輸卵管結扎后IVF-ET治療并發輸卵管妊娠5例分析

朱小鳳 梁志鋒 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃 春 周 莉 禤 麗

·臨床案例·

輸卵管結扎后IVF-ET治療并發輸卵管妊娠5例分析

朱小鳳 梁志鋒 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃 春 周 莉 禤 麗

目的 探討輸卵管結扎后體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療發生輸卵管妊娠的原因。方法 回顧性分析本中心5例輸卵管結扎后IVF-ET治療并發輸卵管妊娠臨床資料和治療情況。結果1例患者因大出血開腹, 行患側輸卵管切除術；另4例均行腹腔鏡手術, 3例做輸卵管妊娠病灶清除術, 1例切除輸卵管, 病理均證實異位妊娠, 5例術后痊愈出院。結論 輸卵管結扎后患者行IVF-ET治療,要注意發生宮外孕風險, 防范嚴重并發癥發生。

結扎；體外受精-胚胎移植；輸卵管妊娠

體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是治療不孕癥重要措施之一, 隨著輔助生殖技術的廣泛開展, 異位妊娠發生率增加,特殊類型的異位妊娠發生率也增多, 這些風險嚴重影響不孕癥患者的健康, 給患者造成巨大的身心和經濟壓力, 對于曾經接受過輸卵管結扎術的患者這種風險更是雙重打擊, 所以分析其發生原因、影響因素及尋求減少發生的措施具有重要意義。現回顧分析本中心輸卵管結扎后IVF-ET治療并發輸卵管妊娠5例, 總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月本中心收治IVF-ET后輸卵管妊娠5例, 年齡29～37歲, 平均年齡33.8歲。5例在IVF-ET前均行輸卵管結扎術, 其中4例因輸卵管積水結扎, 1例有過輸卵管妊娠病史結扎；2例原發不孕, 3例繼發不孕。

1.2 5例患者均因輸卵管因素在本中心行IVF-ET治療, 均采用常規促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長/短方案促排卵和常規IVF技術, 注射HCG后34～36 h 在超聲引導下經陰道穿刺取卵, 取卵后2～6 h體外受精, 體外培養3～5 d, 進行胚胎移植, 移植后用地屈孕酮口服和黃體酮軟膠囊陰道放藥支持黃體治療。移植后14 d驗尿或血HCG陽性, 28 d B超檢查有妊娠囊和胎心搏動診斷為臨床。異位妊娠診斷標準：①超聲檢查, 在子宮腔外探及典型的孕囊聲像改變, 如雙環征妊娠囊、有或無胚芽及原始心管搏動；②手術發現異位妊娠病灶。③術后病理證實。

1.3 臨床表現 移植后不規則陰道流血2例, 急性腹痛1例,另2例無癥狀, 體征僅1例有急腹癥, 檢查腹肌緊張, 下腹壓痛反跳痛, 叩診移動性濁音, 婦檢宮頸舉擺痛, 患側附件觸痛明顯, 后穹窿穿刺抽出不凝血等。

1.4 輔助檢查 B超提示子宮直腸窩有液性暗區, 子宮腔未見孕囊, 附件區探及混合性包塊或原始心管搏動；5例血HCG均提示妊娠, 4例HCG在50～100 MIU/ml之間, 1例HCG為504 MIU/ml。血紅蛋白1例為101 g/L, 余基本正常。

2 結果

1例患者因大出血開腹, 發現腹腔內出血約1800 ml, 行患側輸卵管切除術；另4例均行腹腔鏡手術, 3例做輸卵管妊娠病灶清除術, 1例切除輸卵管, 病理均證實異位妊娠, 5例術后痊愈出院。

3 討論

異位妊娠是婦科最常見急癥和導致孕婦死亡的主要原因之一, 自然妊娠中異位妊娠發生率約1%, 隨著IVF-ET技術改進, 妊娠率不斷提高, 發生異位妊娠的風險增加, 文獻報導［1-3］IVF-ET治療后發生異位妊娠的風險為2%～11%。異位妊娠發生因素有：①輸卵管因素 、盆腔炎或盆腔手術及妊娠引起輸卵管解剖結構及生理功能損害。Ankum等［4］通過MaTa分析認為發生異位妊娠的主要影響因素有：a.既往有宮外孕病史；b.明顯的輸卵管病變；c.既往有輸卵管手術史；輸卵管因素是不孕癥行輔助生育技術治療的主要指征,也是輔助生育技術治療后發生異位妊娠的重要原因, 輔助生育治療后發生異位妊娠者80%以上存在輸卵管機械性損害［5,6］。如果宮腔內膜有異常影響胚胎著床, 而輸卵管又具有適宜胚胎種植的環境就容易發生異位妊娠［7］；②體內高雌激素環境, Lesny等［8］研究證實宮內高雌激素環境導致子宮平滑肌收縮敏感性和輸卵管肌層節律性收縮的幅度增加, 可能將移植如宮腔的胚胎排出；③手術操作可能對子宮產生刺激, 如移植注入液體過多、壓力過大、移植管頭太近宮底、移植困難者及一次將數個胚胎放入宮腔, 都有增加異位妊娠的發生率［9,10］。本研究中5例都有輸卵管病變, 是IVF-E治療后發生異位妊娠危險因素, 同時IVF-ET助孕治療過程中使用大劑量促排卵藥, 體內雌激素超生理水平也是異位妊娠發生的危險因素。所以IVF-ET助孕手術操作宜輕柔, 移植管選擇軟管, 置管不要太近宮底, 減少胚胎往輸卵管著床。

研究中5例宮外孕患者都做過輸卵管結扎術, 其發生的原因可能跟以下因素有關：①輸卵管再通；②結扎手法問題：結扎不牢、過緊、線細嵌入管腔形成瘺管、管腔通而不暢；③新生傘, 通常長在壺腹部有拾卵功能；③輸卵管內膜異位癥異位到輸卵管肌層形成小管腔；④扎錯血管或組織, 輸卵管漏扎。輸卵管上皮具有很強的再生能力, 隨著時間延長,輸卵管上皮增生、浸潤、再生、形成輸卵管腹腔瘺和再通的幾率增加, 特別是采用雙折結扎法兩斷端靠近, 抽芯包埋法系膜采用連續縫合法, 線拉得緊, 使兩端距離過短, 都可以使輸卵管吻合再生。育齡婦女生育能力旺盛, 輸卵管再生能力強, 容易致異位妊娠。預防結扎后發生宮外孕的措施：①結扎部位應在輸卵管峽部, 該部位血運較差, 再生力弱,結扎選用近段包埋, 遠端游離法, 切除輸卵管1.5 cm, 近端包埋黏膜要嚴密, 縫線粗細適中, 結扎力度適當；②結扎時間月經干凈1周內；③結扎術后宮外孕治療最好切除患側輸卵管, 防止再次宮外孕。

總之, 隨著輔助生殖技術的廣泛開展, 助孕治療后異位妊娠的發生率逐漸增加, 輸卵管病變是異位妊娠發生的最主要危險因素, 為了預防該病的發生, 對其發生相關因素研究和探索, 有助于對基礎病變采取有效的預防治療, 對于高風險人群施行助孕治療后需加強追蹤隨訪, 減少嚴重并發癥。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.04.123

2014-09-11］

530021 廣西壯族自治區人口和計劃生育委員會生殖中心(朱小鳳 莫似恩 李肖然 柳雪琴 黃春 周莉 禤麗)；廣西醫科大學(梁志鋒)