早期連續性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床研究

龐榮鋒，黃永鵬，范小龍

(廣東省佛山市高明區人民醫院，廣東 佛山 528500)

早期連續性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床研究

龐榮鋒，黃永鵬，范小龍

(廣東省佛山市高明區人民醫院，廣東 佛山 528500)

目的 探討早期連續性血液凈化治療老年膿毒癥的臨床治療效果。方法 選取60例老年膿毒癥患者，按就診順序隨機分為治療組和對照組。2組患者均在膿毒癥治療指南的指導下治療，治療組在此基礎上應用連續性血液凈化治療。觀察對比2組患者治療前后臨床癥狀的變化。結果 治療組ICU監護時間、機械通氣用時及病死率均顯著低于對照組(P均<0.05)。2組治療后APACHEⅡ評分與乳酸水平比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論 老年膿毒癥早期應用連續性血液凈化治療臨床治療效果顯著，可減少ICU的監護時間與機械通氣用時，患者的病死率顯著降低，值得臨床推廣應用。

連續性血液凈化；老年人膿毒癥

膿毒癥是指患者感染后，體內的促炎與抗炎遞質排放過多，致使身體內皮細胞與各種器官損傷、免疫功能降低的疾病[1]。其為感染、創傷等臨床危急重癥患者時常發生的嚴重并發癥之一，也是誘發膿毒性休克、多器官功能不全綜合征(MODS)的重要原因。由于膿毒癥發病急驟、病情進展快速、臨床致死率高，給臨床救治工作帶來極大困難。當前臨床尚無針對膿毒癥的特異性療法，由于其為一種臨床綜合征，且根據病情的輕重涉及不同病理生理階段，故針對膿毒癥的治療只能根據患者的病情施行個體化的綜合方案。連續性血液凈化主要通過對血液溶質持續緩慢清理的方法清除血液中有害物質，從而達到凈化血液、消除血液有毒物質、降低膿毒癥相關并發癥的目的[2]。我院從2011年1月開始應用連續性血液凈化治療老年膿毒癥取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院2011年1月—2014年1月收治的老年膿毒癥病患者60例，均符合1991年美國胸科醫師學會和危重病醫學學會(ACCP/SCCM)聯席會議委員會制定的膿毒癥臨床診斷標準[3]，臨床表現為免疫系統受損和消耗性營養不良，ICU監護時間大于3d。排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無法配合治療者。其中男35例，女25例；年齡65～80(70.16±10.17)歲。按就診順序將患者隨機分為2組：治療組32例，男18例，女14例；年齡(69.0±10.2)歲。對照組28例，男17例，女11例；年齡(70.2±9.7)歲。2組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均在膿毒癥治療指南的指導下行常規集束化治療，包括初期的液體恢復、應用廣譜抗菌藥物、血管活性藥物維持循環系統正常、呼吸機應用和機械通氣；提高血細胞含量，將其控制在30%以上，可給予濃縮紅細胞輸注；監測患者各項生命體征。治療組在上述治療的基礎上應用連續性血液凈化(CBP)治療。治療設備應用美國百特公司CRRT設備，采用Aquarius血液過濾器[國食藥監械(進)字2004第3450696號],每1～3d更換1次。采用靜脈體外循環，血流量220～260mL/min，治療時間1～3d,根據患者的臨床指證變化隨時更改CBP的治療用時與抗凝劑用量。置換液碳酸氫鈉的更換依據患者的血氣分析的pH值調節，置換液的構成:0.9%綠化鈉溶液3 000mL;5%葡萄糖注射液50mL;注射用水800mL;25%硫酸鎂針2mL; 10%葡萄糖酸鈣針20～30mL;10%氯化鉀10～15mL；5%碳酸氫鈉100～150mL/h另行泵入。

1.3 臨床觀察指標 觀察記錄治療前與治療后1，3d血乳酸、動脈血氣分析、血常規與血生化指標、慢性健康與急性生理狀況評分(APACHEⅡ)、ICU監護時間、機械通氣用時、30d病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差表示,比較用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組ICU監護時間、機械通氣用時及30d病死率比較 治療組機械通氣用時、ICU監護時間及30d病死率均顯著少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組ICU監護時間、機械通氣用時及30 d病死率比較

