高位復雜性肛瘺46例診治體會

黃續

高位復雜性肛瘺46例診治體會

黃續

目的探討高位復雜性肛瘺的診治技巧。方法回顧性分析46例高位復雜性肛瘺患者的臨床資料, 分析診治經驗。結果46例中肛腺源性肛瘺41例, 40例行主管高位掛線、低位及支管切除縫合或支管掛虛線引流術, 1例直腸黏膜下肛瘺行絲線結扎及橡皮筋引流；非肛腺源性肛瘺5例, 其中結核性肛瘺2例, 克羅恩病1例, 白血病1例, 肛管直腸癌1例, 均行切開掛線引流。術后住院時間7～17 d, 1次手術治愈43例, 2次手術治愈2例, 隨訪6個月未見復發, 無肛門失禁及肛門狹窄, 1例掛線引流后帶瘺生存。結論認真采集病史, 分析體格檢查中的不尋常表現, 注意區分肛腺源性與非肛腺源性肛瘺, 以循證醫學決策實施手術方案, 是提高治療效果的保證。

高位復雜性肛瘺；循證醫學；診斷；掛線法

高位復雜性肛瘺是指瘺管位于外括約肌深部以上, 有多個瘺口和瘺管。其臨床表現復雜, 術后復發率高達50%, 再次手術的失敗率仍有10%［1］。本院肛腸科從2008年9月～2014年3月共收治高位復雜性肛瘺46例, 療效滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本組共46例高位復雜性肛瘺患者, 其中男39例, 女7例, 年齡16～67歲, 平均39歲, 病程1～240個月, 平均病程34個月。初次術前病程1個月～20年。1次手術史9例, 2次手術史2例。

1.2 治療方法腰麻或骶管麻醉, 取側臥位或截石位, 球頭探針自外口探入瘺管, 一食指于肛管內協助, 仔細探查, 或用亞甲藍染色法(肛管內置入白紗布, 自外口注入亞甲藍)明確瘺管走向及內口位置, 結合病史、直腸指檢綜合判斷瘺管大小、深度、及肛門與主管及各支管間的關系。沿外口作梭形切口, 沿探針或染色標志切除遠側主瘺管, 自內口引出橡皮筋收緊結扎行高位肛瘺主瘺管掛線, 若切除內口及周圍瘢痕組織可掛虛線, 在保證近側創面引流通暢的情況下遠側主管創面可予一期縫合, 創面予消毒凡士林紗布壓迫引流,分支瘺管可切除縫合或掛虛線引流。直腸黏膜下肛瘺行10號絲線結扎并橡皮筋引流。合并混合痔者, 同期行外切內扎術。對于非肛腺源性肛瘺如克羅恩病肛瘺、結核性肛瘺等采用切開掛線引流, 減輕癥狀, 結核性肛瘺加抗結核藥物治療。術后保持大便通暢, 每次便后1：5000高錳酸鉀溫水坐浴,換藥1次/d, 保持創面引流通暢。

2 結果

肛腺源性感染41例, 非肛腺源性感染5例(其中術前確診合并結核病1例, 克羅恩病1例, 白血病1例, 肛管直腸癌1例, 術后確診結核病1例)。合并混合痔3例。直腸指檢觸及恥骨直腸肌僵硬6例(其中3例為非肛腺源性肛瘺),直腸壁片狀僵硬2例(均為非肛腺源性肛瘺), 條索狀硬塊1例, 骨盆直腸間隙飽滿感5例, 外口凹陷2例(其中1例為非肛腺源性肛瘺), 創面遷延不愈7例(其中4例為非肛腺源性肛瘺), 外口與肛周距離＞5 cm 37例。肛腺源性肛瘺中40例行主管高位掛線、低位及支管切除縫合或支管掛虛線引流術, 1例直腸黏膜下肛瘺行絲線結扎及橡皮筋引流, 非肛腺源性肛瘺均行切開掛線引流。46例患者術后住院時間7～17 d,平均住院時間(11±3)d, 1次手術治愈43例, 2次手術治愈2例, 隨訪6個月未見復發, 無肛門失禁及肛門狹窄。1例掛線引流后帶瘺生存。

