咪達(dá)唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機(jī)械通氣的保護(hù)作用比較

王春亞，王國恩，韓 鋒，吳 媛

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

咪達(dá)唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機(jī)械通氣的保護(hù)作用比較

王春亞，王國恩，韓 鋒，吳 媛

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004)

[摘要]目的 觀察咪達(dá)唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機(jī)械通氣的保護(hù)作用。方法 將89例需要行機(jī)械通氣的肺挫傷患者分為2組，對照組44例給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，觀察組45例給予右美托咪定鎮(zhèn)靜；比較2組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平和不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果 2組治療5d后TNF-α、IL-6均較治療前、治療后1d顯著下降(P均<0.05)；觀察組在治療后6h、24h的心率及平均動脈壓顯著低于對照組(P均<0.05)，2組48h心率及平均動脈壓對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組的譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05),機(jī)械通氣時間短于對照組(P<0.05)，2組低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 肺挫傷患者行機(jī)械通氣時采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可降低患者炎癥因子水平和不良反應(yīng)發(fā)生率，相對于咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對患者有更好的保護(hù)作用。

肺挫傷；機(jī)械通氣；咪達(dá)唑侖；右美托咪定；炎癥因子

肺挫傷為胸部遭受直接暴力或者間接暴力所致，是較為常見的肺實(shí)質(zhì)損傷。該病多見于青壯年，且男性發(fā)生比例高于女性，任何年齡段均可發(fā)生[1]。肺挫傷臨床常見肺組織水腫、出血而無肺表面裂傷,其臨床病死率為10%～25%[2]，嚴(yán)重肺挫傷的致死率更高，為14%～40%[3]。若吸氧無法改善肺挫傷患者的低氧血癥，需要行機(jī)械通氣。選擇合適的鎮(zhèn)靜方式不僅有利于維持患者的呼吸穩(wěn)定性，更能夠幫助患者順利撤機(jī)，改善預(yù)后。本研究對比觀察了咪達(dá)唑侖與右美托咪定鎮(zhèn)靜對需要行機(jī)械通氣的肺挫傷患者的影響,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇我院2012年5月—2014年5月收治的89例需要行機(jī)械通氣的肺挫傷患者，均經(jīng)胸部X射線和/或CT檢查并結(jié)合臨床確診為嚴(yán)重肺挫傷。入院后與患者或者患者家屬簽署知情同意書,并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，依照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為2組:對照組44例，男32例，女12例；年齡24～49(35.4±11.4)歲；致傷原因：交通意外傷17例，高處墜落傷11例，鈍器傷11例，擠壓傷5例；左側(cè)肺挫傷16例，右側(cè)肺挫傷19例，雙側(cè)肺挫傷9例；人工氣道建立方式：氣管插管29例，氣管切開15例；APACHEⅡ評分(21.4±6.2)分。觀察組45例，男34例，女11例；年齡25～51(36.2±10.9)歲；致傷原因：交通意外傷19例，高處墜落傷10例，鈍器傷12例，擠壓傷4例；左側(cè)肺挫傷17例，右側(cè)肺挫傷18例，雙側(cè)肺挫傷10例；人工氣道建立方式：氣管插管30例，氣管切開15例；APACHEⅡ評分(20.9±7.3)分。2組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 患者入院后對其病情進(jìn)行快速評估，優(yōu)先處理危及患者生命的傷情，包括清除呼吸道分泌物和血塊、保持呼吸道暢通、吸氧、抗休克等。及時處理合并傷，對活動性出血及時確定手術(shù)方案。嚴(yán)重肺挫傷患者早期、大劑量、短療程應(yīng)用激素，給予10～20mg/d地塞米松靜脈推注，持續(xù)給藥3d。同時常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，給予沐舒坦靜脈滴注，定時吸痰。2組患者均行氣管內(nèi)插管或氣管切開并給予機(jī)械通氣。

