微創(chuàng)手術(shù)治療閉合跟腱斷裂臨床觀察

楊新萍，郎國(guó)興，銀存舉,陳濤平

(1. 北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部，北京 101149；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

微創(chuàng)手術(shù)治療閉合跟腱斷裂臨床觀察

楊新萍1，郎國(guó)興1，銀存舉1,陳濤平2

(1. 北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部，北京 101149；2. 河北大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 保定 071000)

[摘要]目的 觀察小切口微創(chuàng)治療新鮮跟腱斷裂的臨床效果和安全性。方法 將跟腱斷裂患者98例按照隨機(jī)對(duì)照原則分為對(duì)照組和研究組，每組49例。對(duì)照組行傳統(tǒng)手術(shù)治療，在跟腱偏內(nèi)側(cè)行10cm左右切口，逐層分離組織，充分暴露、游離跟腱斷端，采用Bunnell或者Kessler縫合法縫合；研究組行微創(chuàng)手術(shù)治療，根據(jù)磁共振成像結(jié)果與跟腱兩側(cè)行對(duì)稱小切口3對(duì)，位于斷端上、下2～3cm以及正對(duì)斷端處，除去斷端的血腫，修整斷端，將兩斷端行雙“8”字縫合。觀察2組術(shù)后恢復(fù)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，傷口甲級(jí)愈合例數(shù)、AOFAS評(píng)分以及患者滿意度均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為4%，對(duì)照組為16%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 微創(chuàng)手術(shù)治療新鮮閉合跟腱斷裂有利于術(shù)后功能恢復(fù)，且可縮短住院時(shí)間，手術(shù)方式易于被患者接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

閉合跟腱斷裂；微創(chuàng)；手術(shù)

隨著競(jìng)技體育的發(fā)展、交通意外的增加以及全民運(yùn)動(dòng)的普及，運(yùn)動(dòng)性相關(guān)損傷患者在臨床上的比例不斷增加。人體最粗大的肌腱為跟腱，長(zhǎng)15cm左右，由小腿的腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭以及比目魚(yú)肌在足跟上面匯合形成，主要生理作用是足跖屈和屈小腿，此外還可影響人的直立體位。研究顯示，75%左右的跟腱斷裂是運(yùn)動(dòng)損傷所導(dǎo)致的[1]。由于跟腱和周?chē)M織的生理、解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，如何最大限度地恢復(fù)其連續(xù)性、生理功能以及減少治療并發(fā)癥等問(wèn)題已成為臨床醫(yī)生重要的研究課題。目前臨床治療跟腱斷裂方法主要有保守療法和手術(shù)治療。保守治療存在跟腱再斷裂的發(fā)生率增加、治療周期長(zhǎng)、安全性欠佳等缺點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)治療有倒V-Y腱成形術(shù)、Abraham法、Lindholm法以及Bosworth法等，但術(shù)后常存在瘢痕粘連、傷口感染、周?chē)M織損傷和壞死等并發(fā)癥，究其原因可能與軟組織、皮膚過(guò)度損傷有關(guān)[2]。筆者近年來(lái)應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療閉合跟腱斷裂取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1月—2012年8月在北京軍區(qū)總醫(yī)院二六三臨床部住院治療的跟腱斷裂患者98例，男90例，女8例；年齡18～66(29.9±7.5)歲；體質(zhì)量53～78(71.7±8.6)kg。患者跟腱局部空虛，可觸及跟腱區(qū)凹陷，跖屈無(wú)力，腓腸肌緊張，Thompson試驗(yàn)陽(yáng)性，術(shù)前行跟腱核磁共振(MRI)、超聲檢查確定診斷，同時(shí)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X射線檢查，均無(wú)骨折發(fā)生。受傷原因?yàn)閯×遗軇?dòng)、墜落傷、跳遠(yuǎn)、踢足球、打籃球以及打羽毛球，有跟腱局部封閉史者6例。傷后到就診時(shí)間最短1d，最長(zhǎng)5d。排除陳舊跟腱斷裂者，存在手術(shù)、麻醉禁忌證者，跟腱或踝關(guān)節(jié)局部有手術(shù)史者，存在患側(cè)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙者，長(zhǎng)期應(yīng)用類(lèi)固醇類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥物者，具有嚴(yán)重過(guò)敏史、過(guò)敏性哮喘者，斷裂發(fā)生在距跟骨結(jié)節(jié)2～8cm以外處者，開(kāi)放損傷者，伴有軟組織缺損的復(fù)雜跟腱斷裂者，具有神經(jīng)、精神以及語(yǔ)言聽(tīng)力功能障礙者。按照隨機(jī)原則將所有患者分為2組：對(duì)照組49例，男46例，女3例；年齡(50.83±9.47)歲；體質(zhì)量(72.33±9.92)kg；受傷時(shí)間(3.51±1.13)d。研究組49例，男44例，女5例；年齡(52.31±10.83)歲；體質(zhì)量(70.87±9.71)kg；受傷時(shí)間(3.30±1.11)d。2組年齡、男女比例、體質(zhì)量、受傷時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均無(wú)術(shù)前用藥，入室后開(kāi)放靜脈，給予多功能自動(dòng)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征，采用硬膜外麻醉，麻醉成功后患者取俯臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，氣囊止血帶止血。對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法，在跟腱偏內(nèi)側(cè)行10cm左右切口，逐層分離組織，充分暴露、游離跟腱斷端，采用Bunnell或者Kessler縫合法縫合。研究組采用微創(chuàng)手術(shù)方法，根據(jù)磁共振成像結(jié)果與跟腱兩側(cè)行對(duì)稱小切口3對(duì)，位于斷端上、下2～3cm以及正對(duì)斷端處，除去斷端的血腫，修整斷端，將兩斷端行雙“8”字縫合，斷端周?chē)g斷褥式縫合3～5針，將跖肌腱分離后展開(kāi)成薄片狀，然后包裹跟腱斷端。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，患肢采用跖屈曲20°、膝屈曲 60°位置長(zhǎng)腿石膏托外固定，術(shù)后1d開(kāi)始行足趾背伸、跖屈活動(dòng)，14d傷口拆線，術(shù)4 周后改短腿石膏外固定，跟腱處開(kāi)窗換藥。根據(jù)患者的個(gè)體差異進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，增加身體抵抗力，促進(jìn)傷口處的血液循環(huán)。3個(gè)月開(kāi)始全足著地適應(yīng)性負(fù)重，站立位練習(xí)提踵。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組臨床治療效果、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口甲級(jí)愈合例數(shù)、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。應(yīng)用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)(AOFAS)評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能，評(píng)分越高效果越好[3]。比較2組患者臨床滿意度。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)分 優(yōu)：患側(cè)提踵有力量，小腿肌肉力量無(wú)改變，肌肉無(wú)萎縮，踝跖屈、背伸角度比術(shù)前降低小于5°；良：患側(cè)下肢提踵力量可，小腿肌肉力量稍減弱，肌肉輕度萎縮，但周徑<3cm，踝跖屈、背伸角度比術(shù)前降低5°～15°，行走稍不正常；差: 患側(cè)無(wú)法提踵，肌力明顯降低，肌肉萎縮，跖屈減少>15°以及踝背伸>10°[4]。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較 2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1 。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口甲級(jí)愈合情況比較 研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)，傷口甲級(jí)愈合例數(shù)明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、傷口甲級(jí)愈合情況比較

