針灸天樞穴治療慢性腹瀉的系統評價與Meta分析

秦宗實，劉曉旭，劉志順

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2. 北京中醫藥大學，北京 100029)

針灸天樞穴治療慢性腹瀉的系統評價與Meta分析

秦宗實1,2，劉曉旭1,2，劉志順1

(1. 中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2. 北京中醫藥大學，北京 100029)

[摘要]目的 系統評價針灸天樞穴治療慢性腹瀉的有效性和安全性。方法 電子檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本國立情報研究所(CiNii)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、CNKI、WanFang數據庫截止2014年12月的針灸天樞穴治療慢性腹瀉的隨機對照試驗，并對納入的試驗進行Meta分析。結果 共納入4篇文獻計403例患者，結果表明針灸天樞穴較旁開針灸非經非穴點緩解慢性腹瀉療效更好[RR=1.80，95%CI(1.51，2.13)，P<0.01]，針灸天樞穴療效也優于大橫穴[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82)，P<0.01]，但與針灸足三里穴療效比較差異無統計學意義[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，4篇研究均未提及不良反應。結論 針灸天樞穴治療慢性腹瀉有效，并且是相對特異性效應，但證據等級較低。針灸天樞穴治療慢性腹瀉的療效和安全性還需要更多的高質量隨機對照試驗和長期的隨訪研究進一步證實。

針灸；天樞穴；慢性腹瀉；系統評價；隨機對照試驗

慢性腹瀉是一種臨床中的常見病，其病因多樣，發病機制復雜，除腸道感染性疾病外，腸道非感染性炎癥、腫瘤、全身性疾病、藥物及神經官能癥等均可導致慢性腹瀉的癥狀。慢性腹瀉與腸道內水和電解質轉運機制被破壞而引起糞便中水分含量增加有關，主要表現為排便次數的增多和排便量增加，便質稀或不成形，可伴或不伴黏液、膿血。臨床上如排便次數>3次/d，糞便量>200 g/d，糞便含水量>85%，并且持續或反復發作4周以上即可診斷為慢性腹瀉[1]。世界衛生組織(WHO)調查顯示，全世界每年發生腹瀉病例在30億～50億例次，且該病不僅發病率高，同時也是導致嬰幼兒死亡的主要原因之一。Talley等[2-3]研究顯示，在加拿大全部人群中有4%～5%的人患有慢性腹瀉，而在老年人群中可能為7%～14%。由于慢性腹瀉病情反復，持續時間長，會影響人體對各種營養物質的吸收，導致營養不良、免疫功能下降和繼發性感染等惡性循環，嚴重影響人們的生活質量。目前針對慢性腹瀉多單純使用抗感染、營養支持、微生物療法等治療，但療效多不盡如人意。針灸治療慢性腹瀉效果較好，且不良反應小，與單純使用西藥相比更有優勢。其中天樞穴早在古代就被認為是治療腹瀉的要穴，《針灸大成》云：“天樞主奔豚，泄瀉，脹疝，赤白痢，水痢不止，食不下，水腫腹脹腸鳴。”現代研究也證明天樞穴有較好的治療消化系統疾病的功能[4]。但針灸天樞單穴治療慢性腹瀉的療效和安全性目前尚未出現系統評價證據。本研究旨在對針灸天樞穴治療慢性腹瀉的隨機對照試驗進行系統評價，以評估其有效性和安全性。

1 研究資料

1.1 檢索策略 檢索PubMed、EMBASE、Cochrane Library、日本國立情報研究所(CiNii)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、CNKI、WanFang數據庫。檢索詞為“腹瀉”“慢性腹瀉”“針刺”“針灸”“隨機對照試驗”“chronic diarrhea”“chronic diarrhoea”“acupuncture and moxibustion”“randomized controlled trial”“下痢”“慢性下痢”“鍼灸”“ランダム化比較試験”。檢索日期截止2014年12月。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 納入涉及針灸天樞穴治療慢性腹瀉的中、英、日文隨機對照試驗(RCT)，排除半隨機對照試驗和非隨機對照試驗，動物實驗等非臨床治療性研究也被排除。

1.2.2 研究對象 納入符合慢性腹瀉診斷標準的患者，性別、種族、年齡不限。排除存在消化道器質性病變、急性感染和藥物不良反應或其他系統疾病引起的慢性腹瀉者。

1.2.3 干預措施 干預組納入所有種類的針灸方法，包括針刺、溫針灸、電針或非刺入皮膚的其他針灸方法(如激光針)等，刺激方式可以為手法刺激、電刺激或其他理化刺激。刺激穴位需單獨使用天樞穴，不配合其他穴位。對照組可以使用空白對照、安慰針刺、藥物治療。由于中藥或中成藥的效果難以準確評價，所以本系統評價不比較針灸天樞穴與中藥或中成藥治療慢性腹瀉的治療效果。