1.3 鎮(zhèn)靜方法 2組均采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式均行機(jī)械通氣，采用肺保護(hù)策略，均給予芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。對照組先給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量0.06mg/kg，再以0.04～0.20mg/(kg·h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛；觀察組先給予右美托咪定鎮(zhèn)靜，負(fù)荷劑量1μg/kg，連續(xù)輸注10min后再以0.2～0.6μmg/(kg·h)持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛。2組患者的鎮(zhèn)靜深度維持在Ramsay2～4分。2組患者均每日晨間喚醒，且上午8點(diǎn)至10點(diǎn)期間暫停鎮(zhèn)靜。

1.4 觀察指標(biāo) 2組均在鎮(zhèn)靜前和鎮(zhèn)靜后的1d、5d分別抽取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測炎癥因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。患者入院后佩帶24h血壓、心率動態(tài)檢測儀自動記錄每小時心率、收縮壓和舒張壓，平均動脈壓由舒張壓加1/3脈壓計算得到。觀察并記錄2組患者鎮(zhèn)靜期間譫妄發(fā)生率、機(jī)械通氣時間以及低血壓發(fā)生率，其中患者用藥后血壓下降30%視為低血壓。

2 結(jié) 果

2.1治療前后TNF-α及IL-6水平比較 2組治療5 d后TNF-α、IL-6水平均較治療前、治療后1d顯著下降(P均<0.05)。見表1。

2.2 治療不同時點(diǎn)心率及平均動脈壓比較 觀察組在治療后6 h、24 h的心率及平均動脈壓水平顯著低于對照組(P均<0.05)，2組48 h的心率及平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組治療前后TNF-α及IL-6水平比較

表2 2組治療不同時點(diǎn)心率及平均動脈壓比較

2.3 機(jī)械通氣時間及不良反應(yīng)情況 觀察組的機(jī)械通氣時間短于對照組(P<0.05)，譫妄發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，但2組低血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組機(jī)械通氣時間及不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

3 討 論

肺挫傷是一種實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，其發(fā)生率占胸部鈍性傷的30%～70%[4]，其病情進(jìn)展復(fù)雜，需要及時有效處理。肺挫傷的早期病理改變主要為肺不張、肺水腫、肺泡內(nèi)出血和實(shí)質(zhì)破壞，這些病理生理改變在發(fā)病早期是可逆的，但是如果處理不及時則會進(jìn)一步發(fā)展成為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。肺挫傷時，外力破壞了細(xì)胞的脂質(zhì)雙分子層，引起細(xì)胞膜的通透性增加，組織液外溢。血漿自肺泡上皮膜流出，引起肺間質(zhì)含水量的增加，而過多液體聚集引起了肺水腫，造成肺通氣障礙。肺小血管收縮和肺間質(zhì)水腫時，肺泡膜的彌散功能發(fā)生障礙，最終引起通氣/血流失調(diào)。肺挫傷后的原發(fā)或繼發(fā)炎癥反應(yīng)又進(jìn)一步引起健康肺組織的損傷，進(jìn)而引發(fā)全肺損傷，造成全身組織缺氧[5-6]。

嚴(yán)重肺挫傷患者一般在早期便會出現(xiàn)急性肺損傷。歸納起來，導(dǎo)致急性肺損傷的原因主要包括2個因素：①外力的直接作用導(dǎo)致肺組織受損；②原發(fā)和繼發(fā)炎癥反應(yīng)會對肺組織造成損傷[7]。其中，原發(fā)和繼發(fā)炎癥反應(yīng)不僅是導(dǎo)致嚴(yán)重肺挫傷患者出現(xiàn)急性肺損傷的關(guān)鍵因素，同時也是導(dǎo)致病情復(fù)雜、增加治療難度的主要因素[8]。肺挫傷后，細(xì)胞與體液免疫介導(dǎo)的多種炎性細(xì)胞會向肺部遷移、聚集，炎性遞質(zhì)釋放直接破壞了抗炎因子和促炎因子的平衡狀態(tài)，最終損害肺泡毛細(xì)血管。有研究指出，肺挫傷患者早期的支氣管肺泡灌洗液(BALF)中的炎性遞質(zhì)IL-6和TNF-α水平顯著提高，另外，拮抗劑水平也出現(xiàn)升高現(xiàn)象[9]。

