氯諾昔康聯(lián)合芬太尼用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

李桂英，陳濤平

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

氯諾昔康聯(lián)合芬太尼用于下肢骨折術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究

李桂英1，陳濤平2

(1.北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京 102200；2.河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

目的 探討氯諾昔康聯(lián)合芬太尼在下肢骨折患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用的可行性。方法 將138例行下肢骨折手術(shù)患者隨機(jī)分為2組,2組均采取腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)畢L組給予氯諾昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，C組給予芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液均使用生理鹽水稀釋成100mL，持續(xù)泵注劑量2mL/h，自控追加劑量為1mL，鎖定時間20min。結(jié)果L組HR在術(shù)后6h有所升高，與術(shù)后1h、2h、12h及C組相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；C組HR、MAP在術(shù)后6h有所升高，與術(shù)后1h、2h、12h相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組各時間點(diǎn)RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后1h、2h、24hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是術(shù)后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組(P<0.05)；2組術(shù)后6h血漿皮質(zhì)醇水平達(dá)到最高值，L組低于C組(P<0.05)；L組鎮(zhèn)痛滿意率高于C組；2組各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分、不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。結(jié)論 注射用氯諾昔康聯(lián)合芬太尼能夠有效抑制下肢骨折患者圍術(shù)期創(chuàng)傷和手術(shù)造成的應(yīng)激反應(yīng)，不良反應(yīng)少，具有良好的安全性與有效性。

氯諾昔康；芬太尼；下肢骨折；鎮(zhèn)痛；VAS評分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分

骨科手術(shù)主要涉及肌肉骨骼系統(tǒng)，通過手術(shù)的方法來治療肌肉骨骼系統(tǒng)創(chuàng)傷、運(yùn)動損傷、退行性疾病、感染瘤以及先天性疾病[1]。其主要手術(shù)種類包括關(guān)節(jié)鏡檢查和治療、膝關(guān)節(jié)置換、上下肢骨折、脊柱手術(shù)等。這類手術(shù)具有手術(shù)時間長、出血多、患者疼痛劇烈等特點(diǎn)，而術(shù)后劇烈的傷口以及骨組織創(chuàng)傷引起的疼痛均可以導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，誘導(dǎo)組織產(chǎn)生腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素、前列腺素等細(xì)胞因子和炎性遞質(zhì)，導(dǎo)致傷害性感受器興奮性升高，繼而疼痛閾值下降，外周神經(jīng)發(fā)生敏感化，外周神經(jīng)引起脊髓背角神經(jīng)元興奮性增強(qiáng)，中樞發(fā)生敏感化，還可引起周圍性痛覺過敏，使血液黏稠、流動減慢，加上術(shù)后患者肢體活動障礙，容易誘發(fā)深靜脈血栓，嚴(yán)重時可危及生命。目前臨床術(shù)后多應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛，但是同樣具有呼吸抑制、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)。氯諾昔康(lornoxicam)是一種新型選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制劑，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛和抗炎作用，在臨床上廣泛應(yīng)用于中小手術(shù)術(shù)后疼痛和各種急慢性疼痛的治療[2]。筆者將氯諾西康聯(lián)合芬太尼應(yīng)用于骨科手術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛治療，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年8月在北京市昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科實(shí)施手術(shù)的患者138例，骨折損傷種類包括脛腓骨骨折、單純脛骨骨折、股骨干骨折、股骨粗隆骨折、股骨頸骨折等，所有患者均接受切開復(fù)位內(nèi)固定治療。所有患者均自愿要求使用術(shù)后鎮(zhèn)痛，并簽署知情同意書。排除患有胃潰瘍、凝血性疾病、重度高血壓等疾病者；術(shù)前有長期應(yīng)用阿片類、安定類藥物病史者；對實(shí)驗用藥過敏以及過敏體質(zhì)者；術(shù)前存在精神、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響疼痛以及病情評估以及隨訪者；術(shù)前48h服用過止痛藥物或長期服用鎮(zhèn)痛藥物病史者；妊娠、可能妊娠或哺乳期者；存在嚴(yán)重心、腦、腎、肝疾病者；BMI<18.5kg/m2或者BMI>25kg/m2者；研究者認(rèn)為患者有可能影響結(jié)果的尚未控制的慢性病史者。其中男98例，女40例；年齡33～69(58.9±6.6)歲；體質(zhì)量46～81(65.7±9.1)kg；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；合并輕中度高血壓16例，糖尿病12例，輕度腦血管和心血管疾病12例。將患者隨機(jī)分為2組：L組69例，年齡(57.2±6.1)歲,身高(165.2±36.1)cm;C組69例, 年齡(59.1±6.8)歲,身高(167.1±40.3)cm。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 術(shù)前1d麻醉醫(yī)師訪視患者，得到患者理解同意后簽訂知情同意書。所有患者均無術(shù)前用藥，術(shù)前禁食12h，禁飲8h。入室后開放靜脈，常規(guī)以20mL/min速度靜脈輸注6%經(jīng)乙基淀粉(130/0.4)，入室后常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、Sp(O2)。所有患者均采取腰-硬聯(lián)合麻醉，選擇L2—3間隙穿刺，腰麻用藥均采用0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖液1mL，術(shù)中控制患者麻醉平面在T10以下，手術(shù)開始前靜脈注射恩丹西酮8mg、地塞米松2mg。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要硬膜外追加2%利多卡因，手術(shù)結(jié)束前L組患者給予氯諾昔康8mg靜脈滴入，術(shù)畢L組給予氯諾昔康40mg+芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，C組給予芬太尼0.9～1.2mg靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液均使用生理鹽水稀釋成100mL，持續(xù)劑量2mL/h，自控追加劑量為1mL，鎖定時間20min。芬太尼的用量根據(jù)患者年齡和體質(zhì)量情況醉情況定量在0.9～1.2mg。

