輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用體會

曲 軍 鄭樹江 安海泉 田迎春 管智慧

輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用體會

曲 軍 鄭樹江 安海泉 田迎春 管智慧

目的 探討輸尿管支架逆行置入在后腹腔鏡輸尿管切開取石治療輸尿管中段結石的臨床療效和安全性。方法 回顧分析本科行后腹腔鏡治療輸尿管結石6例, 結石均位于L3～5平面, 6例患者結石直徑 1.5～2.0 cm, 平均直徑1.8 cm。術前行體外沖擊波碎石術(ESWL)均失敗。取石成功后, 逆行置入輸尿管支架。結果 6例患者均手術成功, 手術時間90～150 min, 平均時間115 min；術中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；術后未出現漏尿, 于術后3～5 d拔出腹膜后引流管。術后平均住院5.8 d。結論 后腹腔鏡輸尿管切開取石術中的應用可作為ESWL失敗患者的補救措施, 結石取凈率高、損傷較小、安全可靠, 同時術中逆行置入輸尿管支架可以明顯縮短手術時間, 值得臨床推廣應用。

輸尿管支架；逆行置入；后腹腔鏡；輸尿管切開取石

目前治療輸尿管的中段結石主要有兩種微創方法, 即：體外沖擊波碎石、輸尿管腎鏡取石術。臨床上的一些上尿路結石, 在上述兩種方法不適合或失敗時, 通常采用開放式手術治療。上世紀90年代以來, 腹腔鏡微創技術的發展取得了突飛猛進的成績, 腹腔鏡輸尿管切開取石術已然替代了部分傳統的開放手術。2013年8月～2014年1月, 篩選出本科6例體外碎石失敗又不適合輸尿管鏡手術的結石患者, 采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術, 效果滿意, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者6例, 男 4 例, 女 2例, 年齡43～59歲。其中, 左側輸尿管結石3例, 右側輸尿管結石3例,結石的直徑約1.5～2.0 cm。所有患者的結石均位于輸尿管的上段, L3～5平面?；颊哂谢紓妊床∈? 經超聲、輸尿管三維 CT 和靜脈尿路造影確診, 6例患者均曾接受過ESWL治療, 無效。

1.2 手術方法 患者在術前均行腹部平片檢查, 了解結石的位置。全身麻醉后截石位, 患側逆行插入去頂的F6號輸尿管導管, 直到有阻力時停止, 并記錄刻插深度。留置尿管以后改為健側臥位, 抬高腎橋。在腋后線上第12 肋下緣1 cm處切開皮膚約2 cm, 至腹膜后間隙內置入術者自制氣囊(橡膠手套手掌部內置入F14號導尿管) , 充氣約500 ml, 留置3～5 min 后拔除。手指深入引導, 在腋中線髂嵴上2 cm處、腋前線的肋緣下1 cm處及腋后線處穿入3枚Trocar, 為防止氣體溢出, 縫合。充入CO2, 壓力設定為10～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 在腰大肌的內側尋及輸尿管, 用抓鉗固定好, 分別先后游離出結石以上擴張的輸尿管及結石以下的輸尿管。在結石段輸尿管的上方做全層切開, 用分離鉗沿著輸尿管壁將結石完整剝除并取出。將輸尿管導管逆行插入導絲直至腎盂, 退出導管, 沿著斑馬導絲逆行推入F7號雙“J” 管, 計算好膀胱至尿道外口距離, 以輸尿管導管代替推管逆行推入雙“J”上端至腎盂, 下端至膀胱輸尿管開口處, 置管過程中用腹腔鏡觀察輸尿管切口處雙“J”管的情況；4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口, 術后留置引流管。

2 結果

6例手術均成功, 手術時間90～150 min, 平均時間115 min；術中失血量10～25 ml, 平均失血量15 ml；術后8～12 h下床活動促進恢復腸蠕動, 未出現漏尿, 于術后3～5 d 拔出腹膜后引流管。平均住院5.8 d。術后4周膀胱鏡下取出雙“J”管。隨訪3～6個月, 未發現結石殘留、輸尿管切開處狹窄及漏尿等并發癥出現, 腎積水治愈或有較大程度的改善。

3 討論

腹腔鏡腎盂或輸尿管上段切開取石術是90年代發展起來的新技術, 因其具有出血少、結石取凈率高、患者恢復快及并發癥少等優點, 是目前治療上尿路結石的又一方法［1］。1992年, GAUR［2］通過水囊擴張后腹膜腔, 完成了腹腔鏡泌尿外科手術, 開創了后腹腔鏡治療泌尿外科疾病的歷史。

