人工肱骨頭置換術與肱骨近端LPHP內固定術治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

劉同玉，黃彰，江華，劉偉，劉飛

(安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥230061)

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人工肱骨頭置換術與肱骨近端LPHP內固定術治療老年肱骨近端粉碎性骨折療效對比觀察

劉同玉，黃彰，江華，劉偉，劉飛

(安徽醫科大學第三附屬醫院，合肥230061)

摘要：目的探討人工肱骨頭置換術與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內固定術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。方法選擇老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中行人工肱骨頭置換術 29例(置換組)、行肱骨近端LPHP內固定術25例(內固定組)。比較兩組手術時間、術中出血量，術后1年Constant-MurlHy肩關節評分及術后并發癥發生情況。結果置換組與內固定組手術時間分別為(72.63±9.85)、(94.26±10.35)min，術中出血量分別為(170.36±48.27)、(260.73±56.37)mL，術后1年Constant-MurlHy肩關節評分總分分別為(78.37±8.35)、(71.01±9.27)分；兩組比較，P均<0.05。兩組術后隨訪14~19個月，置換組出現關節不穩1例，內固定組出現肩關節僵硬2例、術后肩關節疼痛3例、肱骨頭無菌性壞死1例；兩組并發癥發生率比較，P<0.05。結論人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的手術時間短、術中出血量少、術后肩關節功能恢復好、近期并發癥少，臨床效果優于肱骨近端LPHP內固定術。

關鍵詞：肱骨骨折；粉碎性；老年；人工肱骨頭置換術；鎖定鋼板內固定術

肱骨近端骨折是臨床常見的骨折之一，占全身骨折的4%～5%[1]。近年來，隨著人口老齡化的發展，肱骨近端粉碎性骨折發病率有上升的趨勢，其主要原因是骨質疏松致使骨質強度的降低。目前，臨床上多采取手術治療老年肱骨近端粉碎性骨折。本研究比較人工肱骨頭置換術與肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)內固定術治療老年肱骨近端粉碎性骨折的臨床療效。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2011年8月~2014年6月安徽醫科大學第三附屬醫院收治的老年肱骨近端粉碎性骨折患者54例，其中男29例、女25例，年齡(64.0±16.2)歲；合并肺部疾病29例，心腦血管疾病21例，內分泌疾病16例；術前均無肩關節肌力下降或僵硬病史，根據Neer分型標準[2]，三部分骨折20例，四部分骨折34例，無重要神經及血管損傷，合并肩關節脫位3例，均急診行手法復位。54例患者中行人工肱骨頭置換術29例(置換組)，肱骨近端LPHP內固定術25例(內固定組)。兩組一般資料具有可比性。

1.2手術方法兩組手術時間均為傷后5~9 天(主要集中在1周左右)。置換組：全身麻醉，采用沙灘椅位，患側肩部與上肢消毒，上肢可被動活動。取肩關節前內側三角肌及胸大肌間隙入路，注意保護頭靜脈，向內側牽拉頭靜脈及胸大肌，向外側牽拉三角肌，進一步鈍性分離，于距小結節約1 cm處切斷肩胛下肌。暴露骨折端，術中注意對大小結節的保護，清理骨折端血凝塊及軟組織，取出肱骨頭，以肱骨頭為參照選擇大小合適的人工關節假體，髓腔逐步擴髓，安裝合適的肱骨頭及肱骨柄試模假體，注意調整肱骨頸干角及肱骨頭后傾角，檢查肩關節穩固性及活動范圍。沖洗髓腔后植入骨水泥，安裝試模假體大小的人工肱骨頭假體，清除外滲的骨水泥。復位大小結節及周圍骨折塊，用可吸收縫線將大小結節縫扎在肱骨干近端，伴有肩袖損傷予以仔細縫合修復。放置1根引流管，逐層縫合切口，并于術后24~48 h拔出引流管。內固定組：全身麻醉，采用沙灘椅位，上肢可被動活動，便于術中復位。取肩關節前方入路，喙突至三角肌止點直切口，三角肌及頭靜脈向外側牽開，注意保護腋神經，進一步鈍性分離直至關節囊，暴露骨折端，清除嵌入的陳舊性積血及周圍軟組織。肩關節稍內旋時可充分顯露骨折端進行復位，遵循骨折遠端對近端的原則，復位困難時可將近端骨塊固定于肩胛盂上，再用遠端對近端復位并固定，變復雜骨折為簡單骨折后，以結節間溝為標志復位碎骨塊，盡量減少損傷附著于大小結節處的肌肉，術中力求達解剖復位。于大結節最高點下方約5 mm置放LPHP于結節間溝的外側，避免鋼板過高發生肩峰下撞擊，依次鉆孔、測深、擰緊螺釘，保證肩關節活動可，內固定牢靠。探查見肩袖損傷者予以修補，骨質缺損明顯處植入人工骨。放置引流管1根，逐層縫合切口，引流管于術后24~48 h拔除。術后處理：術后患肢三角巾懸吊，均預防性應用抗生素5~7 d，同時繼續治療術前存在的內科疾病。

術后功能鍛煉：置換組：術后第2天進行鐘擺運動及肩部肌肉鍛煉，第3天指導患者進行肩關節被動活動及輔助下適度的主動外旋和前屈，1周后逐漸增加肩關節活動度，半個月后患肢可進行上舉等訓練。內固定組：術后3~5周以被動運動及增加肩關節活動度為主，可進行前屈上舉、內外旋等，盡可能減少軟組織粘連；術后5~10周以主動功能鍛煉為主，逐漸恢復肩關節功能；術后10周肩關節逐步負重活動。

