腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術治療腹股溝疝療效觀察

劉 劍

(北京市朝陽區雙橋醫院，北京 100121)

腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術治療腹股溝疝療效觀察

劉 劍

(北京市朝陽區雙橋醫院，北京 100121)

[摘要]目的 探討腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術治療腹股溝疝的臨床價值。方法 按手術方式不同將139例行疝修補手術患者分為2組：腹腔鏡組61例行經腹腔腹膜前補片植入術治療，開放組78例行無張力疝修補術。比較2組手術效果及并發癥發生情況。結果 所有手術均獲成功，腹腔鏡組無中轉開放手術者。腹腔鏡組手術時間長于開放組(P<0.05)，住院時間短于開放組(P<0.05)，術后1d疼痛評分明顯低于開放組(P<0.05)。2組術后1周內并發癥發生率比較差異無統計學意義，術后暫時性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)。2組術后均無復發，慢性疼痛發生率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)。結論 腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術解剖清晰，手術安全，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低、切口美觀等諸多優點，是治療腹股溝疝的有效方法。

腹股溝疝;腹腔鏡;疝修補術

腹股溝疝是外科的常見病，占各種類型腹外疝的90%～95%，目前無張力疝修補術是治療該病的主要術式[1]，但臨床應用發現該術式術后患者恢復時間長，并發癥發生率及術后復發率高。近年來隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和腔內技術的不斷提高，經腹腔鏡疝修補手術越來越多地被臨床采用，其具有微創、切口小、美觀、疼痛輕、恢復快、復發率低的優勢[2]，但是其對手術技術要求高，故其能否成為腹股溝疝修補手術的金標準，還需要深入和廣泛地研究。筆者分析比較了腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術與無張力疝修補術治療腹股溝疝患者的療效，旨在探討腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術在腹股溝疝中的應用價值。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2008年6月—2014年1月在本院行手術治療的腹股溝疝患者139例，年齡18～80歲，均無腹腔手術史。排除絞窄性疝者，心肺功能差者，不能耐受全身麻醉者，凝血機制障礙者。根據治療方法不同將患者分為2組：腹腔鏡組61例(69側)，男52例，女9例；年齡38～75歲，平均58.3歲；單側疝53例(斜疝43例，直疝7例，復發疝3例)，雙側疝8例；疝分型：Ⅰ型6側，Ⅱ型36側，Ⅲ型22側，Ⅳ型5側；合并高血壓18 例，冠心病3例，糖尿病4例，慢性支氣管炎5例。開放組78例(91側)，男68例，女10例；年齡41～80歲，平均62.1歲；單側疝65例(斜疝54例，腹股溝直疝10例，復發疝1例)，雙側疝13例(隱匿疝4例)；疝分型：Ⅰ型11側，Ⅱ型44側，Ⅲ型27側，Ⅳ型9側；合并高血壓15 例，冠心病5 例，糖尿病6例，慢性支氣管炎4 例。2組性別、年齡、疝分型、伴發病情況比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 腹腔鏡組 采用氣管插管全麻，術前留置尿管，患者取仰臥、頭低足高位，術區常規消毒鋪巾，臍下緣做1.0cm弧形切口，置入10mmTrocar作為進鏡孔，建立CO2氣腹，氣壓為12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入腹腔鏡，取兩側腹壁平臍處腹直肌外緣分別置入直徑5mm、5mmTrocar，為操作孔。進入腹腔后探查疝的類型，對側是否存在隱匿疝，緊靠疝環邊緣弧形切開臍內側韌帶至髂前上棘處腹膜，游離下緣腹膜瓣，分離疝囊，將疝囊內容物回納，對于較大的、病程較長的斜疝疝囊，可以橫斷疝囊壁，遠端曠置。分離、解剖輸精管和精索/子宮圓韌帶、腹壁下血管、Cooper韌帶、髂血管等，定位危險三角、疼痛三角，操作中保護精索血管及輸精管/子宮圓韌帶和膀胱。將15cm×10cm聚丙烯補片送入腹腔，將補片覆蓋在缺損區，由于男性患者的精索可充分游離至其“腹壁化”，可將補片直接覆蓋在精索上，而女性患者的子宮圓韌帶與腹膜粘連而無法“腹壁化”，將補片剪一開口繞過子宮圓韌帶再縫合補片-內環口成型。將補片固定于恥骨結節、Cooper韌帶、腹直肌外緣、髂恥束。最后用可吸收縫線連續縫合關閉腹膜，縫合各個切口。術后患側腹股溝區小沙袋壓迫止血6h。

1.2.2 開放組 行開放式無張力疝修補術治療。采用硬膜外麻醉及局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，行腹股溝韌帶上方2cm與之平行的斜切口，采用經典的Lichtenstein方法。手術分離疝囊，如果疝囊較大，將內容物還納后，橫斷疝囊，近段縫合封閉后自內環口放置腹腔，游離精索或子宮圓韌帶，將6cm×11cmBard聚丙烯網狀補片覆蓋于精索后、腹橫筋膜前，補片與腹內斜肌、聯合肌腱、恥骨結節骨膜和腹股溝韌帶等縫合固定，剪開近疝環處補片，包繞精索，精索通過補片的間隙不能過緊。

1.2.3 術后處理 術后24h內給予頭孢替唑[石藥集團中諾藥業(石家莊)有限公司]0.5g2次/d靜滴。

1.3 觀察指標 比較2組手術時間、術后住院時間、術后1d疼痛評分(VAS為視覺模擬評分法)及并發癥發生率，并對患者隨訪3個月。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1手術治療效果 手術均順利，腹腔鏡組無中轉手術者。腹腔鏡組手術時間長于開放組(P<0.05)，住院時間短于開放組(P<0.05)，并且術后1d疼痛評分低于開放組(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術指標比較

