腰椎退行性滑脫癥的治療

石善龍

·綜述·

腰椎退行性滑脫癥的治療

石善龍

退行性腰椎滑脫癥是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 多數患者非手術治療有效, 對于非手術治療無效, 有手術指征的患者, 其手術方法仍存有爭議, 現就其治療進行綜述。

腰椎退行性滑脫癥；非手術治療；手術治療

腰椎退行性滑脫是指一個椎骨在另一個椎骨上滑移的脊椎退行性病變, 多為L4椎體及椎弓一起在L5之上向前滑移［1］,不伴有脊椎神經弓的損傷, 滑移程度有限, 很少超過15%, 滑脫一般發生在50～60歲, 當伴有神經壓迫癥狀時, 稱為腰椎退行性滑脫癥, 患者多于60歲左右出現癥狀［2］。

1 發病機制

腰椎退行性滑脫一般發生在50～60歲, 好發于L4與L5節段, 下腰段脊柱向前凸, 其所受的剪切應力不斷增加, 長期的椎間盤退變、關節突關節的磨損、以及周圍韌帶的退變,不能有效的抑制剪切應力［3］, 導致出現滑脫。退變性腰椎滑脫女性多于男性, 男女比例大約是1：6。目前認為腰椎退行性滑脫的發病因素有：①關節突關節角, 滑脫節段的關節突關節角, 更趨向于矢狀位［4］；②退行性變椎間盤不能抑制剪切應力；③肥胖增加了剪切應力；④內分泌因素, Imada［5］發現卵巢切除術后的女性, 發病率高。椎體的滑脫使椎管矢狀徑減小, 椎管及側隱窩狹窄, 引起馬尾及神經根的壓迫, 產生疼痛。

2 臨床表現及檢查

本病的主要癥狀是腰背部疼痛, 一般這種疼痛呈持續性,反復發作多年, 疼痛可通過休息緩解, 疼痛可放散至大腿后外側, 但與神經根癥狀和體征不同［6］。另一種是下肢的間隙性跛行, 長時間站立或行走后出現下肢疼痛, 下蹲、臥位休息后疼痛緩解。再一種表現是單側神經根性疼痛, 疼痛行走時加重, 休息時緩解。

本病的體格檢查可以是非特異性的。在滑脫嚴重的患者可觸及棘突間的“臺階感”［7］。腰部的活動范圍通常是正常的,神經功能檢查可顯示神經功能障礙。

X線檢查可發現椎體滑脫, 一般不超過Ⅱ度、椎間隙變窄、關節突關節增生。CT、MRI可顯示椎管、側隱窩狹窄的程度, 硬膜囊受壓的程度, 這對于減壓及融合節段的選擇有非常重要的意義。

3 非手術治療

并非所有的腰椎退行性滑脫均需手術治療, 至少60%的患者經保守治療癥狀是可以獲得緩解［8］。有急、慢性腰背痛癥狀的退行性椎體滑脫的患者, 非手術治療是首選［9］。非手術治療方法有以下幾種。

3.1 臥床休息與非甾體抗炎藥 臥床休息可減輕椎間隙變窄、椎間孔變小、黃韌帶皺褶等對硬膜囊和神經根的壓迫,有利于改善硬膜囊和神經根的血運, 有利于局部急性無菌性炎癥的消退。非甾體抗炎藥可減輕組織炎癥, 對緩解疼痛非常有效。該類藥物副作用主要有胃、腸道不良反應。

3.2 手法 推拿手法治療本病的原則在于：改善腰肌高張力狀態, 恢復腰稚穩定, 改善腰椎承重力線［10］。手法可以緩解肌肉痙攣, 改善局部血液循環, 促進炎癥吸收, 并能有效擴大椎管矢狀徑, 減輕神經壓迫, 從而緩解癥狀［11］。

3.3 中藥治療 《金匱翼》中關于“瘀血腰痛”多責之于“瘀血”, “腎主腰腳, 其經貫脊絡腎” , 肝腎不足是本, 外邪侵襲,血滯經絡是標。治宜補肝腎, 強筋骨, 活血化瘀為主。宋代許叔微對腰腿痛主張甘溫滋潤補腎法。由此可見, 許多文獻對腰腿痛的認識多以腎虛為本。治療多為補肝腎強筋骨、活血化瘀、祛風除濕為主。王書君等［12］采用加味補陽還五湯以補肝腎強筋骨、活血化瘀, 聯合手法治療本病, 取得了較好的效果。其他一些中藥外治法, 例如熏蒸、外敷也有活血化瘀、補肝腎強筋骨作用。

