充血性心力衰竭引起乳糜胸1例并文獻復習

何彥俠 薛兵 趙淑敏

北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京100022

充血性心力衰竭引起乳糜胸1例并文獻復習

何彥俠 薛兵 趙淑敏

北京市垂楊柳醫院呼吸內科，北京100022

乳糜胸是一種主要由胸導管阻塞或破裂引起的少見疾病，淋巴瘤和創傷是引起乳糜胸的最常見病因，心力衰竭引起乳糜胸非常少見，容易為臨床醫師誤診。本文報道了1例心力衰竭引起乳糜胸的病例，通過此病例有利于加深臨床工作者對心衰乳糜胸的深刻認識。

心力衰竭；乳糜胸

心力衰竭引起胸腔積液為內科常見疾病之一，多為雙側胸水，外觀清亮，生化提示漏出液。乳糜胸為臨床少見的一種胸腔積液形式，病因復雜、臨床癥狀較重，如不能及時診斷及正確治療，死亡率較高，臨床工作者有必要進一步提高對這一疾病的認識。乳糜胸的常見病因為腫瘤和外傷，心力衰竭引起乳糜胸較為罕見，很容易為臨床醫師所誤診。本文結合少見的1例心力衰竭引起乳糜胸的患者進一步回顧乳糜胸的相關研究。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病史簡介

患者，女，72歲，主因“漸進性呼吸困難1月”于2011年11月20日入院。既往高血壓、冠心病10余年，5年前曾行冠脈搭橋術，余無特殊病史。患者入院前1個月無明顯誘因出現喘憋，快走時明顯，休息好轉，未予特殊重視，患者喘憋癥狀漸進性加重，目前夜間間斷喘憋不能平臥，日?；顒蛹从袣舛?，無發熱、盜汗、消瘦，為進一步診治入院。入院查體T36.4℃，P92次/min，R20次/min，BP 136/72 mmHg。神志清晰，精神尚可，右下肺、左側中下肺呼吸音消失，心率92次/min，律齊，腹軟無壓痛，雙下肢不腫。

1.2 輔助檢查及治療經過

入院血常規、尿常規、便常規、肝腎功能、血脂、血蛋白未見異常，心肌酶陰性，腫瘤標記物及風濕免疫指標陰性，胸CT提示雙側胸腔積液、左側為主。心臟彩超提示全心大，心臟射血分數40%，腹部彩超示少量腹腔積液。入院初步診斷：胸腔積液、腹腔積液、高血壓、冠狀動脈性心臟病、冠狀動脈搭橋術后、心力衰竭，胸腔積液初步考慮為心源性胸水，每天給予速尿20 mg，硝酸異山梨酯泵入治療2 d，患者自覺喘憋改善欠佳，復查胸腔B超胸水量較前無明顯減少?？紤]患者以左側胸腔積液為主，與常見心力衰竭所致胸腔積液不符，故給予胸腔穿刺1次明確胸水性質，左側胸腔進針，抽出乳白色液體600 mL，胸水化驗如下：pH 7．45；細胞數88×106/L；蛋白12 g/L；胸水ADA18 U/L；膽固醇1.5 mmol/L；甘油三酯8.9 mmol/L。胸水CA125、CEA、CA199陰性，胸水細胞學未見腫瘤細胞。依據Light標準，此患者胸腔積液考慮為漏出液。胸水甘油三酯>110 mg/dL，乳糜胸可以診斷。為進一步明確乳糜胸病因，此患者寄生蟲檢查陰性，結核相關檢查陰性，甲狀腺彩超未見甲狀腺腫大，胸CT未見縱隔淋巴結腫大，同時患者外院行全身淋巴管核素掃描檢查未見淋巴管破裂。結合病史，考慮乳糜胸的病

因為心力衰竭，給予強心利尿治療，次日再度于左側抽取乳白色胸腔積液400 mL，1周后復查胸腔B超，雙側胸水消失，復查胸CT示雙肺未見實質病變，胸膜無增厚，胸水吸收。出院后規律服用呋塞米，心內科定期復查，隨訪2年未再出現胸腔積液。

2 討論

心力衰竭是臨床一種常見疾病，多見于老年患者，常有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病，臨床主要表現為與體位相關的咳嗽、喘憋、進行性的勞力性呼吸困難，體格檢查?？杉半p肺對稱的濕啰音或干啰音，并可及舒張期奔馬律，發生右心功能不全者可見頸靜脈充盈、肺動脈第二心音亢進、雙下肢浮腫等體征，胸片多有心影增大的提示，胸腔積液為心衰常見并發癥，常表現為雙側，以右側為主，胸水外觀常比較清亮，胸水實驗室檢測為漏出液，超聲心動圖檢查有助于進一步了解心臟功能，利尿劑治療對利尿效果反應良好，短時間內多數患者胸水可以明顯減少或吸收，但心衰引起乳糜胸臨床相對罕見，容易因臨床醫師認識不足而導致誤診。

乳糜胸是一種少見的臨床疾病，如果不能及時診斷及治療可能會危及患者生命。多數臨床醫師認為乳糜胸外觀應為乳白色，盡管乳糜胸外觀常呈乳白色，但對于乳糜胸的診斷決不能僅靠外觀判斷，因為在乳糜胸中，乳白色外觀在所有乳糜胸中所占比例不足1/ 2，在某些禁食、節食患者中乳白色外觀并不明顯，并且，在對乳糜患者的回顧性研究中發現，在所觀察的61例乳糜胸患者中，乳白色外觀所占比例為44%，漿液樣占26%，血性漿液樣外觀占16%，完全血性外觀占3%[1]，所以僅憑胸水外觀不能判斷是否可能為乳糜胸，并且除了血性乳糜胸外，胸水外觀和引起乳糜胸的病因之間并無明確相關。乳糜胸實驗室檢測主要特點為甘油三酯升高而膽固醇含量較低，可見乳糜顆粒為其重要特點，其他乳糜胸的生化特點還有pH值常在7．4～7．8之間，比重多大于1．012，細胞計數多以淋巴細胞為主等[2,3]。

