地市級醫院開展體外受精-胚胎移植技術的可行性及有效性研究

彭璇巢 時 斌 倪金蓮李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

地市級醫院開展體外受精-胚胎移植技術的可行性及有效性研究

彭璇巢 時 斌 倪金蓮▲李 霞 段娟雷 美 云

江西省九江市婦幼保健院輔助生殖科，江西九江332000

目的探討地市級醫院體獨立開展體外受精-胚胎移植技術（IVF-ET）的可行性、有效性及安全性。方法回顧性分析2014年3月～2015年6月我院接受IVF-ET助孕的不孕癥患者106例，其中盆腔輸卵管因素不孕52例，排卵障礙20例，子宮內膜異位癥4例，卵巢儲備功能減退9例，不明原因不孕3例，男性不育18例，女性年齡≥35歲27例。根據患者的竇卵泡數、體重指數及年齡等因素采用不同的控制性超排卵（COH）方案。結果常規IVF-ET組89周期，卵胞漿內單精子注射（ICSI-ET）組17周期，鮮胚移植85周期，凍融胚胎移植（FET）21周期。共有64例患者確認妊娠，妊娠率60.4%，臨床妊娠流產8例，流產率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）2例，OHSS發生率1.9%。目前已分娩38個嬰兒，男嬰21個，女嬰17個，男女比例1.2∶1。結論IVF-ET技術在地市級醫院獨立開展是安全可行有效的。

地市級醫院；體外受精-胚胎移植；控制性超排卵；妊娠結局

體外受精-胚胎移植技術（In vitro fertilization embryo transfer technology，IVF-ET）是治療不孕不育的“終極殺手”，自1978年第一例試管嬰兒誕生以來，開展近40年，技術日益成熟，目前全國有百余家生殖中心，但大多集中在省會城市，隨著不孕不育患者的日益攀升，僅靠國內為數不多的生殖中心已無法滿足大量不孕不育患者的需求，促使地級市必須積級開展體外受精-胚胎移植技術。我院屬于地市級醫院，近年來積極籌備生殖中心，2014年獲衛生部批準，目前已對106例患者進行IVF-ET治療，成功率穩定在60%。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年3月～2015年6月就診于我院的106例不孕不育患者，均符合衛生部規定的IVFET指征，三證齊全（包括身份證、結婚證和準生證），簽署知情同意書，行常規IVF-ET和ICSI-ET助孕。平均年齡（31.5±4.6）歲，平均不孕年限（3.6±2.7）年，原發不孕39例，繼發不孕67例。不孕原因：盆腔輸卵管因素52例，排卵障礙20例，子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）4例，卵巢儲備功能下降9例，不明原因3例，男性不育18例。