1.3 觀察指標(biāo) ①2組手術(shù)時間、硬膜外追加藥量、出血量。②2組術(shù)后不同時段生命體征。③術(shù)后疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)靜評估采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分法。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5分以上視作鎮(zhèn)靜過度；術(shù)后疼痛評價應(yīng)用VAS評分，共分為0～10分，<3分認(rèn)為鎮(zhèn)痛滿意，3～5分為中度疼痛，>5～8分為重度疼痛，>8～10分為嚴(yán)重疼痛，需要加用鎮(zhèn)痛藥物治療[3]。④患者血漿皮質(zhì)醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況。⑤觀察并記錄患者術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中利多卡因用量比較2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中利多卡因用量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)中利多卡因用量比較

2.2 2組術(shù)后生命體征比較L組HR在術(shù)后6h有所升高，與術(shù)后1h、2h、12h及對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；C組HR、MAP在術(shù)后6h有所升高，與術(shù)后1h、2h、12h相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；L組MAP各時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組各時間點(diǎn)RR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 2組術(shù)后VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，術(shù)后1h、2h、24hVAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但是術(shù)后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組(P<0.05)；2組患者各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組術(shù)后生命體征情況比較

注：①與C組比較，P<0.05；②與其他時間段比較，P<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表3 2組術(shù)后VAS疼痛評分和Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較

注：①與C組比較,P<0.05。

2.4 2組血漿皮質(zhì)醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況比較 2組在術(shù)后6h血漿皮質(zhì)醇水平達(dá)到最高值，L組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。L組鎮(zhèn)痛滿意率高于C組(P<0.05)。見表4。

表4 2組血漿皮質(zhì)醇濃度和對鎮(zhèn)痛滿意度情況比較

注：①與C組比較表示,P<0.05。

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。 見表5。

表5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例

3 討 論

下肢骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛主要來源于切口以及受創(chuàng)組織的損傷導(dǎo)致的傷害性刺激，患者的早期關(guān)節(jié)活動及物理治療引起的疼痛[4]，患肢筋膜緊張、組織腫脹、血管擴(kuò)張性刺激引起的疼痛，受損組織釋放的導(dǎo)致疼痛的物質(zhì)如白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等[5]。術(shù)后疼痛可以導(dǎo)致患者代謝、免疫、循環(huán)以及呼吸等系統(tǒng)發(fā)生病理性改變，引起機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)升高，加重組織缺血性損傷，而且隨著對疼痛研究的深入，證實(shí)外周組織創(chuàng)傷可以引起神經(jīng)系統(tǒng)的外周敏感化和中樞敏感化[6]；感覺神經(jīng)元持久性興奮和疼痛行為一旦建立，即使采用同樣的給藥途徑和劑量也難以達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果[7]。