導致乳糜胸最主要的病因為各種創傷導致的胸導管破裂，如外傷、各種胸部及頸部手術創傷[1]。非創傷性病因常見有腫瘤、結核、結節病、肺淋巴管肌瘤病、縱隔淋巴結腫大、甲狀腺腫，少見病因有淀粉樣變、風濕免疫性疾病、肝硬化、充血性心力衰竭、腎病綜合征、黃甲綜合征等，其中惡性腫瘤是非創傷乳糜胸的最主要的病因[4，5]。其他少見乳糜胸病因有先天性乳糜胸、藥物導致乳糜胸，1/3的乳糜胸病因不明，成為特發性乳糜胸。乳糜胸多數為滲出液，但在15%～30%乳糜胸患者中亦可為漏出液，引起漏出液性質的乳糜胸病因中，充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征為三個最常見病因[6-9]。

乳糜胸形成最重要的原因為各種原因導致的淋巴管破裂或阻塞，但此病例通過全身淋巴管核素掃描未見淋巴管破裂，這種情況臨床相對少見。對于充血性心力衰竭引起乳糜胸目前報道很少，目前心力衰竭引起乳糜胸的機制可能有[10，11]：①心力衰竭引起毛細血管靜脈壓增高，從而導致毛細血管濾過增加，組織間液增多導致淋巴生成增多，超過胸導管引流能力，淋巴液溢出引起乳糜胸；②心力衰竭導致鎖骨下靜脈壓力增高，淋巴管回流受限，進一步導致胸導管內壓力增高，淋巴外漏。

需要強調的是，心力衰竭引起乳糜胸生化檢查仍應為漏出液，目前鑒別漏出液及滲出液的標準仍主要依賴于Light標準，其具體內容主要有：①胸腔積液/血清蛋白比值＞0．5；②胸腔積液/血清LDH比值＞0．6；③胸腔積液LDH值＞血清LDH數值的2/3。值得注意的是，Light標準的主要局限在于可能會將部分漏出液誤診為滲出液，主要在于約15%的患者因為胸水化驗前應用了利尿劑，生化檢查可能誤診為滲出液[12]，此時，同時檢測血清及胸水NT-proBNP有利于鑒別診斷，在心力衰竭患者，血清、胸水NT-proBNP均大于1500 pg/mL有利于心衰的診斷，并且檢測NT-proBNP診斷心力衰竭的準確性要高于BNP[13]。

對于乳糜胸的診斷，胸水甘油三酯水平＞110 mg/dL仍為主要的診斷依據，然而值得一提的是，依據此標準，約15%的乳糜胸患者可能漏診，這些最終診斷乳糜胸明確的患者中胸水甘油三酯含量＜110 g/L，部分患者胸水甘油三酯含量甚至低于50 mg/dL[14]。所以，臨床工作者不能僅憑低的甘油三酯含量完全除外乳糜胸的可能，對于這些患者，需要更詳細的胸水脂蛋白檢驗，乳糜顆粒陽性并結合脂蛋白電泳有助于更準確地做出診斷，避免誤診漏診。

明確乳糜胸后，為進一步明確乳糜胸病主要應完善以下2項檢查：①淋巴管造影術可顯示引起乳糜胸的胸導管破裂的確切位置。②99TC淋巴管或淋巴核素顯像對于非創傷性乳糜胸的定性及定位均具有重要價值。此外，纖維支氣管鏡檢查、胸水病理學及免疫

學檢查等有助于病因鑒別診斷。胸部高分辨CT及MRI檢查可以初步排除縱隔、肺部器質性病變。PET/CT檢查有益于發現隱匿的原發灶、轉移灶，并能顯示病灶代謝活性狀態，有助于臨床及早獲取病理診斷依據。

對于心力衰竭所致乳糜胸的治療，根本治療仍為抗心衰治療，維持機體內環境穩定，補充水、電解質、維生素和多種微量元素，可予輸血白蛋白、血漿等支持治療；可經口進食者給予低脂高蛋白、高熱量飲食，不能進食者給予高靜脈營養；但部分患者胸水量較大，單純抗心衰治療胸水吸收效果不佳，可穿刺抽取胸腔積液幫助吸收；經保守治療3～5 d，乳糜胸量仍較大（>1.5 L/d），為了防止過長時間的乳糜引流可能導致身體營養及免疫低下等內環境紊亂，及早的外科干預如胸膜固定、胸膜剝脫術等是必要的。

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A case of chylothorax induced by congestive heart failure and literature review

HE YanxiaXUE BingZHAO Shumin
Respiratory Deparment,Peking Chuiyangliu Hospital,Beijing100022,China

Chylothorax is a very rare clinical disease generally caused by obstruction and disruption of the thoracic duct.Lymphoma and trauma are the main causes of chylothorax.Heart failure is a very rare cause of chylothorax,and is easily misdiagnosed by the clinicians.We herein report a case of chylothorax induced by congestive heart failure.After reviewing this case report,the clinicians can widen their perception to chylothorax associated with heart failure.

Heart failure;Chylothorax

R541.61

C

1673-9701（2015）06-0112-03

2014-12-15）