1.2.4 結局指標 ①主要結局指標：a. 針對患者慢性腹瀉癥狀的評價，包括腹瀉頻度、腹瀉次數、糞便性質。b. 總體療效評定。治愈：臨床癥狀消失，3個月內隨訪未發作；好轉：大便次數明顯減少，便質近似成形，其他伴隨癥狀明顯改善；無效：臨床癥狀較治療前未見明顯緩解。治愈加好轉計為總有效。②次要結局指標，包括患者精神心理狀況、療效滿意度、生活質量以及不良反應。

1.3 資料選擇和分析

1.3.1 資料選擇 2位作者根據已制定的納入研究的標準，獨立瀏覽每篇研究的標題及摘要以此來選擇符合條件的研究。如果不能從標題及摘要中判斷該研究是否符合納入要求，則有必要瀏覽全文以明確該研究是否符合納入條件。在篩選研究過程中出現的任何關于篩選的分歧將通過討論的方式獲得共識，如果仍然不能解決則交由第三位作者進行仲裁。

1.3.2 資料提取 2位作者獨立進行數據的提取，并將每篇研究的數據錄入已設計好的資料提取表格，所提取的數據包括作者、研究設計方案、隨機方法及隱藏、盲法實施、觀察對象情況、干預措施及對照措施、結局測量及不良事件的類型。如果文章存在相關數據的缺失，則聯系作者尋求缺失數據。

1.3.3 資料分析 對具有相似結局指標的研究使用Revman 5.3軟件對收集研究數據進行Meta分析，對于二分類變量，計算其相對危險度(RR)，合并95%可信區間；對于連續性變量，計算其標準均數差(SMD)，合并95%可信區間。所有評價均采用固定效應模型進行計算。

1.4 研究質量評價 2位作者根據Cochrane系統評價作者手冊(Cochrane Handbook)推薦的質量評價標準[5]對納入文獻的質量獨立進行評價。

1.5 統計學方法 提取數據后，使用Revman 5.3軟件對數據進行統計分析，并根據異質性檢驗后I2值判斷異質性大小，當I2>50%，表明存在顯著異質性，此時不考慮合并數據而選擇采用描述性分析并分析造成顯著異質性的原因。當I2≤50%時則認為異質性可以接受，進行數據合并并計算其統計量及95%可信區間。由于符合納入標準的研究較少，故無法進行發表偏倚的檢驗。

2 結 果

2.1 納入研究的一般情況 根據檢索策略，共檢索到248篇研究，其中247篇為中文文獻，1篇為英文文獻，最終244篇被排除，其中207篇為干預方式不是單獨使用天樞穴，31篇為研究資料重復，6篇為隨機方法不正確。最終4篇研究[6-9]符合納入標準，共403例患者，年齡19～65歲，平均病程均大于2個月。4篇研究均在中國完成，其中2篇研究納入被診斷為慢性腹瀉的患者，2篇研究單純納入被診斷為腹瀉型腸易激綜合征的患者。所有研究報告為隨機，其中3篇研究[6-8]對隨機方法進行了詳細描述，且1篇[8]提到了分配隱藏；另外1篇[9]未對隨機方法進行描述。1篇研究[8]提到使用盲法，具體實施為盲患者；另外3篇未提及盲法的實施。所有研究沒有失訪、退出或意向性處理分析的情況。所有研究報告的年齡、性別、病情輕重和病程等一般情況分布相似(P均>0.05)，具有可比性。干預時間最短的研究為每日1次，6次為1個療程，共2個療程；干預時間最長的研究為每日1次，10次為1個療程，共3個療程。2篇研究[6，9]使用同節段非經非穴點針刺的干預措施，刺激方式與干預組相同。1篇研究[7]使用針灸足三里穴比較療效(刺激參數2組相同)并設立中成藥組作為對照組，由于本研究不比較針灸與中成藥的治療效果，故只提取足三里對照組的相關數據。見表1。

2.2 療效評價

2.2.1 總體療效評價 電針天樞穴與非經非穴點總體療效的比較包含2篇研究[6，9]，治療2周后,采用固定效應模型分析，干預組療效優于對照組[RR=1.55，95%CI(1.34，1.80)，P<0.01]，見圖1。電針天樞穴與大橫穴總體療效的比較有1篇研究[8]，治療2周后，采用固定效應模型分析，干預組療效優于對照組[RR=1.42，95%CI(1.10，1.82),P<0.01]，見圖2。針灸天樞穴與足三里穴總體療效的比較有1篇研究[7]，治療2周后，采用固定效應模型分析,2組療效比較差異無統計學意義[RR=1.08，95%CI(0.91，1.28)，P=0.39]，見圖3。