3.4 其他治療 有氧鍛煉、腰背肌肉的等長收縮鍛煉可恢復腰背肌肉良好的功能可限制本病的進一步發展。佩戴支具可使疼痛緩解, 但長期佩戴可導致腰背肌肌力減弱。硬膜外注射可緩解患者下肢癥狀, 但容易復發, 且存在椎管內感染、神經損害的風險。

4 手術治療

目前認為退行性腰椎滑脫癥的患者, 出現神經卡壓癥狀,經非手術治療無效者, 應予手術治療。手術治療的目的是解除神經壓迫、重建及維持脊柱的序列和穩定性［13］。手術方法包括減壓、減壓并側后方融合、前路椎間融合、減壓內固定融合。

4.1 減壓 減壓可以解除退行性腰椎滑脫患者神經受壓的因素, 以緩解神經癥狀。因此單純減壓指征為：單純根性痛或根性痛為主；腰椎Ⅰ度滑脫, 滑脫椎體無失穩；有側方椎管狹窄, 在不破壞脊椎穩定性情況下解除神經根壓迫。減壓的范圍應包括關節突關節的內側部分, 至少應保留上關節突外側的1/3, 避免影響脊柱的穩定性［14］。何勍等［15］采用單純椎板開窗、椎管潛行擴大術治療Ⅰ度退行性滑脫的腰椎管狹窄癥, 早期療效較好, 但中遠期效果下降, 未發現術后有進行性椎體滑脫。劉保華等［16］報道了單純椎管減壓治療退行性腰椎滑脫, 對腰椎的穩定性影響顯著。對于單純減壓的中、遠期療效, 目前研究較少, 需要進一步的研究, 以指導選擇合適的治療方法。

4.2 減壓并側后方融合 腰椎融合的目的主要是解決因失穩導致的腰痛。因此, 在腰痛為主、Ⅱ度滑脫、動力位X片顯示滑脫椎失穩、減壓導致脊椎失穩的患者需要融合。研究顯示減壓加融合較單純減壓的長期療效更好［17］, 一項前瞻性研究顯示內固定可以提高融合率, 但臨床療效并未因融合率的提高而改善［18］, 同時也帶來了與內固定有關的并發癥。目前是否使用內固定進行融合仍然存有爭議。

4.3 前路椎間融合 前路椎間融合通過椎間隙的撐開植骨融合, 可恢復椎間隙高度, 復位滑脫以及增加椎管面積和椎間孔容積, 以達到間接減壓目的。Takahashi等［19］研究顯示前路椎間融合術治療腰椎退變性滑脫有較好的遠期療效。Satomi等［20］將退變性滑脫分為3期。在病變早期引起癥狀的原因主要是下關節突的前移, 通過前路椎間融合恢復椎間隙高度并使滑脫復位, 產生間接減壓。而第3期下位椎體的上關節突增生引起臨床癥狀, 前路椎間融合不能產生減壓效果。

4.4 減壓內固定融合 減壓的目的是消除神經癥狀, 融合的目的是緩解腰痛, 內固定的目的是促進植骨融合、復位滑脫、矯正畸形。許多研究顯示內固定能提高融合率, 但是否能改善臨床效果還不明確, 況且內固定也帶來了許多相關并發癥, 因此對于退行性腰椎滑脫是否需要內固定的爭議很大。Fischgrund的一項隨機對照研究顯示使用內固定能提高植骨融合, 但不改善臨床效果。毛國慶［22］比較了41例退行性腰椎滑脫行減壓融合的患者使用和不使用內固定的結果, 結果顯示使用和不使用內固定在治療腰椎退行性滑脫患者的療效無明顯差異。但是, 郭立新報道了29例不穩定性退行性腰椎滑脫并椎管狹窄癥的治療結果, 15例采用椎板減壓后外側融合術, 14例采用椎板減壓椎間融合內固定術, 結果顯示,椎板減壓后外側融合術的患者腰椎假關節發生率較高, 術后中期療效明顯下降, 椎板減壓椎間融合內固定術的患者術后中期療效無明顯改變。因此需要進一步研究來明確內固定使用的指征。

總之, 退行性腰椎滑脫癥是引起中老年患者腰腿疼痛的主要原因之一, 退行性腰椎滑脫癥的非手術治療方法多、并且費用低、安全, 患者容易接受。多為綜合性治療, 可以互相補充其不足, 大部分患者取得滿意療效。但是也存在資料不完善, 多為回顧性研究且隨訪期短, 可信度低。為進一步驗證非手術治療本病的療效, 還需臨床實驗來明確。對于非手術治療無效、有手術指征的患者, 是否需要融合及是否需要內固定仍存在分歧, 尤其對于是否使用內固定爭議很大。因此需要進一步的實驗研究, 建立科學、合理的指針, 指導對不同患者采用合適的治療方法。

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2014-09-03］

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