腦外傷后早期顱骨修補術聯合腦室腹腔分流術對預后的影響

劉宇梁，伏光輝，李鳳利，王建偉，康 新

(江蘇省連云港市東方醫院，江蘇 連云港 222042)

腦外傷后早期顱骨修補術聯合腦室腹腔分流術對預后的影響

劉宇梁，伏光輝，李鳳利，王建偉，康 新

(江蘇省連云港市東方醫院，江蘇 連云港 222042)

[摘要]目的 觀察腦外傷術后患者不同時期實施腦室腹腔分流術和顱骨修補術對預后的影響，探索最佳治療方案。方法 順序入選60例就診腦外傷患者，隨機分為試驗組和對照組各30例。2組患者均采取開顱血腫清除術以及去骨瓣減壓手術，試驗組在血腫清除和去骨瓣減壓手術后3個月行顱骨修補聯合腦室腹腔分流術，對照組在血腫清除和去骨瓣減壓手術后3個月僅進行腦室腹腔分流術，腦室腹腔分流術后3個月再行顱骨修補術。比較2組術后格拉斯哥昏迷評分和格拉斯哥預后評分及并發癥的發生率。結果 試驗組術后格拉斯哥昏迷評分分級優良率明顯高于對照組(P<0.05)，格拉斯哥預后評分中恢復良好率明顯高于對照組(P<0.05)。試驗組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。結論 早期對腦外傷患者進行顱骨修補和腦室腹腔分流術能明顯提高患者的恢復程度和生存質量，降低并發癥發生率，值得在臨床推廣應用。

腦外傷；顱骨修補術；腦室腹腔分流術

顱腦損傷是神經外科急診常見的類型，其是頭部受到暴力直接或間接作用后引起的損傷，引起顱骨、腦膜、血管和腦組織損傷，通常發生在交通事故以及建筑工地等事故中。隨著社會經濟的迅速發展，交通和建筑業越發發達，隨之交通事故和建筑工地事故的發生率也增加，使得顱腦損傷人群擴大[1]。顱腦損傷不但帶給患者沉重的精神和經濟負擔，更重要的是腦組織受傷后因缺乏完整顱骨的保護會易受傷和產生各種并發癥。對于顱腦損傷患者，早期給予去骨瓣減壓治療是降低重型顱腦損傷顱高壓的方法，可以防止發生腦疝，降低病死率[2]。但術后出現腦組織膨出的風險較大，會影響當前患者意識及長期預后。腦外傷的傳統治療手段是首先對患者進行腦室腹腔分流術以降低顱內壓，使膨出的腦組織回納頭顱內，腦室腹腔分流術后3～6個月后再實施顱骨修補術，而這通常會讓患者錯過最佳康復階段[3]。筆者通過對60例腦外傷患者進行前瞻性隨機對照研究，比較了不同時期對患者實施腦室腹腔分流術和顱骨修補術的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 連續入選2012年1—10月就診我院的腦外傷患者60例，男28例，女32例；年齡25～63(35.5±12.7)歲。患者均在本院接受開顱血腫清除以及去骨瓣減壓手術，根據患者受傷情況選擇去骨瓣的位置。術后均進行營養神經、抗生素預防感染以及脫水降低顱內壓治療。患者均存在顱骨的缺損和腦積水。術后恢復期CT或MRI檢查顯示腦室進行性擴大，尤其是第三腦室近似圓形或者橢圓形及有室管膜下水腫征象。排除本身具有重大疾病如癌癥、心臟病等患者。將患者隨機分為試驗組和對照組各30例，2組性別比例、年齡、入院時格拉斯哥昏迷評分比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線資料比較

1.2 治療方法 試驗組于血腫清除和去骨瓣減壓手術后3個月在全麻下進行顱骨修補聯合腦室腹腔分流術。對照組于血腫清除和去骨瓣減壓手術后3個月僅在全麻下進行腦室腹腔分流術，待腦室腹腔分流術后3個月再在全麻下行顱骨修補術。

1.2.1 顱腦修補術 修補材料為進口的鈦合金網顱骨，通過電腦進行塑型處理，使之符合患者頭部形態，修補術過程中小心分離頭皮、顳肌、假性硬腦膜。將成型后的鈦合金網顱骨修至與骨窗面積形狀相適應后，通過自攻欽釘將鈦合金網與顱骨骨窗緣固定。

1.2.2 腦室腹腔分流術 引流管為進口中壓抗虹吸管，將患者側腦室的三角區視為穿刺點，放入導管7～9 cm，引流管腹腔端放入腹腔內，位于肝上約15 cm，并將其與肝圓韌帶固定(置留20～30 cm的長度于腹腔內)，并將分流泵放于患者的枕部位置。需密切監測患者的生命體征、切口狀況和引流管是否通暢，及時對癥處置。同時對患者常規心理安慰，使患者解除焦慮等不良情緒。

1.3 評價指標 手術前對所有患者進行格拉斯哥昏迷評分計算，術后(試驗組術后6個月、對照組術后9個月)對患者進行格拉斯哥昏迷評分和格拉斯哥預后評分計算并進行比較，統計2組術后并發癥并進行比較。