2.2 2組治療前及治療1，3d后APACHEⅡ對比 治療前2組患者APACHEⅡ評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后2組APACHEⅡ評分均顯著下降(P均<0.05),且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3 2組治療前及治療1，3d后血乳酸水平比較 治療前2組血乳酸水平比較差異并無統計學意義(P>0.05)。治療后2組血乳酸水平均顯著下降(P均<0.05),且治療組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前及治療1，3 d后APACHEⅡ評分比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表3 2組治療前及治療1，3 d后血乳酸水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

3 討 論

最近25年時間，膿毒癥的臨床發病率與致死率逐年上升，已經成為非心臟重癥監護病房(ICU)的首要致死疾病。美國年均膿毒癥患者數量高達75萬，死亡人數高達22萬，致死率高達35%，我國該病病死率要更高，為48%左右[4]。早期持續性血液凈化治療是將炎癥遞質排出以改善膿毒癥患者體內血液中溶質的有效方法，該方法被稱為“近30年危重患者救治方面的重要進展”[5]。

膿毒癥是由于各種嚴重的損傷、感染、燒傷及外科大型手術后等因素導致的全身炎性反應綜合征(SIRS)，常并發多器官功能障礙，是危重患者高發的致死性疾病[6]。膿毒癥是嚴重的應激反應分解代謝增強的急性全身性的高消耗狀態，患者體內的內環境出現短期的紊亂，免疫系統受損和消耗性營養不良現象產生[7]。臨床中本病發病率隨患者的年齡增長而升高。因為多數老年患者的免疫功能已經減弱，故老年人中膿毒癥的發病率較高，是多發的全身損傷性疾病，占該病總數的65%[8]。

隨著連續性血液凈化技術的日益發展與進步，目前已經不再局限于腎臟患者的腎替代治療(CRRT)中，而是較多應用于膿毒癥和多器官功能障礙綜合征(MODS)的臨床治療搶救過程中。連續性血液凈化技術包括連續性動/靜靜脈血液濾過、連續性動/靜靜脈血液透析、連續性動/靜靜脈血液透析濾過、動/靜靜脈緩慢連續性超濾、連續性高通量透析、高容量血液濾過、連續性血漿濾過吸附、日間連續性腎臟替代治療等。膿毒癥與MODS臨床進展期產生的抗炎和促炎遞質大部分是水溶性物質，相對分子質量不一，分子質量在500D以上的中大物質較多，通常血液濾過可以排除分子質量低于50 000D的物質，所以應用連續性血液凈化可以排出絕大部分膿毒癥發病過程中產生的炎性細胞因子[9]。

APACHEⅡ評分原則是以慢性健康與急性生理狀況的客觀生理學參數為參考的，該評分將患者年齡與慢性健康狀況對疾病的作用做了充分的考慮，該評分系統對于各種重癥高危患者適用度較高，是評價患者病情發展程度與預后評估的常用的評價標準。

連續性血液凈化技術(CBP)與常規血液透析方法比較，優勢顯著[10]：①連續性清除，調節電解質、水平衡，治療氮質血癥；②平穩的血流，符合患者治療過程中對于血流動力學的要求；③有效排除循環系統中的促炎與抗炎介質的過量物質及毒素，促進患者體內的生理平衡，適用范圍已經大于替代腎臟治療方法(CRRT)，廣泛應用與臨床危重患者的血液治療中，延長患者的生命，提高患者的生存質量，為患者的搶救贏得寶貴的時間。

本研究結果顯示，治療組應用連續性血液凈化治療后，患者ICU監護時間、機械通氣用時均顯著短于對照組，30d病死率遠低于對照組，APACHEⅡ評分及乳酸水平明顯低于對照組，說明老年膿毒癥早期應用連續性血液凈化治療臨床治療效果顯著，能減少ICU監護時間及機械通氣用時，病死率顯著降低，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.24.016

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1008-8849(2015)24-2666-03

2014-03-30