1.2 研究方法

1.2.1 控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）根據患者的年齡、卵巢儲備功能及前次COH選擇不同方案。①長方案排卵后1周左右（黃體中期），查血孕酮（P）＞5 ng/mL，經陰道超聲（TVS）卵泡已排，開始皮下注射達必佳0.1或0.05mg（0.1mg/支，長春金賽藥業，國藥準字H20044922）進行垂體降調。若患者無排卵或月經不規則可口服避孕藥（OC）進周期，于停OC前一周左右進周期。垂體降調14～21 d查血清激素，達到降調標準：促卵泡生成素（FSH）＜5U/L，促黃體生成素（LH）＜5U/L，雌二醇（E2）＜50 pg/mL，雙卵巢呈靜止狀態，內膜厚度（EM）＜5mm。根據患者的年齡、基礎竇卵泡數（AFC）、體重質數（BMI）等注射果納芬（75 U/支，450 U/支，德國默克雪蘭諾，進口藥品注冊號S20080030）或普麗康（50 U支、100 U/支，荷蘭歐加農藥業，進口藥品注冊號JS440200668）或麗申寶（75 U/支，麗珠藥業，國藥準字H440200668）（112.5～300）U/d，TVS監測排卵，當≥18 mm的卵泡數占總卵泡數的50%～60%以上時注射人絨毛膜促性腺激素（2000 U/支，麗珠藥業，國藥準字H44020673）（5000～10 000）U或艾澤250μg（250μg/支，德國默克雪蘭諾，進口藥品注冊號S20130190）進行扳機，36～38 h行取卵術。②拮抗劑方案月經第2～4天（D2～4）查血清激素，當基礎FSH＜15U/L，基礎雌二醇（E2）＜80 pg/mL，D3予果納芬或麗申寶（112.5～300）U/d促排卵，TVS監測卵泡，最大卵泡直徑＞14 mm或E2明顯上升或血LH有上升趨勢開始加用思則凱0.25（0.25/支，德國默克雪蘭諾，進口藥品注冊號JX20130315）每日皮下注射直至HCG扳機日。HCG扳機同長方案，34～36 h取卵。③短方案D2-4，空腹抽血查激素并行陰超檢查，當E2＜50 pg/m L，FSH和LH均＜5 U/L，TVS：雙卵巢呈靜止狀態，EM＜5mm時開始注射短效達必佳或達菲林0.05mg/d，D3注射果納芬（150～300）U/d，均至HCG日，HCG扳機及取卵時機同長方案。④超長方案D2注射長效達菲林3.75mg（3.75mg/支，德國默克雪蘭諾，進口藥品注冊號H20140298），末次注射后28 d，空腹抽血查激素并行陰超檢查，如E2＜50 pg/mL，FSH和LH均＜5 U/L，TVS：卵巢功能恢復（雙卵巢可見數個AFC），注射果納芬（150～300）U/d及尿促性腺激素（HMG，75 U/支，麗珠藥業，國藥準字H44020673）（75～150）U/d至HCG日，HCG扳機及取卵時機同長方案。⑤微刺激方案D3口服克羅米芬（CC，50mg/片，廣洲康和藥業）（50～100）mg/d，D8隔日肌注HMG150 U，同時嚴密超聲監測并測定LH、E2及P水平，當主導卵泡直徑＞18mm或LH及P值較基礎明顯上升，皮下注射達必佳0.1mg，34 h后經陰道超聲引導下穿刺取卵。

1.2.2 取卵與撿卵HCG注射34～38 h后，經B超陰道探頭的引導，用17號取卵針（Cook公司）負壓抽吸出卵泡液，迅速轉至實驗室，顯微鏡下檢出被卵丘顆粒包繞的卵子，經培養液洗滌后，在5%的CO2培養箱37℃孵育4～6 h。

1.2.3 體外受精與胚胎培養精液經離心洗滌后按每個卵子10萬～30萬條精子的比例，采用液滴法將精子加到卵子的培養液滴中去，并置5%CO2培養箱中37℃孵育，加精后14～16 h將卵丘顆粒細胞拆去，觀察卵子是否受精。顯微鏡下看到2個原核，判為受精。將受精卵在5%CO2培養箱37℃繼續培養3～5 d，觀察受精卵的卵裂情況。

1.2.4 胚胎移植與黃體支持在受精后2～3 d，將發育良好的胚胎用專用ET導管（Cook公司）在B超引導下移入母親宮腔內。移植后采用黃體酮針劑或雪諾酮進行黃體支持治療。

1.2.5 妊娠確定胚胎移植后14 d抽血查HCG，如HCG＞10U/L，確定為生化妊娠。胚胎移植后28 d經陰道B超檢查確定胎兒數目、胎心搏動及胚胎著床的位置。宮內見卵黃囊定義為臨床妊娠。

1.3 觀察指標

妊娠率（妊娠例數/患者數）；流產率（流產例數/妊娠人數）；宮外孕率（宮外妊娠例數/妊娠人數）；多胎率（多胎妊娠例數/妊娠人數）；卵巢過度刺激綜合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）發生率（OHSS例數/患者總數×100%）。

2 結果

2.1 妊娠成功例數

常規IVF-ET組89周期，ICSI-ET組17周期；鮮胚移植85周期，臨床妊娠47例，生化妊娠7例，流產7例；FET 21周期，臨床妊娠9例，生化妊娠1例，流產1例。總共64例患者確認妊娠，妊娠率60.4%，妊娠流產8例，流產率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%。

2.2 多胎妊娠例數

64例妊娠患者，移植后28～35 d經B超確認多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.3%。其中三胎妊娠1例，孕早期成功實施胚胎減滅術。對于確定妊娠者，每月由專職護士進行專案登記并電話隨訪，至今，共有20例患者分娩，已分娩38個嬰兒，男嬰21個，女嬰17個，男女比例1.2∶1。

