腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的體會

蘇真偉

腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的體會

蘇真偉

目的 探討腹腔鏡治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液的方法、技巧及注意事項。方法 應用腹腔鏡技術治療小兒腹股溝疝及鞘膜積液36例, 均在腹腔鏡下行內環口荷包縫合高位結扎術+積液抽出術。觀察臨床療效。結果 36例48側疝及鞘膜積液手術均獲得成功, 術后隨訪2～21個月, 無嚴重并發癥及無一例復發。結論 腹腔鏡下內環口高位結扎術+積液抽出術具有安全有效、瘢痕小、創傷輕、康復快、住院時間短、操作簡便、無需特殊器械等優點, 非常適合在基層醫院開展。

小兒；腹股溝斜疝；鞘膜積液；腹腔鏡

腹股溝斜疝和鞘膜積液是最常見的小兒外科疾病, 疝囊或鞘突高位結扎術是最常用且有效的治療方法。腹腔鏡下行疝高位結扎手術, 具有操作簡單、效果確切、對患兒損傷小、術后恢復快、并發癥少、瘢痕小及可同時診治隱性疝等優點,已經廣泛應用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組小兒腹股溝疝及鞘膜積液36例(48側),其中小兒腹股溝斜疝26例, 男20例, 25側。女6例, 9側,共34側。鞘膜積液10例, 14側。年齡22個月～11歲, 平均年齡4.4歲。其中術前臨床體檢發現單側腹股溝斜疝及單側鞘膜積液23例, 雙側疝合并1側隱睪1例；術中發現對側鞘突未閉12例。

1.2 手術器械 采用Olympus腹腔鏡系統。5 mm直徑30°微型腹腔鏡及穿刺套管。術前禁食4～6 h, 清醒狀態下自行排空尿液, 無須置胃管和導尿管。氣管插管麻醉。臍部開放式入腹腔, 在臍窩置入1個5 mm Trocar, 建立CO2氣腹, 8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查腹腔, 如果為單側鞘突未閉合, 在同側相當于麥氏點的稍上方置入另外1個5 mm Trocar；在疝囊頸上方的稍外側穿入一帶線縫針(愛惜康2-0非吸收絲線), 將線尾留于體外, 在腹腔鏡監視下術者單手持針在疝囊入口水平, 分3～4次將縫針在腹膜下潛行環繞鞘突入口完整1周, 助手擠出疝囊內的積氣, 收緊縫線檢查無漏洞后, 采用單手打結技術結扎鞘突。最后采用穿腹壁途徑取出縫針。如果為鞘膜積液或圓韌帶囊腫, 則在結扎鞘突之后用5 ml注射器取無血管區抽出積液。如果對側鞘突未閉合,則在不增加戳孔的條件下, 用同樣方法縫合結扎鞘突。術后不應用抗生素, 麻醉清醒后4～6 h 進食。

2 結果

36例患兒應用上述方法全部獲得成功。手術時間15～30 min, 平均時間24 min。單側腹股溝斜疝和鞘膜積液術中發現對側內環口未閉12例, 均結扎封閉內環口。1例5歲女孩右側斜疝, 該患兒14個月前因急性化膿性闌尾炎、闌尾穿孔行腹腔鏡闌尾切除術。術中發現患兒右側鞘突未閉合, 但因腹腔感染較重未予行鞘突高位結扎。本次手術再次經臍部開放式置入Trocar順利, 除大網膜與右下腹壁有粘連予以松解外, 手術過程順利, 未影響縫閉內環口。2例腹壁氣腫, 2 d后自行消失。1例8歲右側斜疝男孩術前超聲檢查發現有雙