2.2 術后隨訪及并發癥情況的比較 2組術后1周內術區血腫形成、尿潴留發生率比較差異均無統計學意義，術后暫時性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組(P<0.05)，見表2。術后患者均隨訪5～36個月，中位時間21個月，2組術后均無復發，但是腹腔鏡組出現慢性疼痛1例，開放組出現慢性疼痛5例，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2組術后1周內并發癥比較 例

3 討 論

腹股溝疝是一種常見病和多發病，傳統的開放手術為用腹壁自身的肌肉、腱膜修補缺損，加強腹股溝區域張力達到治療目的，常用術式為Ferguson法、Bassini法、Halsted法、Mcvay法[1]，但是容易出現張力性疼痛，而且復發率高，主要原因是疝縫合修補術后高張力導致修補失敗。無張力疝修補術的出現彌補了上述缺點，具有操作簡單、術后疼痛輕、并發癥少、復發率低等優點。

隨著腔內技術的不斷發展和進步，腹股溝疝修補術可以通過腔鏡手術完成，能夠達到成人腹股溝疝修補手術的金標準“無張力”原則，腹腔鏡腹股溝疝修補術針對腹股溝疝的發生機制，利用補片覆蓋薄弱的肌恥骨孔區域，并發癥發生率低。2009年，歐洲疝學會建議以腹腔鏡疝修補術作為腹股溝疝治療的最佳方式[3]。腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術由Diont在1992年首先報道，此方法是在腹腔內操作，打開腹膜進入腹膜前間隙進行解剖，將補片與Cooper韌帶、恥骨結節、腹直肌外緣和聯合肌腱釘合，最后關閉腹膜，這種方法符合壓力學原理，因為補片放置肌恥骨孔內側，加強薄弱的腹橫筋膜，可長期有效的保護肌恥骨孔[4]。同年，McKemant報道了完全在腹膜外途徑進行手術(TEP)，手術原則與腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術相同，但是TEP不進入腹腔而直接進入腹膜前間隙，手術空間小，對操作技術要求高，解剖標志不清楚，容易損傷血管及周圍器官，術后并發癥發生率高，且不適于難復性疝、復發疝、滑疝及下腹部有手術瘢痕者[5]。腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術經腹腔進入腹膜前間隙，手術操作空間較大，容易辨認解剖結構，因其不通過腹股溝區域，降低精索或子宮圓韌帶損傷的概率；對成人隱性疝也能清楚發現，可以同時修復雙側腹股溝疝[6-7]。此外，腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術采用經腹腔腹膜前間隙，可以適用于前入路瘢痕組織形成和解剖結構改變的復發疝，基本不受初次手術后粘連的影響，降低了手術難度。

本研究結果顯示，TAPP手術效果滿意，其安全性和有效性與開放手術相似，術后出現局部血腫、尿潴留經對癥處理后均好轉。但是TAPP術后恢復快，住院時間明顯短于開放手術，術后VAS評分明顯低于開放手術，與文獻[8]報道結果相符。可能的原因是腹腔鏡切口小、視野清楚，減少了局部神經損傷。

TAPP術中應仔細分離，辨認解剖標志[9]，可以有效避免并發癥的發生。避免髂血管損傷，在男性患者，輸精管和精索血管在內環口交叉點為頂點、輸精管和精索血管為兩邊的三角區被稱為危險三角，內有髂外動靜脈和股神經通過，在女性患者，子宮圓韌帶在進入內環口的外側即有髂血管通過，固定補片時應避開此區域，降低髂血管損傷引起大出血的風險。此外，在股外側皮神經和生殖股神經走行區避免盲目釘夾、過多分離、電凝。在男性患者精索血管外側，髂恥束下方的三角區被稱為疼痛三角，有股外側皮神經和生殖股神經通過，在女性患者髂外動脈外側和髂恥束下方區域也應避免不當操作。若引起暫時性感覺神經異常，一般在3d～2周消失，嚴重者術后出現腹股溝感覺遲鈍、麻木、疼痛等不適，甚至發生神經瘤。本研究術后隨訪發現，暫時性感覺異常率腹腔鏡組明顯低于開放組，與文獻[10]報道相似。長期隨訪發現，腹腔鏡組的慢性疼痛發生率也明顯低于開放組，值得注意的是術中應充分分離腹膜前間隙，使輸精管和精索血管徹底腹壁化，充分顯露 “恥骨肌孔”，為補片放置的更平整創造條件，不但可減少疝的復發，也可以減少由于補片卷曲或折疊而造成術后的不適感[11]，而女性患者的子宮圓韌帶與腹膜粘連而無法“腹壁化”，將補片內環口成型(將補片剪一開口繞過子宮圓韌帶再縫合)，為補片放置的更平整創造條件減少術后疼痛和疝復發。TAPP術中應警惕臟器損傷:包括輸精管/子宮圓韌帶、膀胱、腸管，術中要準確識別輸精管及血管/子宮圓韌帶的外形及位置，損傷后可能引起睪丸萎縮/子宮下垂；剪開腹膜勿超過臍內側韌帶，避免損傷膀胱，而且術中排空膀胱也利于手術的操作和減少膀胱損傷的概率；養成標準的操作習慣，要始終保證能量器械的傳導部位在視野當中，防止傳導性損傷腸管[12]。

綜上所述，腹腔鏡經腹腔腹膜前補片植入術采用經腹腔進入腹膜前間隙，解剖清晰，手術空間開闊，并且遵循了疝修補無張力原則，對雙側疝、復發疝易修補，手術安全，具有術后疼痛輕、恢復快、復發率低、切口美容效果好等諸多優點，是治療腹股溝疝的有效方法。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.024

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