抗旋轉股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效比較

許大峰，施繼飛，葉秀章，敖榮廣

(上海市浦東醫院，上海 201300)

抗旋轉股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨轉子間骨折療效比較

許大峰，施繼飛，葉秀章，敖榮廣

(上海市浦東醫院，上海 201300)

目的 觀察抗旋轉股骨近端髓內釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨轉子間骨折的療效及對髖關節功能的影響。方法 選擇老年股骨轉子間骨折患者80例，根據手術方式不同分為PFNA組45例和DHS組35例。觀察2組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間和并發癥的發生情況，并對2組治療前后的Harris髖關節功能評分進行評定。結果DHS組總有效率為80%，PFNA組為98%，PFNA組的療效優于DHS組(P<0.05)。FPNA組的手術時間、術中出血量、切口長度和術后并發癥發生率明顯低或者短于DHS組(P均<0.01)，2組住院時間和骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)。治療后2組髖關節功能、畸形、運動范圍和疼痛評分均較治療前明顯升高(P均<0.01)，PFNA組的功能評分和運動范圍評分明顯高于DHS組(P均<0.01)，而畸形評分明顯低于DHS組(P<0.01)，2組疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論PFNA治療老年股骨轉子間骨折療效確切，具有微創、術后恢復快、并發癥少等優點，是治療老年股骨轉子間骨折較為理想的術式。

股骨近端髓內釘；動力髖螺釘；股骨轉子間骨折；老年人

股骨轉子間骨折是老年患者的常見骨折之一，極易引起并發癥，病死率約為15.20%，由于非手術治療常常導致患者并發癥的發生，并且愈合的時間較長，給患者帶來了較為嚴重的后果[1]。故早期手術治療已經得到廣泛學者的認同。動力髖螺釘(DHS)為傳統治療股骨轉子間骨折方法，隨著微創技術的發展[2]，抗旋轉股骨近端髓內釘(PFNA)普遍應用，由于該方法微創、固定效果良好，更適合老年骨折患者。2010年1月—2013年12月我院采用PFNA治療老年股骨轉子間骨折患者45例，療效良好，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇上述時期在我院就診的老年股骨轉子間骨折患者80例，術前均經X射線片或者CT確診，按照治療方法不同分為2組：PFNA組45例，男18例，女27例；年齡60～96(75.45±3.17)歲；左側31例，右側14例；致傷原因：摔傷22例，墜落傷16例，交通傷7例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型8例，Ⅲ型11例，Ⅳ型16例，Ⅴ型6例；骨質疏松程度Sings分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級21例，Ⅲ級15例。DHS組35例，男15例，女20例；年齡60～95(75.32±3.68)歲；左側22例，右側13例；致傷原因：摔傷18例，墜落傷12例和交通傷5例；改良Jensen-Evans分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例；骨質疏松程度Sings分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級17例，Ⅲ級11例。2組年齡、性別、骨折分型和骨質疏松程度等具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后立即完善相關術前檢查，行患肢皮牽引，進行各項術前準備，補液消腫預防血栓，明確無手術禁忌證后即可行手術治療。

1.2.2PFNA組 選擇全身麻醉，置患者于骨科牽引床上，牽引患肢，于C臂機透視下復位骨折滿意后，于股骨大轉子頂端上方約5cm做縱向小切口，顯露大轉子頂端，使用開口器開孔，向股骨髓腔插入導針，擴髓確定PFNA主釘規格，安裝主釘，在C臂機透視下調整主釘插入的深度和位置，將螺旋刀片置于解鎖狀態并將其直接打入，使螺旋刀片在股骨頸的中下部分，鎖定螺旋刀片，最后打入遠端鎖定螺釘，安裝尾帽，沖洗、縫合切口。

1.2.3DHS組 選擇全身麻醉，置患者于骨科牽引床上，牽引患肢，于C臂機透視下復位骨折端滿意后，取患側髖部外側縱切口，顯露股骨大轉子和股骨干上段的外側，在大轉子下2～3cm處用骨鉆開孔，放置導針角度定位器。135°置入導針至軟骨下10mm，C臂透視骨折端復位滿意，證實導針位于股骨頭中央后，測量導針長度，于該導針上方平行打入防旋轉導針，導針指引下擰入動力髖螺釘，依次擰入螺釘固定鋼板，沖洗、縫合切口。

1.2.4 術后處理 術后常規使用抗生素1d，一般術后1～2d即開始行被動關節功能活動及股四頭肌等長收縮。對于不同患者實施不同功能鍛煉方法，遵循循序漸進原則，將年齡、骨折類型、穩定程度、手術方法等因素考慮在內。術后2周傷口拆線，根據X射線片示骨痂形成情況囑患者于術后8～10周開始在輔助器部分負重行走鍛煉，骨質疏松嚴重或不穩定骨折患者，負重時間可推遲1～2周，術后12周骨折骨性愈合后，囑患者完全負重活動。