2.3 OHSS發生例數

共實施了106周期控制性超排卵，OHSS 2例，OHSS發生率1.9%，其中重度OHSS 1例。

3 討論

3.1 地市級醫院開展IVF-ET技術的必要性

據世界衛生組織報道，每7對夫妻中就有一對不孕夫婦，10%的夫婦存在不孕問題，20%不孕夫婦需借助人類輔助生殖技術以達到妊娠愿望[1-3]。IVF-ET技術是人類輔助生殖的核心技術[4]。自1978年世界第1例試管嬰兒誕生以來，IVF-ET技術治療不孕癥得到了快速發展，我國試管嬰兒的成功率從過去的30%～40%逐步提高到60%～70%，目前該項技術主要在省級醫院開展，面對日益增多的不孕不育夫婦，省級醫院試管中心患者門庭若市，醫生不堪重負。如何解決此種局面，我們認為，地市級醫院生殖醫生必須積級學習先進技術，逐漸開展IVF-ET技術。我院屬地級市醫院，在輔助生殖領域起步較晚，我們通過“走出去，請進來”的方式，率先在江西省地市級醫院開展IVF-ET技術，并通過衛生部審批正式運行。

3.2 地市級醫院開展IVF-ET技術的安全性、有效性

我院自2014年開展IVF-ET技術以來，共對106例患者實施了IVF-ET助孕，共有64例患者確認妊娠，妊娠率60.4%，臨床妊娠流產8例，流產率12.5%，宮外孕2例，宮外孕率3.1%，多胎妊娠20例，多胎妊娠率31.2%，卵巢過度刺激綜合征（OHSS）2例，OHSS發生率3.1%，其中三胎妊娠1例，成功實施了減胎技術，宮內宮外同時妊娠1例，對宮外妊娠胚胎積極殺滅的同時保留了宮內胎兒，重度OHSS1例，經擴容補液治療后繼續妊娠。上述各項指標與國內省級生殖中心相比基本持平，表明我院的IVF-ET技術已成熟，并有能力處理各種嚴重的IVF-ET并發癥，完全可以保證該項技術安全實施。如何保證IVF-ET技術的安全，筆者的體會是：①嚴格掌握IVF-ET技術的指征；②嚴格查對和審核制度：我院有著先進的指紋身份驗證系統和居民二代身份證審查系統，一個IVF患者完成整個助孕周期需進行4次嚴格的身份驗證，且實驗室裝有監控系統，接觸配子/胚胎需雙人核查核對；③嚴格執行臨床與實驗室質控標準；④嚴格執行不孕不育、輔助生殖相關診療技術規范、崗位職責和服務流程：IVF的指征、COS方案的選擇、啟動Gn的量、HCG扳機時間、授精方式均由上級醫師決定，其中啟動Gn的量、HCG扳機時間需兩名副高以上的醫師共同協商決定，而授受精方式則由臨床和實驗室共同討論決定。病歷書寫質量實行三級管理制度。儀器/材料專人登記，各種促排卵藥的生產批號均記錄在控制性超排卵表上，ET管型、采卵針管型等除了記錄在病歷上還專案登記；⑤嚴格醫療保護制度；⑥良好的醫患溝通，并簽署各項知情同意書。充分知情同意可以加強人權意識和倫理意識，有效規范醫務人員的行為，提高患者對知情服務的感受度，避免臨床工作中造成的倫理災難，最大限度保護醫務人員和患者的權益，促進醫生的道德義務和患者的道德權利的和諧統一，促進體外受精胚胎移植技術的不斷健康發展。

