非甾體類抗炎藥引起的消化道出血的探討

丁敏 金海燕 張明清

非甾體類抗炎藥引起的消化道出血的探討

丁敏 金海燕 張明清

目的對非甾體類抗炎藥(NSAID)所導致的消化道出血的臨床診斷與治療以及預防的方法進行探討。方法對32例非甾體類抗炎藥導致的消化道出血患者的臨床資料進行整理分析。結果全部32例患者均痊愈, 其中的22例出血患者血止, 在改用奧美拉唑后, 剩余10例也止血。結論對NSAID的用藥指征進行嚴格把握, 該藥物不宜大劑量應用, 盡量不長期應用。如需長期應用, 應對血象做長期性監測, 同時觀測是否出現大便潛血, 并進行必要的胃鏡檢查。消化道潰瘍患者在潰瘍活動期應禁用NSAID, 高危患者應采用藥物開展預防性治療。

非甾體類抗炎藥；消化道出血

非甾體類抗炎藥(NSAID)的止痛和抗炎功效是經抑制環氧合酶(COX)來阻斷花生四烯酸合成炎癥介質——前列腺素發揮出來的。NSAID在發揮抗炎功效作用的同時, 還存在一定的副作用。NSAID能夠在短時間內解除患者的疼痛, 目前已成為緩解急性痛風性關節炎疼痛和治療其炎癥的主流藥物, 常用的NSAID藥物主要有吲哚美辛、雙氯芬酸、布洛芬、美洛昔康和塞來昔布等［1］。NSAID可能導致潰瘍多發并出現出血, 其癥狀主要為黑便。對2014年1～2月的32例非甾體類抗炎藥導致的消化道出血患者的臨床資料整理后進行分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32例消化道出血患者中, 男20例, 女12例；年齡22～ 74歲, 平均年齡40歲。全部患者臨床都出現不同程度的嘔血現象, 并存在黑便現象。

1.2 輔助檢查 在發生大出血之后, 由于組織液滲入到血管內, 使血液被稀釋, 因此, 在3～4 h后將發生貧血, 在發生出血32 h之后, 血液中的血紅蛋白將被稀釋到最大值。在發生出血的24 h之內, 將出現網織紅細胞增加, 在4～7 d達到高峰, 紅細胞增加幅度可達到5%～15%, 然后開始緩慢下降直至正常。發生出血后, 血尿素氮(BUN)開始上升, 在24～48 h內將達到峰值, 多數在14 mmol/L以下, 在3～4 d后可降到正常水平。診斷消化道出血的方法, 采用胃鏡檢查要優于其他檢查方式, 通過胃鏡能夠觀察到病變的性質, 并觀測到活動或患者近期發生出血的可靠征象。采用X線胃腸鋇餐造影方式對消化道潰瘍進行診斷, 準確率在70%～90%之間, 在患者休克狀態時, 患者無法站立、患者胃內存積有大量血凝塊狀態這種診斷方式不可采用。

1.3 方法在患者發生低血容量休克時, 最佳治療方式是在短時間內進行快速輸全血。應建立起兩條輸液通道, 并同時滴加補液。采用全身藥物止血時, 胃內酸性環境能夠對凝血過程及血小板功能起到抵制作用, 原因是依賴酸性環境的胃蛋白酶和溶纖維素能夠有效溶解血凝塊。注射采用大劑量奧美拉唑(例如首次靜脈注射80 mg, 其后每12小時注射40 mg, 注射療程為5 d)對活動性潰瘍出血進行治療有較好的效果, 在20例出血患者當中有17例得到止血, 有18例采用注射大劑量雷尼替丁(首次50 mg靜脈注射, 其后 400 mg/d靜脈滴注)治療未見效果, 后改用奧美拉唑, 有14例出現血止。

2 結果

全部32例患者均痊愈, 其中22例血止, 在改用奧美拉唑治療后, 剩余10例也止血。

3 討論

NSAID導致的急性胃黏膜損傷及應激狀態下潰瘍大出血, NSAID對血流產生的影響因給藥途徑不同而存在差異。口服藥后在短時間內出現黏膜血流增加(或與NSAID刺激黏膜內的組胺釋放有關), 此后, 黏膜血流開始下降, 靜脈給藥迅速使胃黏膜血流下降, NSAID對前列腺素合成抵制的相對強度。NSAID引起胃十二指腸出血, 其臨床狀況因NSAID導致胃十二指腸黏膜損傷程度差異而存在不同, 如大便潛血呈陽性, 或出現黑糞, 此類現象常是NSAID造成的胃十二指腸黏膜糜爛導致的；重癥患者常出現柏油樣便或發生嘔血, 通常是NSAID相關性潰瘍并伴隨出血。NSAID引起上消化道出血的原因除上述幾條, 學術界認為, 還同部分NSAID存在降低血小板聚集與粘附力的功能相關, 消化道潰瘍合并出血的全身癥狀與失血量、失血速度、失血持續時間、是否發生再出血、出血前的血紅蛋白水平、患者年齡和是否伴發其他嚴重疾病等有直接關系［2］。健康成人的出血量通常在500 ml以下不會出現任何癥狀, 在大量出血時通常伴有的臨床癥狀是急性周圍循環衰竭和主要器官功能衰竭, 在患者出現嘔血或出現柏油樣便時, 應入院進行治療。醫生應對患者病情嚴密觀測, 重癥患者每10～30分鐘對血壓、脈搏和呼吸分別進行一次測量, 在病情好轉后可逐步減少測量次數, 收縮壓穩定后可停止測量。患者應絕對臥床休息, 出現休克要去枕平臥, 并抬高患者下肢；應注意保暖, 對患者進行必要吸氧,服用鎮靜劑。患者在休克狀態時或存在胃脹滿和惡心癥狀時可禁食；患者少量出血或未出現劇烈嘔吐的飲食問題, 在學術界還存在爭論, 多數學者傾向進食, 原因是飲食能夠對胃酸進行中和, 使水和電解質保持平衡狀態并保證營養。對患者進食種類, 在學術界也存在不同意見, 有學者認為最好進流食或牛奶, 還有認為普通飲食較佳。而多數學者則認為主張進半流質最好, 因為營養豐富、有利于消化, 可降低出血幾率。若發生大出血, 運送過程中或入院后要馬上輸液。

抑制胃酸分泌可采用組胺H2受體拮抗劑, 該方法可提升胃內pH值, 促進止血, 這種輔助止血方法在臨床得到廣泛應用。抑酸劑止血效果決定于胃酸抑制程度, 只有在pH值＜6時, 體液與血小板的誘導止血功能才可充分發揮。若在少量酸環境中, 血小板的聚集與凝血塊作用將受到抑制, 當pH值＜5時, 胃內新形成的凝血塊在胃內將被快速消化。

［1］ 王曉莉, 宮樹麗.224例上消化道出血急診胃鏡檢查結果分析.吉林醫學, 2010, 31(33): 6084.

［2］ 劉乃青, 林萍 , 楊鯉光, 等.術中前哨淋巴結導航腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治手術研究.中華臨床醫師雜志(電子版), 2012, 6(19):6037-3041.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.25.123

2015-02-26］

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