2.3 2組AOFAS評(píng)分及患者滿意度比較 研究組AOFAS評(píng)分及患者滿意度均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組AOFAS評(píng)分以及患者滿意度比較

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 所有患者隨訪9～28個(gè)月，平均17.36個(gè)月，無(wú)失訪者。研究組僅發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷1例，術(shù)后跟腱再次斷裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4%；對(duì)照組發(fā)生切口感染3例，組織粘連3例，跟腱再次斷裂2例，并發(fā)癥發(fā)生率為16%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性跟腱損傷是骨科的常見(jiàn)病，發(fā)病率約8.3/10萬(wàn)，誤診率較高。隨著日常戶外運(yùn)動(dòng)普及、生活方式改變、類(lèi)固醇類(lèi)藥物的使用增多以及激烈運(yùn)動(dòng)的增加導(dǎo)致臨床發(fā)病率逐漸上升，臨床根據(jù)損傷機(jī)制不同分為閉合損傷以及開(kāi)放損傷，閉合損傷多見(jiàn)于劇烈運(yùn)動(dòng)損傷，開(kāi)放損傷多為切割性損傷。根據(jù)病理表現(xiàn)，跟腱斷裂又分為撕裂型、撕脫型和橫斷型[5]，其中撕裂型是由于運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致跟腱在終點(diǎn)上3 cm左右斷裂，斷端不整齊，呈絲狀，患者多伴跟腱退行性病理變化[6]；撕脫型多見(jiàn)于重物撞擊導(dǎo)致跟腱受到暴力撕脫，常位于終點(diǎn)上1cm左右，斷端較為整齊，兩端縮短距離常超過(guò)5 cm[7]；橫斷型多系割傷或砍傷所致的開(kāi)放性損傷，橫斷損傷根據(jù)切口不同位置較為不固定，但是斷端較為平整，肌腱回縮平均4 cm左右[8]。