3.1 病例選擇及適應證 后腹腔鏡輸尿管切開取石的手術適應證主要為:①ESWL或經皮腎鏡以及輸尿管鏡等治療失敗的輸尿管結石；②不適用ESWL或輸尿管鏡的患者, 如結石較大、質地較硬、因局部停留時間過長, 有炎性息肉包裹者；③輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術的患者［3］。

3.2 手術操作中的注意事項

3.2.1 途徑問題 腹腔鏡輸尿管手術有兩種途徑, 即：經腹腔途徑及經后腹腔途徑。比較兩種方法, 經腹腔途徑較為簡單, 手術空間也大, 手術標記也較為清楚, 組織容易辨認。而經后腹腔途徑的手術視野不如經腹腔途徑清晰, 其優勢在于腹腔內器官的干擾較少, 一旦發生漏尿后較容易處理。

3.2.2 輸尿管結石段的尋找 術中能夠快速、準確找到結石是手術的關鍵。王航等［4］報告：在腎下極水平, 輸尿管距腰大肌外緣約2 cm；輸尿管與髂血管交界處距腰大肌外緣約3.5 cm。這些數據能夠幫助尋找中段輸尿管。術中為防止結石移動, 應由近端向遠端游離。

3.2.3 雙“J”管的置入方法 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術的難點是如何順利置入雙“J”管。隨著手術技術的日益成熟, 腹腔鏡下放置輸尿管雙“J”管的應用越來越廣泛, 但在后腹腔狹小的操作空間置管內操作存在難度, 特別是對于初學者而言, 過多的拉扯容易使輸尿管切口進一步撕裂, 導致縫合更加困難, 故尋找一種簡單有效安全的置管方法顯得很有必要。一些學者支持不放置雙“J”管［5］, 但留置雙“J”管, 能夠起到引流的作用, 有利于減輕腎積水和腎功能的恢復, 并且可以防止術后出現漏尿或輸尿管狹窄, 保持輸尿管引流通暢［6］。置入方法亦是多種, 莊志明等［7］先在術前用膀胱鏡置入雙“J”管；劉東操等［8］利用吸引器為通道先置入導絲, 再將雙“J”管送入；張成輝等［9］利用自制的器械在取出結石后進行沖洗, 并放置雙“J”管；蘇寒錦等［10］則利用不帶控制開關的金屬直吸引器頭作置管通道, 雙“J”管內置斑馬導絲伸直后, 經置管通道連同導絲一起推入輸尿管內, 向下進入膀胱后退出導絲, 雙“J”管近端作負壓吸引可見尿液, 再將近端置入腎盂內。

經過反復思考研究, 以及綜合客觀因素, 嘗試采用逆行置入雙“J”管的方法, 大大縮短了手術時間, 順利的縫合輸尿管, 提高手術的安全性。在后腹腔鏡輸尿管切開取石治療輸尿管中段結石中值得應用。

［1］ Demirci D, Gulmez I, Ekmekcioglu O, et al.Retroperitoneoscop-ic ureterolithotomy for the treatment of ureteral calculi.Urollnt, 2004, 73(3):234-237.

［2］ Gaur DD, Agarwal DK, Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report.J Urol, 1993, 149(1):103-105.

［3］ 楊江根, 方烈奎, 尹朝暉, 等.經腹與經腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術的比較.中國微創外科雜志, 2006, 6(11):883-885.

［4］ 王航, 王國民, 刁偉霖, 等.后腹腔徑路應用解剖學研究.中華外科雜志, 2003, 41(2) : 87-89.

［5］ 馬力克·伊斯哈科夫, 艾合買提·卡德爾, 汪清.后腹腔鏡腎盂、輸尿管切開取石術中未留置雙J管11例分析.新疆醫學, 2009, 39(12):57-59.

［6］ Gaur DD, Trivedi S, Prabhudesai MR, et al.Laparo-scopic ureterolithotomy: technical considerations and long-term follow-up.BJU Int, 2002(89):339-343.

［7］ 莊志明, 陳森期, 鄭周達, 等.后腹腔鏡輸尿管上段切開取石術雙J管置入37例.現代泌尿外科雜志, 2009, 14(6):472-473.

［8］ 劉東操, 錢輝軍, 張茨.后腹腔鏡下置入雙J管的新方法.現代泌尿外科雜志, 2011, 16(5):472-473.

［9］ 張成輝, 臧光炬, 宋體松, 等.自制器械在腹腔鏡上尿路結石手術中的應用體會.腹腔鏡外科雜志, 2012, 17(3):227-229.

［10］ 蘇寒錦, 丁永強, 李漢強, 等.后腹腔鏡上尿路手術雙J管放置方法的改進.海南醫學, 2010, 21(24):80-81.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.049

2014-09-28］

021000 呼倫貝爾市人民醫院泌尿外科