3 討論

3.1 高位復雜性肛瘺需注意區分肛腺源性與非肛腺源性肛瘺。高位復雜性肛瘺病史多較長, 外口及瘺管數目多, 對患者健康影響較嚴重, 診斷環節要仔細, 需結合病史、直腸指檢等綜合判斷。高位肛瘺大多數屬肛腺源性肛瘺, 但需注意區分非肛腺源性肛瘺。本組非肛腺源性5例, 發生率占10.9%, 包括結核性肛瘺、克羅恩病性肛瘺、白血病非肛腺源性感染, 肛管直腸癌性穿孔感染等。非肛腺源性肛瘺直腸指檢直腸壁或恥骨直腸肌多呈片狀僵硬, 外口呈不規則或凹陷。另外, 肛周化膿性汗腺炎、骶尾部囊腫感染、藏毛竇、子宮內膜異位癥等, 也都可出現肛門周圍紅腫、疼痛、流膿、結節或瘺道形成等表現, 而直腸黏膜下肛瘺肛門外觀正常, 指診齒狀線處觸及凹陷及直腸黏膜條索狀物。需仔細加以鑒別。這就要求醫務人員病史采集及肛門指檢時要注意不尋常表現, 如起病的急驟與緩慢、發熱的程度、膿腫切開時引流膿液的量及性質、合并癥情況、既往有無手術史、創面愈合快慢及外口情況等。

3.2 以循證醫學決策實施手術方案。肛瘺只有手術才能治愈。相關臨床研究多集中在掛線術式的改良方面［2,3］。術前必須清楚：對肛腺源性肛瘺重點在于準確切除有感染病變的肛竇, 對于非肛腺源性肛瘺重在引流病灶, 減輕癥狀；創面病灶的引流以通暢為原則, 才能促進病灶愈合；熟悉肛管直腸環的解剖知識, 若術中不慎完全切斷, 可引起肛門失禁,掛線療法可預防肛門失禁。復雜性肛瘺的手術治療要充分、慎重預評估手術后的肛門功能及復發的幾率［4］。術中必須做到：①正確處理內口與瘺管的關系, 準確尋找內口, 臨床上常采取亞甲藍染色法和探針探查與直腸指診相結合的方法；注意高位肛瘺瘺管多呈銳角反折, 探針不能通過時可造成人為假道；②為預防肛門失禁, 主瘺管采用掛線治療。若內口及周圍瘢痕已可靠切除, 主瘺管可掛浮線；③在保證主管創面引流通暢的前提下, 遠側主管和支管可切除后一期縫合, 也可掛浮線引流；④對肛瘺合并混合痔的, 可同期手術處理［5］。綜上所述, 認真采集病史, 分析體格檢查中的不尋常表現, 注意區分肛腺源性與非肛腺源性肛瘺, 加強循證醫學知識學習, 以循證醫學決策實施手術方案, 對診治過程中的每一環節都要認真思考并總結經驗, 才能獲得更多更好的治療方法。

［1］ 胡伯虎, 李可寧.實用痔瘺學.北京：科學技術出版社, 1998: 27.

［2］ 唐迎春, 董曉妮, 何佳, 等.高位掛浮線加多孔引流治療高位復雜性肛瘺.華中科技大學學報(醫學版), 2012, 41(3):382-383.

［3］ 甘泉, 陳超, 熊靚.切掛選擇縫合術治療高位復雜性肛瘺的臨床對照研究.中外醫療, 2013, 32(11):67-68.

［4］ 陳孝平, 汪建平.外科學.第8版.北京:人民衛生出版社, 2013: 417-419.

［5］ 黃續, 馬慧萍.肛瘺合并混合痔同期手術43例臨床觀察.中國肛腸病雜志, 2007, 27(5):35-36.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.085

2015-05-26］

450000 鄭州市第一人民醫院