側睪丸微石癥, 術中經過順利, 腹腔探查未發現精索及輸精管異常。1例9歲男孩雙側腹股溝斜疝合并左側高位隱睪,術中行右側鞘突高位結扎術及左側睪丸牽引固定術。36例患兒術后隨訪時間2～21個月, 平均隨訪時間13.4個月, 無一例復發, 超聲檢查無睪丸萎縮和壞死, 無臍部戳孔疝、腸粘連、腸梗阻、髂腹股溝及髂腹下神經損傷及腹股溝區疼痛麻木等并發癥。

3 討論

胚胎期睪丸或卵巢在下降的過程中, 腹膜在腹股溝管內形成鞘狀突起, 它隨睪丸或卵巢一同下降陰囊或大陰唇內。正常發育時, 出生前后鞘狀突逐漸萎縮閉塞。如發育異常,鞘狀突未閉塞、閉塞不全或部分閉塞時, 則形成腹股溝疝、鞘膜積液或子宮圓韌帶囊腫［1］。腹腔鏡下行小兒腹股溝疝囊高位結扎術已見大量報道。 Yuk Him Tam等［2］用勾形針在腹膜外環行高位結扎疝囊頸。李宇洲等［3］利用自制的帶線針和針鉤, 采取提插式內環縫扎法縫合針縫合關閉內環口。李炳等［4］用20 ml注射器針頭穿線縫合疝囊頸。牛志尚等［5］采用經腹壁穿入腹腔一2-0帶針絲線, 單持針器打結法荷包縫合未閉合內環口。本組患兒采用此種操作方法。盡管手術方法及器械大同小異, 最終都是通過結扎內環口而達到理想的臨床效果。如果內環口寬大、周圍腹膜松弛、腹橫筋膜薄弱的病例, 在內環高位結扎的基礎上將臍內側襞與內環口周圍的腹橫筋膜縫扎或腹橫筋膜及腹內斜肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶縫扎［6］。也可將將臍正中襞縫合覆蓋疝內環口及周圍［7］。在實踐中作者體會到, 與傳統手術相比較, 腹腔鏡下行疝囊高位結扎術有如下優點［8］：①創傷小, 腹股溝管的解剖結構不被破壞, 對內環周圍的腹壁下血管及精索血管和輸精管均不造成損傷。②手術操作簡單, 手術時間短。③同時檢查對側鞘突關閉情況, 對于小兒常見的雙側鞘突未閉, 在不增加戳口的條件下同時完成兩側手術；④絕對高位結扎鞘突, 無陰囊水腫血腫等并發癥發生；⑤術后痛苦輕、恢復快,術后切口瘢痕不明顯；⑥復發率低。李宇洲等［9］報道腹腔鏡手術復發率為0.82%。本組患兒術后無一例復發, 可能是由于樣本量較小或部分病例隨訪時間短等原因。⑦由于手術范圍解剖結構比較固定、變異小、術野清晰, 操作步驟簡單,手術過程安全, 是小兒腹腔鏡初學者積累經驗極好的適應證。

小兒腹股溝斜疝及鞘膜積液是小兒外科最常見的疾病,患者數量多。用腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝或鞘膜積液設備簡單、操作容易、學習曲線短, 非常適合在基層醫院開展。

參考文獻

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［2］ Yuk Him Tam, Kim Hung Lee, Jennifer Dart Yin Sihoe, et al.Laparoscopic hernia repair in children by the hook method: a single-center series of 433 consecutive patientsy.J Pediatr surg, 2009(44):1502-1505.

［3］ 李宇洲, 姚干, 梁健升, 等.微型腹腔鏡治療小兒鞘突未閉10年回顧.中華小兒外科雜志, 2008, 29(2):90-93.

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［5］ 牛志尚, 郝春生, 葉輝, 等.經臍單一部位單通道與雙通道腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝的對比研究.中國微創外科雜志, 2013, 13(12):1112-1115.

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［9］ 李宇洲, 姚干, 梁健升, 等.微型腹腔鏡治療小兒斜疝4500例體會.中國微創外科雜志, 2007, 7(12):1149-1151.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.065

2014-10-11］

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