機(jī)體的炎癥反應(yīng)與凝血系統(tǒng)改變既有相互聯(lián)系，也存在相互影響作用。首先，炎癥反應(yīng)會在一定程度上強(qiáng)化機(jī)體的凝血系統(tǒng)功能，機(jī)體凝血通路會在炎性遞質(zhì)釋放、內(nèi)皮細(xì)胞破壞的綜合作用被激活，并增加組織因子(TF)表達(dá)，而TF又是凝血通路啟動的重要因素[10]；加之炎癥因子具有抗纖溶作用，促凝和抗纖溶的共同作用會直接導(dǎo)致血管內(nèi)凝血。其次，血管內(nèi)凝血的出現(xiàn)會加重炎癥反應(yīng)，肺挫傷之后，中性粒細(xì)胞激活、肺血管內(nèi)皮的損傷、促凝物質(zhì)的釋放、血流流速的降低共同導(dǎo)致了血小板聚集，進(jìn)而出現(xiàn)肺血管凝血，最終出現(xiàn)微血栓。肺部微血栓的形成會對機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷：第一，微血栓對血管壁有較強(qiáng)損害作用，血小板釋放的纖維蛋白降解物以及血管活性物質(zhì)會顯著增加肺血管壁通透性，容易誘發(fā)肺水腫[11]；第二，微血栓會明顯增加肺部血液循環(huán)的障礙，導(dǎo)致肺動脈壓升高，而未出現(xiàn)微血栓的血管則會出現(xiàn)血流量異常增加、毛細(xì)血管壓力異常升高的問題，容易誘發(fā)壓力性肺水腫[12]；第三，被激活的血小板會釋放5-HT等遞質(zhì)，該遞質(zhì)對支氣管有著較為顯著的收縮作用，會對患者的肺部通氣有一定影響。

維持胸廓完整性、確保呼吸道暢通是治療肺挫傷的關(guān)鍵，機(jī)械通氣恰好能夠發(fā)揮上述作用，已經(jīng)成為了治療嚴(yán)重肺挫傷的重要方法。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜對機(jī)械通氣而言非常重要，合理的鎮(zhèn)靜不僅能夠有效降低通氣時機(jī)體的各種應(yīng)激反應(yīng)，還可以減輕甚至消除通氣對患者情緒的影響，減少焦慮、緊張等不良情緒對通氣的影響[13]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，作用于藍(lán)斑核和脊髓的α2腎上腺素能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、抗焦慮和一定的鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定所產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜狀態(tài)與人的生理睡眠狀態(tài)具有高度類似性，且不多見顯著呼吸抑制，對于需行機(jī)械通氣的嚴(yán)重肺挫傷患者而言，右美托咪定具有高度適合性。有報道指出，右美托咪定可以降低胸部撞擊大鼠血清IL-1β、TNF-α 等炎癥因子的產(chǎn)生和釋放，對急性肺損傷有一定保護(hù)作用；同時，右美托咪定可以減少膿毒癥大鼠TNF-α、IL-6炎癥因子表達(dá)，改善生存率[14]。

為實(shí)現(xiàn)肺挫傷患者成功撤機(jī)，在治療期間需要幫助患者逐漸恢復(fù)并維持患者氣道的咳嗽、排痰和吞咽等自我保護(hù)能力。右美托咪定在機(jī)械通氣拔管后可以持續(xù)使用，對脫機(jī)困難者脫離呼吸機(jī)有較大幫助，在縮短住院時間、降低住院費(fèi)用和臨床病死率方面也有較高價值[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療5 d后的TNF-α、IL-6水平以及6 h、24 h的心率及平均動脈壓要優(yōu)于對照組，同時，譫妄發(fā)生率低于對照組，機(jī)械通氣時間短于對照組，證實(shí)右美托咪定鎮(zhèn)靜對肺挫傷機(jī)械通氣有著較好的保護(hù)作用。提示肺挫傷患者行機(jī)械通氣時采用右美托咪定鎮(zhèn)靜，可降低炎癥因子水平和不良反應(yīng)發(fā)生率，相對于咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對患者有更好的保護(hù)作用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.014

R655.3

B

1008-8849(2015)25-2778-03

2014-12-15