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分[4]語言能力：5分為正常交談；4分為胡言亂語；3分為只能進行單詞的表達，且不適當；2分為只能發音；1分為不能發音。睜眼能力：4分為自發睜眼；3分為能可在語言指示下進行睜眼示意；2分為對疼痛刺激有睜眼反應；1分為不能睜眼。運動反應：6分為按指令運動； 5分為刺激能定位；4分為刺激時有逃避反應；3分為刺激時肢體有屈曲反應表現；2分為刺激時肢體有過伸反應表現；1分為肢體無活動。評分后進行預后分級，13～15分定義為優，9～12分定義為良，8分以下定義為差。定義預后優良率為分級為優和良的病例數之和與總組內總病例數的比值。

1.3.2 格拉斯哥預后評分[5]5分定義為恢復良好的正常生活能力，可伴有輕度缺陷；4分定義為遺留輕度殘疾，但是仍存在獨立生活的能力，并可以在保護下進行工作；3分定義為重度殘疾，并且不具備獨立生活能力，需要照顧；2分定義為僅有最小的反應(如眼睛能睜開等)，又稱植物生存；1分為死亡。評分后進行分級(分5 個級別)，1～5分分別為死亡、植物生存、重殘、中殘、良好。

2 結 果

2.1術后評分比較 試驗組術后格拉斯哥昏迷評分效果達到優的例數和術后格拉斯哥預后評分中恢復良好的例數均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后評分分級比較 例(%)

2.2 術后并發癥 試驗組中有1例(3%)患者發生引流管阻塞，1例(3%)患者發生感染，1例(3%)患者拔除分流管，無顱內感染發生，并發癥發生率為10%；對照組中有3例(10%)患者發生分流管阻塞，2例(7%)患者拔除分流管，1例(3%)患者發生顱內感染，并發癥發生率為20%。試驗組并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。

3 討 論

隨著顱腦創傷的規范化救治和標準去骨瓣減壓的廣泛應用及實施，顱腦外傷的搶救成功率得到了質的提高，但是去骨瓣手術本身也是對顱骨的損傷，加之腦外傷所致的顱骨受損，會增加提高腦積水、腦膨出的發生率等[6]。臨床上多應用腦室腹腔分流來應對腦積水和腦膨出，并進行顱骨修補術恢復顱骨的“完整性”[7]。但是目前對腦外傷后行顱骨修補術的最適合手術時機仍存在一定的爭議[8]。既往的觀點認為，顱骨缺損的腦外傷患者，通常先進行腦室的腹腔分流術緩解腦積水與腦膨出，分流3～6個月后即待腦膨出回納顱腔內后再行顱骨修補[9]。但隨著研究的深入，發現顱腦外傷患者的最佳恢復期是外傷發生后的3個月以內，此時恢復速度最快，但是若依照傳統的手術方案進行治療，會錯過在患者最佳恢復期進行治療的時機，嚴重者可造成神經功能不能恢復，使腦損傷成為不可逆性[10]。并且早期單純行分流術后常會引起腦組織的局部塌陷，使腦移位進一步加重，進而再次損傷腦神經，而在早期進行腦室腹腔分流同時聯合顱骨修補術可以避免產生上述不良效應[11]，而且可以減少手術次數，減少患者的手術風險、麻醉風險及患者痛苦，縮短住院時間。

本研究結果顯示，試驗組術后格拉斯哥昏迷評分分級優良率及術后格拉斯哥預后評分中恢復良好率均明顯高于對照組，表明早期行腦室腹腔分流術聯合早期顱骨修補可以避免錯過神經恢復的最佳時期，具有良好的臨床療效。本研究中還發現，試驗組并發癥發生率明顯低于對照組。提示臨床中采取早期顱骨修補術與腦室腹腔分流術能夠有效避免患者二次手術，減少患者神經功能損傷，有效地促進神經功能恢復，同時有效避免了分流術后患者腦組織的移位，從而降低術后并發癥的發生率。

早期進行腦室腹腔分流術聯合顱骨修補相比與傳統治療方案具有以下的優點：首先，可以加強手術的協同性，腦室腹腔分流術可以降低顱內壓，讓腦組織回納入顱腔內，利于實施顱腦修補術[12]；其次，及早的顱骨修補使顱腔得到保護，減少了腦組織的暴露時間，從而減少發生因顱骨缺少而產生的各類并發癥；第三，2次手術合并為1次，減少全麻和手術次數，降低了不必要的風險，加快了機體的恢復[13]。

綜上所述，對于存在顱骨缺損和腦積水的腦外傷患者早期進行顱骨修補聯合腦室腹腔分流術，能明顯提高患者的恢復程度和生存質量，減少神經系統功能的損傷，降低并發癥發生率，值得推廣實施。

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伏光輝，E-mail：835278398@qq.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.026

R651.11

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1008-8849(2015)25-2806-03

2015-01-20