1.3相關指標觀察①手術時間；②術中出血量；③術后1年Constant-MurlHy肩關節評分[3]：包括疼痛、日常生活活動水平、活動范圍、肌力，計算總分；④術后并發癥：術后隨訪，觀察兩組并發癥發生情況。

2結果

2.1兩組手術時間、術中出血量及Constant-MurlHy肩關節評分比較置換組與內固定組手術時間分別為(72.63±9.85)和(94.26±10.35)min，術中出血量分別為(170.36±48.27)和(260.73±56.37)mL，P均<0.05。兩組術后1年Constant-MurlHy肩關節評分比較見表1。

表1　兩組術后1年Constant-MurlHy肩關節評分比較

注：與內固定組比較，*P<0.05。

2.2兩組術后并發癥發生率比較兩組術后隨訪14~19個月。置換組出現關節不穩1例，未發生假體松動、假體周圍骨折及神經損傷等并發癥；內固定組出現肩關節僵硬2例，術后肩關節疼痛3例，肱骨頭無菌性壞死1例，無內固定斷裂、感染、神經損傷及術后再骨折等并發癥；兩組術后并發癥發生率比較，P<0.05。

3討論

老年肱骨近端粉碎性骨折患者肱骨頭血供遭到嚴重破壞，治療不當容易造成肱骨頭無菌性壞死，需行二期手術，其具體治療方案仍存在爭議[3]。目前手術治療粉碎性骨折的主要方法有切開復位內固定術、人工肱骨頭置換術和全肩關節置換術等[4,5]。

老年肱骨近端粉碎性骨折采用切開復位內固定術治療的內置物種類繁多，目前應用相對較多的是肱骨近端鎖定鋼板，與傳統內置物比較，其優勢有：①鋼板無需緊貼肱骨，近端可選擇鎖定孔較多、能夠避開骨折線向不同方向置入，進而固定骨折塊；②鎖定釘交叉固定可預防骨質疏松釘道松動后鋼板脫出，且近端小孔可用于縫合肩袖附著點及關節囊。人工肱骨頭置換術是治療肱骨近端粉碎性骨折的有效方法，術中對軟組織損傷較小、血供破壞程度輕，有良好的肩袖重建，術后不需特別制動，可早期行功能鍛煉，術后功能恢復快、活動度較好、近期并發癥相對較少。因人工關節置換術失敗者后期可出現多種嚴重的并發癥[6~8]，故應掌握好其手術適應證[9]：①四部分骨折伴或不伴脫位；②肱骨頭劈裂骨折或解剖頸骨折；③肱骨頭壓縮骨折范圍>45%；④合并骨質疏松的三部分骨折或脫位；⑤患者及家屬有行人工關節置換術的要求；⑥一期行內固定術失敗。術中應注意以下兩點：①對肩袖及大小結節的修復：肩袖及大小結節的完整修復是術后早期功能鍛煉及肩關節功能恢復的重要基礎。應以肱二頭肌長頭肌腱及其肌間溝為標志對大小結節復位，用可吸收縫線將復位的大小結節固定于肱骨干近端，并對肩袖進行修復。在人工肱骨頭置換術中，對大小結節的復位能夠辨明結節溝的位置，且通過結節及結節間溝還可確定肱骨頭的正常后傾角(30°左右)，防止術后肩關節脫位及影響肩關節功能[10]。但有文獻報道，肱骨近端粉碎性骨折后肩關節前方結構相對薄弱，后傾角應偏大點，否則易導致前脫位[11]。肱骨大、小結節作為肩袖止點，其復位程度和穩定性與假體置換的療效關系密切[12]。②依據測量的肱骨頭大小逐漸擴大髓腔，選擇合適的肱骨頭假體及肱骨柄。假體過小易造成三角肌力量減弱，過大使周圍肌肉力量加大，導致術后關節活動受限及肩峰撞擊。假體高度以低于大結節高度1 cm為宜，同時肱二頭肌長頭肌腱的松緊度可以協助決定假體安放的高度。Castricini等[13]研究表明，人工肱骨頭置換術治療高齡肱骨近端粉碎性骨折療效確切，肩袖止點的重建和假體位置是手術成功的關鍵。

肱骨近端粉碎性骨折常見并發癥有關節僵硬、肩峰撞擊癥、肱骨頭壞死、內固定失效等，為盡可能避免術后并發癥發生，術前應充分判斷患者病情，治療內科疾病，結合X線及CT選擇最佳治療方式；術中精細操作、合理安放內固定或假體，術后早期指導康復鍛煉，能避免和減少并發癥發生。

本研究結果顯示，置換組手術時間、術中出血量、并發癥發生率均明顯低于內固定組，術后1年Constant-MurlHy肩關節評分總分明顯高于內固定組。故我們認為應用LPHP內固定術治療肱骨近端粉碎性骨折具有一定的療效，但未能達到滿意的效果，術后功能恢復慢、并發癥相對較多。對于高齡肱骨近端粉碎性骨折患者，人工肱骨頭置換術治療老年肱骨近端粉碎性骨折具有手術時間短、術中出血量少、肩關節功能恢復好、近期并發癥少等特點，臨床療效優于肱骨近端LPHP內固定術。

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收稿日期：(2015-04-09)

中圖分類號：R274.11

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)48-0046-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.48.016

通信作者：黃彰，E-mail: huangzhang13@yahoo.cn