1.3 觀察指標 觀察2組手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間、骨折愈合時間和并發癥的發生情況，并比較2組治療前后Harris髖關節功能評分變化。

1.4 療效評價標準 根據術后6個月X射線片和髖關節傷后評分評定，即疼痛10分，行走10分，功能10分，運用10分，日常生活10分和X射線評估10分。總分小于35分為差，35～44分為良，55～60分為優。總優良率=(優+良)/病例總數×100%。

2 結 果

2.12組療效比較 PFNA組的療效優于DHS組(2=5.079，P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例

注：①與DHS組比較，P<0.05。

2.2 2組術中術后臨床指標比較 PFNA組的手術時間、術中出血量和切口長度明顯低或者短于DHS組(P均<0.01)，而2組的住院時間和骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P均>0.05)，見表2。PFNA組出現髖關節畸形2例，內固定松動1例，并發癥發生率7%；DHS組出現感染4例，髖關節畸形3例和內固定松動2例，并發癥發生率26%。PFNA的并發癥發生率明顯低于DHS組(P<0.05)。

表2 2組術中術后臨床指標的比較

2.3 2組術前術后髖關節功能、畸形、運動范圍和疼痛評分比較 治療后2組髖關節功能、畸形、運動范圍和疼痛評分均較治療前明顯升高(P均<0.01)，PFNA組的功能評分和運動范圍評分明顯高于DHS組(P均<0.01)，而畸形評分明顯低于DHS組(P<0.01)，2組疼痛評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術前術后髖關節功能、畸形、運動范圍和疼痛評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.01。

3 討 論

股骨轉子間骨折是常見病、多發病，多發生于老年患者，并且由于該類患者骨質常存在骨質疏松，并且粉碎骨折多見，常導致下肢的縮短、畸形，其1年內病死率為10%～20%[3]。老年患者內臟儲備功能明顯下降，骨折患者長期不能下床活動，往往失去生活功能，而長期臥床往往導致肺炎、泌尿系感染、下肢靜脈血栓和褥瘡等并發癥的發生，造成病死率的增加。故近年來學者們積極主張手術治療，以提高患者的生活質量，降低并發癥的發生率。傳統的觀點將DHS視為首選術式，由于該系統設計比較合理，其套筒結構抗應力的能力加強，可以減少髖內翻畸形的發生[4]。隨著對DHS的廣泛臨床應用，其設計的缺點也逐級突出，其由于缺乏抗旋轉能力，故DHS鋼板位于負重線的外側，內側皮質的缺損所致的內翻應力加于內固定物上，導致螺釘切割股骨頭，螺釘松弛和斷釘等并發癥的發生。隨著鋼板技術的發展，PFNA在Gamma釘的基礎上發展起來，得到學者們的青睞[5]。本研究表明PFNA組的手術時間、術中出血量、切口長度和術后并發癥的發生率明顯低于DHS組，術后的療效明顯優于DHS組，髖關節功能評分、畸形評分和運動范圍評分明顯優于DHS組，說明PFNA治療股骨轉子間骨折具有微創、術中出血少、并發癥發生率低和術后髖關節評分改善明顯等優點。

股骨轉子間骨折的手術指征：只要老年患者傷前能夠下床活動，并且無重要臟器失代償的表現，均為PFNA術式的手術指征。PFNA治療股骨轉子間骨折具有較多的優點[6-7]：髓內釘的設計更有利于髓內釘插入髓腔；無需暴露骨折部位；使用中無需擴髓，可減少脂肪栓塞等并發癥的發生；具有抗旋轉的作用，并且有遠端動態交鎖選擇等優點。但在手術過程需要注意以下幾方面[8-10]：①嚴格掌握入釘點，在實際操作中，往往會導致入釘點外偏，其結果導致入釘深度不夠，嚴重骨質疏松的患者導致旋轉移位和螺釘切頭的可能性增大，可能與術者過分強調PFNA設計上的6°的外翻角有關；②不應過分強調牽引下的閉合復位，在手術過程中，利用骨科牽引床對骨折進行復位，但對于老年患者，由于關節囊較為松弛，骨折遠端往往下沉和復位不到位，故部分切開復位保證完全復位是有必要的；③對于較大骨塊處理，閉合性復位無法完成復位，可以考慮通過螺釘切口用單齒拉鉤在X射線下復位，將頸干角、前傾角及股骨內距的連續性均予以恢復；④主拉力螺釘的長度對于療效也有重要的影響，一般以主螺釘尖與頭部軟骨面的縱軸距離為1 cm左右為宜，否則有穿頭的風險。對于重度骨質疏松患者，往往需要植骨，以增強早期骨質的穩定性。

總之，PFNA治療老年股骨轉子間骨折療效確切，具有微創、術后恢復快、并發癥少等優點，是治療老年股骨轉子間骨折較為理想的術式。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.017

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1008-8849(2015)16-1759-03

2014-05-20