3.3 影響地市級醫院IVF-ET技術成功的主要因素

IVF-ET技術是治療不孕不育的最有效也是最后的措施，但仍然不是百分之百。文獻報道[5-8]，IVF-ET技術妊娠成功的關鍵在于：①必須準確判斷排卵時間和安全無損獲取成熟卵子；②必須創造適合精卵在體外能夠結合并繼續生長發育的實驗室環境；③必須準確無誤地把胚胎重新種植到母體宮腔內。我院目前IVF-ET技術的成功率穩定在60%。對于一個新成立的地市級醫院試管嬰兒中心，影響其成功率的主要因素總結我院的經驗主要有兩方面：①患者自身因素：患者的年齡、不孕原因及心理狀況是影響IVF-ET技術成功率最重要的因素。年輕女性成功率較高，年齡超過38歲，卵巢儲備功能減退，卵巢對外源性促排卵藥不敏感，獲卵少，卵母細胞質量下降，致受精率、胚胎種植率明顯下降，成功率降低。輸卵管性因素導致的不孕癥患者實行試管嬰兒治療的成功率最高。多卵囊巢綜合征導致的不孕亦可取得良好的妊娠率，但同時亦面臨較高的OHSS風險。患者的心理狀態是影響IVF-ET技術的又一個重要的因素。研究表明[9-11]情緒波動會使交感神經興奮，引起兒茶酚胺釋放出過多，從而導致子宮平滑肌收縮，進而影響胚胎的著床而降低臨床妊娠率。此外尚有研究結果發現[12-15]接受過心理治療、解除壓力的患者比未經過心理治療的患者在年齡、不孕原因、治療計劃、用藥量、胚胎質量都基本相同的情況下，受孕率幾乎高1倍。③醫療技術水平：個體化的控制性超排卵方案和良好的胚胎培養技術水平是影響IVF-ET技術的核心環節。合適的控制性超排卵方案、合理的藥物啟動時間、促排卵天數以及扳機時機為獲取理想數目、高質量的卵子提供保障。胚胎培養技術是實驗室取得良好胚胎的基本條件。實驗室空氣質量是胚胎培養技術的前提條件，本院實驗室采用最先進的層流凈化系統，大大改善了實驗室內的空氣質量。此外胚胎培養液、塑料器皿等耗材在使用前都均進行嚴格檢測，確定對胚胎的生長無害、無毒。實驗室人員對胚胎的操作全過程要求輕柔、熟練、迅速，不人為對胚胎造成傷害。

綜上所述，基層地市級醫院開展IVF-ET技術是可行的、安全有效的，與省級大醫院或專科醫院相比，條件更艱苦，努力做好臨床、實驗室及護理的完美配合，從細微處著手，善于借鑒他人的經驗與實際情況相結合，努力提高IVF-ET技術，可使這項高新技術更安全更廣泛地開展，造福廣大不孕不育夫婦。

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The feasibility and validity of municipal hospital in independent developing of IVF-ET technique

PENG Xuan CHAO Shibin NIJinlian LIXia DUAN Juan LEIMeiyun
Assisted Reproductive Department of Maternal and Child Health Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province，Jiujiang 332000，China

ObjectiveTo discuss feasibility，validity and security of municipal hospital in independent developing of Vitro Fertilization-Embryo Transfer（IVF-ET）technique.M ethodsRetrospectively analyzed the 106 cases of infertility patients who receiving IVF-ET help pregnancy from March 2014 to June 2015 in our hospital，including pelvic tubal factor infertility 52 cases，ovulation obstacle 20 cases，endometriosis 4 cases，decreased ovarian reserve function of 9 casesand unknown reason infertility in 3 patients，18 casesofmale infertility，women age over 35 years old 27 cases. According to the patients’different factors such as antral follicle count，bodymass index and age，using different controlled ovarian hyperstimulation（COH）.Resu ltsConventional IVF-ET group 89 cycles，intracytoplasmic sperm injection（ICSI-ET）group of17 cycles，fresh embryo transplantation 85 cycles，frozen-thawed embryo transfer（FET）21 cycles. A total of 64 patients were confirmed pregnancy，the pregnancy rate was 60.4%;8 cases of clinical pregnancy abortion，abortion rate was 12.5%，2 cases of ectopic pregnancy，ectopic pregnancy rate was 3.1%，20 cases ofmultiple pregnancy，multiple pregnancy ratewas31.3%，2 casesofovarian hyperstimulation syndrome（OHSS），OHSSincidence was1.9%.Now our hospital delivered 38 babies，including 21 baby boys，17 girls，the sex ratiowas 1.2∶1.ConclusionIndependent developing IVF-ET technology inmunicipal hospitalwas safe，feasible and effective.

Municipal hospital；IVF-ET；COH；Pregnancy outcomes

R321-33

B

1673-9701（2015）36-0074-04

2015-11-04）

▲通訊作者