隨著患者以及臨床醫(yī)生對疼痛的認(rèn)識水平和人群對舒適醫(yī)療要求的不斷提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸成為常規(guī)醫(yī)療的手段。下肢骨折患者臨床手術(shù)麻醉多選擇椎管內(nèi)阻滯，椎管內(nèi)阻滯相對于全身麻醉具有對患者干擾小、麻醉平面可控、不良反應(yīng)相對較少、麻醉效果確切等特點(diǎn)[8]。但是由于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛術(shù)后存在尿潴留、椎管感染、下肢運(yùn)動阻滯等風(fēng)險，靜脈鎮(zhèn)痛在臨床應(yīng)用的范圍越來越廣泛。

阿片類物質(zhì)是從阿片(罌粟)中提取的生物堿及體內(nèi)外的衍生物，具有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉、鎮(zhèn)靜和催眠等作用[9]。主要是通過作用于體內(nèi)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛效果。阿片類止痛藥的不良反應(yīng)與多種因素有關(guān)，如個體差異、年齡因素、肝腎功能、藥物劑量、藥物相互作用等，而與阿片藥物的種類和給藥途徑關(guān)系不大[10]。芬太尼屬于阿片類常見的藥物之一，主要作用于μ阿片受體。其常見的不良反應(yīng)有惡心和嘔吐、便秘、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留、膽絞痛、神經(jīng)系統(tǒng)毒性、呼吸抑制等[11]，所以單純依靠提高藥物劑量來增加鎮(zhèn)痛效果是不可取的。非甾體類抗炎藥(NSAIDS)是由于其化學(xué)結(jié)構(gòu)和抗炎機(jī)制與糖皮質(zhì)激素甾體抗炎藥(SAIDS)不同而得名，臨床具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用[12]。其主要作用機(jī)制是通過抑制環(huán)氧化酶的活性，從而抑制花生四烯酸最終生成血栓素A2(TXA2)、前列腺素(PGE1、PGE2)以及前列環(huán)素(PGI1)，非甾體類藥物還可以抑制炎癥過程中緩激肽的釋放，改變淋巴細(xì)胞反應(yīng)，減少粒細(xì)胞和單核細(xì)胞的遷移和吞噬作用。與芬太尼聯(lián)合應(yīng)用不但可以減少芬太尼的臨床用量，而且可以從其他機(jī)制方面來增加鎮(zhèn)痛效果[13]。

本研究顯示，在心率方面，2組均于術(shù)后6h開始升高，可能是本研究多選擇上午手術(shù)病例，而且術(shù)后6h后隨著腰麻作用消失，患者疼痛強(qiáng)度逐漸升高，導(dǎo)致患者心率增快，而術(shù)后12h患者心電監(jiān)護(hù)顯示心率又呈現(xiàn)下降趨勢，主要是和患者此時間段大部分進(jìn)入睡眠狀態(tài)，心率逐漸下降，而術(shù)后24h隨訪患者一般處于清醒狀態(tài)，有的患者在行下肢肌肉功能鍛煉所以心率是處于較快水平。但是2組心率、血壓在6h時間點(diǎn)比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，可能與疼痛強(qiáng)度不同有關(guān)。2組整體鎮(zhèn)痛效果滿意，但是術(shù)后6h、12hVAS評分比較L組明顯低于C組；2組各時間點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明按照此劑量配制鎮(zhèn)痛液患者均無嚴(yán)重鎮(zhèn)靜顯現(xiàn)，也就是說無藥物過量病例。2組在術(shù)后6h血漿皮質(zhì)醇達(dá)到最高值，L組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明隨著患者疼痛的增強(qiáng)，疼痛引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)逐漸增加。L組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于C組。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在本研究中雖規(guī)定了嚴(yán)格的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，但還是存在源于各研究的局限性，如給藥量以及麻醉藥物殘留存在差異，參與患者的自身因素如術(shù)前一般情況、疼痛閾值、對疼痛緩解的認(rèn)識及VAS評分的主觀誤差也會存在差異，而且本研究的樣本量較小，這些因素都有可能影響實(shí)驗分析的結(jié)果，在今后實(shí)驗中應(yīng)進(jìn)一步完善。

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陳濤平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.033

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2014-11-30