如何預防糖尿病腎病頸內靜脈永久性留置導管行血液透析中的感染

郭英

如何預防糖尿病腎病頸內靜脈永久性留置導管行血液透析中的感染

郭英

糖尿病腎病；血液透析；永久性留置導管；護理

隨著社會的進步, 人們生活水平的不斷提高, 糖尿病逐年增多, 其并發癥腎病也逐年增多, 由此引起的腎功能衰竭也呈逐年上升趨勢, 血液透析是治療腎功能衰竭的首選, 建立安全、有效的血管通路是保障血液透析成功的必備條件,是維持血液透析患者的生命線。隨著醫療護理技術的日益發展, 透析條件的改善、透析效果的日益好轉, 糖尿病腎病、高齡、透析齡長等血管條件差的患者越來越多, 使得透析通路的維護顯得越來越重要。臨床上廣泛使用的血管通路是內瘺。但對糖尿病腎病等血管條件差的患者無法建立內瘺或反復建立內瘺失敗, 勢必影響患者的生存和生活質量, 為了維持血液透析的治療, 給患者行永久性中心靜脈留置導管是維持性血液透析患者的一種有效的血管通道, 是傳統以動靜脈內瘺為主要透析通路的有效補充。但中心靜脈導管相關并發癥如感染、栓塞、出血、導管功能不良等發生率明顯高于動靜脈內瘺, 因此對于中心靜脈導管的護理顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科從2010年1月～2013年11月共12例糖尿病腎病患者行中心靜脈留置導管, 其中男8例, 女4例;年齡56～72歲。

1.2 置管方法 在手術室或超聲引導下進行, 首先右側頸內靜脈, 因右測頸內靜脈較粗, 且與頭臂靜脈、上腔靜脈幾乎成一直線, 插管較易成功, 患者取頭低仰臥位, 右肩部墊起, 頭后仰使頸部充分伸展, 面部略轉向左側, 常規消毒皮膚后, 取胸鎖乳突肌胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨上緣圍成的三角區為穿刺點, 用1%利多卡因局部麻醉后, 穿刺針連接注射器,捫及動脈搏動后向外側約0.5 cm處進針, 針尖指向外下方呈35～45°, 抽得靜脈血后, 讓患者屏氣, 除去注射器, 沿穿刺針放入導絲, 拔出穿刺針, 沿導絲放入擴張器, 抽出擴張器, 再沿導絲放入撕脫鞘, 抽出導絲, 沿撕脫鞘插入留置導管同時撕開并拉出撕脫鞘。連接注射器, 抽吸有回血, 注入肝素鹽水封管, 關閉夾子, 擰緊肝素帽, 導管與皮膚用絲線縫合固定, 用無菌紗布覆蓋穿刺點, 包扎固定。術后常規攝胸片觀察導管位置。

2 結果

通過對12例患者留置導管的護理,留置18～24個月,發生感染2例,占16.7%,栓塞4例,占33.3%,出血0例,無中途拔管改為其通路透析的, 如腹膜透析。

3 預防護理方法

3.1 養成良好的衛生習慣。加強患者及家屬教育,培養無菌觀念教育, 患者要注意個人衛生, 勤換內衣, 保持局部清潔干燥,最好不淋浴或游泳,采用擦浴方式。內衣要舒適寬松,穿脫衣服動作要慢, 以免不慎拉扯導管。嚴重糖尿病腎病患者后期多伴有失明, 家屬也要懂得護理導管的重要性, 協助患者做好導管的保護。

3.2 置管后避免劇烈運動, 以平臥為宜。避免導管受壓變形。妥善固定導管的尾端, 不可扭曲、折疊, 頸部活動角度不易過大、過頻, 咳嗽劇烈時用手保護導管, 以免移位、彎曲等。

3.3 導管僅用于透析。一般情況下導管不可作為靜脈通路使用, 如抽血、靜脈輸液、輸血等。如不得不使用, 應嚴格按常規消毒、封管、包扎。

3.4 隔日換藥1次, 每次換藥要嚴格執行無菌操作, 一般用安爾碘由內向外消毒2次, 觀察置管處的皮膚及隧道表面有無紅腫熱和膿性分泌物溢出等感染跡象。并在隧道口涂抹莫匹羅星軟膏。觀察體溫變化, 每日測2次。

3.5 嚴格控制血糖。根據病情檢測血糖, 2～4次 /d,或者更多,使血糖維持在正常范圍［1］, 空腹血糖維持在7.7 mmol/L以下,餐后2 h血糖維持在11.1 mmol/L以下。出現低血糖,靜脈注射50%葡萄糖40 ml緩解癥狀, 出現高血糖, 則皮下注射或者靜脈滴注胰島素。

3.6 感染和血栓導管功能不良是糖尿病患者中心靜脈留置導管最嚴重的并發癥, 積極預防感染和定期溶栓是延長導管使用壽命的有效方法。①預防局部感染：如局部出現紅腫,瘺口有滲出液, 可用胰島素注射液1～2 ml滴入局部, 有利于傷口的愈合, 預防局部感染。②預防管腔內感染：嚴格執行無菌操作, 操作過程中戴無菌手套, 墊無菌治療巾, 使用碘伏紗布塊消毒接口, 待干后再接管路, 上下機時必須保持整個過程無菌, 避免污染導管接口;做好接頭部位的消毒, 導管接口處如有血痂應徹底清除, 避免細菌滋生;導管開口處不可長時間暴露在空氣中, 動脈、靜脈口要單獨使用注射器,不得混用, 以免交叉感染, 操作過程中應使患者頭偏向另一側, 禁止患者講話;給患者戴口罩, 肝素帽要每次更換。導管出口處敷料污染時及時更換。當發現有感染征兆時, 要及時采血做細菌培養, 并同時使用廣譜抗生素慶大8萬單位分別注入動、靜脈管腔, 保留15 min。待培養結果出來后根據藥敏選用抗生素, 用抗生素做管腔內靜脈滴注, 靜脈端和動脈端各一半, 最后采用抗生素2 ml加肝素鈉2 ml封管, 這樣可以提高局部藥物濃度, 封管6～8 h后, 再用肝素原液封管,連續7～14 d, 可有效控制感染。③預防血栓形成：在每次護理操作中首先評估導管是否通暢, 每次治療前使用導管應遵循一個原則：先抽吸管內的抗凝液, 同時觀察導管是否擦暢通, 確認很通暢后方可注入生理鹽水［2］。如不暢通切忌向管內注入任何液體, 以免血凝塊脫落導致栓塞。發現導管不暢通時應用尿激酶加生理鹽水按導管容量注入導管, 保留30 min, 再抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若1次無效可反復3次。

3.7 充分透析每周3次, 每周透析時間≥12 h, 對改善患者營養、增強患者的抵抗力有很大的幫助。

3.8 心理護理。患者在頸部安放導管, 不僅影響美觀, 而且給心理上也造成了不良影響, 認為自己不是一個正常人, 自尊心嚴重受損, 給患者做好心理護理非常重要, 讓患者克服心理上的障礙, 勇敢正視自己的疾病, 保護好生命通道, 是延長生命, 提高生活質量的有效辦法。

［1］ 樸成梅.糖尿病腎病血液透析患者血糖變化臨床觀察.吉林醫學, 2011, 7(32):4179-4180.

［2］ 劉云芬.永久性靜脈留置導管感染的原因及護理對策.中國醫藥指南, 2011, 2(9):152-153.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.146

2014-10-08］

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