonia underwent emergency surgery using right subaxillary incision effect is good, and accurately grasp the indications for surgery, improve the technical operation and strengthen the perioperative treatment is the key to success.

[Key words]3 months, Ventricular septal defect, Right subaxillary incision, Emergency surgery

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.101

【文章編號】1674-9308（2015）21-0136-02

【文獻標識碼】B

【中圖分類號】R726