表1 納入研究的一般情況

圖1 電針天樞穴與非經非穴點總體療效比較Meta分析

圖2 電針天樞穴與大橫穴總體療效比較Meta分析

圖3 針灸天樞穴與足三里穴總體療效比較Meta分析

2.2.2 癥狀療效評價 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉頻度的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應模型分析，干預組療效優于對照組[RR=1.52，95%CI(1.18，1.97),P=0.001],見圖4。電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉次數的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應模型分析，干預組療效優于對照組[RR=1.66,95%CI(1.15，2.41)，P=0.007]，見圖5。電針天樞穴與大橫穴改善糞便性狀的比較包含1篇研究[8]，采用固定效應模型分析，2組療效比較差異無統計學意義[RR=1.94，95%CI(0.88，4.30)，P=0.10]，見圖6。其他結局指標如患者精神狀態、療效滿意度、生活質量由于納入的4篇研究都未測量，所以無法給予定性或定量的分析。

圖4 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉頻度的Meta分析

2.2.3 不良反應 所有研究均未報告不良反應的發生。

2.3 發表偏倚分析 由于納入的研究較少，所以未估計發表偏倚。

圖5 電針天樞穴與大橫穴改善腹瀉次數的Meta分析

圖6 電針天樞穴與大橫穴改善糞便性狀的Meta分析

3 討 論

本研究分析顯示，4篇研究所采用的總體療效評價條目籠統，沒有細化和信度、效度檢測，不是國際公認的金標準，因此關于針灸天樞穴能夠緩解慢性腹瀉癥狀有效的結論的證據級別并不高。4篇研究評價指標含隨訪3個月，隨訪時間過短，所以針刺天樞穴對于治療慢性腹瀉的長期療效無法確定。4篇研究均未報告不良事件，但是并沒有確切證據證明針灸天樞穴不會發生不良事件，相關數據需要更多的研究證實。但在其他針刺操作措施相同的情況下，與針刺臍旁開1寸和旁開6寸的非經非穴點及臍旁開4寸的大橫穴比較，針刺天樞穴總體療效及改善腹瀉次數和頻度上優于大橫穴，說明針刺天樞穴對于治療慢性腹瀉可能有特異性生物學效應和相對特異的治療作用。

本系統評價的局限性：①由于在文獻檢索方面由于數據庫的選擇及文獻檢索方法上存在的局限性，可能在資料檢索時存在遺漏，這將對本篇系統評價的結果產生一定的影響。②本系統評價所納入的4篇研究均存在方法學的不足，其中1篇研究未說明具體的隨機方法，3篇研究未提到分配隱藏，3篇研究未提到盲法。③4篇研究均未事先進行樣本量估算，正確的樣本量估算是臨床試驗設計中的一個重要環節，所以未進行樣本量估算可能影響臨床研究結論的準確性和可靠性。④納入的4篇研究結局評價指標均為有效率的分析，為定性評價，未涉及定量評價，并且未提及對于生活質量、不良反應和患者滿意度的分析。⑤由于納入的研究較少，所以未能估計發表偏倚。

本系統評價的結果提示針灸天樞穴治療慢性腹瀉具有積極作用，可近期改善相關癥狀，可能有特異性生物學效應和相對特異的治療作用。但對于慢性腹瀉患者的精神狀態、生活質量的作用以及是否存在不良反應還需要相關高質量研究的證實。且由于納入的研究過少，存在方法學的不足，研究質量偏低，證據并不充分，尚需要更多高質量的文獻以進一步完善研究。

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Acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea: A Systematic evaluation and Meta analysis

QIN Zongshi1,2, LIU Xiaoxu1,2, LIU Zhishun1

(1.Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Science, Beijing 100053, China; 2.Beijing University of Traditional Chinese Medicine, Beijing 100029, China)

Objective It is to assess the therapeutic effect and safety of acupuncture ST25 treatment for chronic diarrhea with a systematic review. Methods We searched PubMed, EMBASE, Cochrane Library, Citation Information by National Institute of Informatics (CiNii), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), Wan-Fang Database, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), and from their inception to December 2014. All randomized controlled trials related with acupuncture Tianshu (ST25) for chronic diarrhea were included and meta-analysis would be performed. Results Altogether 4 studies were included, including 403 patients. The result showed that acupuncture Tianshu (ST25) had better effect in global assessment than non-acupuncture points[RR=1.80, 95%CI(1.51，2.13),P<0.01], and Daheng (SP15)[RR=1.18,95%CI(1.01，1.39),P<0.01], however there was no difference in the curative effect between Tianshu (ST25) and Tzusanli (ST36)[RR=1.08, 95%CI(0.91，1.28),P=0.39], 4 studies had not mentioned adverse effect. Conclusion Acupuncture Tianshu ST25 is effect to chronic diarrhea and the it is based on specificity of acupuncture effect, however the degree of evidence is low, more high quality randomized controlled trials related to acupuncture Tianshu ST25 for chronic diarrhea and long terms follow-up are needed.

acupuncture; Tianshu (ST25); diarrhea; systematic review; randomized controlled trial

秦宗實，男，碩士研究生，研究方向為針灸學。

劉志順，E-mail:liuzhishun@aliyun.com

973計劃項目(2011CB505202)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.006

R442.2

A

1008-8849(2015)25-2753-04

2015-01-04