目前臨床治療跟腱斷裂的方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，對(duì)于跟腱完全斷裂采用非手術(shù)療法，容易導(dǎo)致腓腸肌肌力降低，影響患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)甚至日常生活，同時(shí)跟腱再斷裂的概率20%以上[9]。手術(shù)時(shí)根據(jù)跟腱損傷機(jī)制、部位、有無(wú)組織缺損等情況采用Abraham 法、Lindholm法以及Bosworth 法等[10]。跟腱斷裂超過(guò)1周就可稱之為陳舊性，各腱束間會(huì)被纖維肉芽組織填充，跟腱短縮缺損，強(qiáng)度下降，此時(shí)治療效果不佳。故如果診斷不明確可早期采用磁共振顯像輔助診斷。跟腱血液供應(yīng)主要是兩側(cè)方供血小動(dòng)脈的小分支提供，而后正中央皮下組織血供要少于外側(cè)區(qū)以及內(nèi)側(cè)區(qū)，而上述手術(shù)方法由于切口大，需要游離組織多，跟腱修剪和端端縫合等操作，導(dǎo)致跟腱周?chē)\(yùn)以及組織破壞較多，傷口愈合慢、皮膚壞死、感染等并發(fā)癥增多。因此，臨床出現(xiàn)了經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)式[11]。王三華等[12]應(yīng)用微創(chuàng)腱皮縫合治療急性閉合跟腱斷裂12例，結(jié)果術(shù)后優(yōu)良率為91.7%，所有患者術(shù)后隨訪2～3年，平均28個(gè)月，未發(fā)生跟腱再次斷裂病例，術(shù)后磁共振示跟腱修復(fù)良好，跟腱斷端連續(xù)性好，瘢痕小，患者滿意度高。杜順杰等[13]采用微創(chuàng)經(jīng)皮縫合治療閉合跟腱斷裂15例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者AOFAS評(píng)分為(92.8±7.6)分，優(yōu)良率為92.9%，患者術(shù)后 3 個(gè)月均恢復(fù)正常行走功能。本研究結(jié)果顯示，2組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于樣本量過(guò)小導(dǎo)致出現(xiàn)偏倚所致。但研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，傷口甲級(jí)愈合例數(shù)、AOFAS評(píng)分以及患者滿意度均高于對(duì)照組，表明微創(chuàng)手術(shù)雖然切口小，暴露不如傳統(tǒng)術(shù)式，但是由于組織損傷小，患者恢復(fù)快，可以盡早進(jìn)行功能鍛煉，而且由于切口小，瘢痕長(zhǎng)度短，患者術(shù)后滿意度較高。

術(shù)后功能康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于圍術(shù)期患者肌腱功能恢復(fù)以及傷口愈合具有舉足輕重的作用。早期有計(jì)劃的康復(fù)功能訓(xùn)練是建立在手術(shù)良好復(fù)位、肌腱張力合適以及肌腱周?chē)浗M織恢復(fù)良好等基礎(chǔ)上的,特別是要在保護(hù)良好的前提下進(jìn)行[14]，對(duì)于某些傷口周?chē)浗M織腫脹嚴(yán)重、局部循環(huán)不良等患者，過(guò)度、過(guò)急以及無(wú)保護(hù)的功能鍛煉會(huì)導(dǎo)致跟腱損傷加重，甚至?xí)l(fā)生肌腱再斷裂的情況[15]。肌腱的愈合需要改造塑形,早期循序漸進(jìn)的應(yīng)力刺激有助于恢復(fù)跟腱的力學(xué)強(qiáng)度,過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)勢(shì)必導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮和跟腱粘連。當(dāng)然，成功的跟腱修復(fù)不僅取決于確切充分的縫合、精確的張力調(diào)整,也取決于正確的術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練，二者相輔相成，互為因果關(guān)系[16]。

微創(chuàng)手術(shù)方法主要的并發(fā)癥為腓腸神經(jīng)損傷，本研究?jī)H發(fā)生1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后個(gè)體差異性的功能恢復(fù)計(jì)劃，并早期功能鍛煉，可有效減少術(shù)后粘連，更好地恢復(fù)跟腱功能。

綜上，微創(chuàng)手術(shù)治療急性跟腱斷裂療效可靠，患者可以早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] Keating JF,Will EM. Operative versus non-operative treatment of acute rupture of tendo Achill is:a prospective randomised evaluation of functional outcome[J]. J Bone Joint Surg,2011,93(8):1071-1078

[2] 劉林,徐強(qiáng). 開(kāi)放性跟腱斷裂的手術(shù)治療體會(huì)[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2007,16(34):5154

[3] 劉克斌,駱華松,李五洲. 新鮮閉合性跟腱斷裂的微創(chuàng)治療[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2012,30(1):111-113

[4] Willits K,Amendola A,Bryant D,et al. Operative versus nonoperative treatment of acute Achilles tendon ruptures: a multicenter randomized trial using accelerated functional rehabilitation[J]. J Bone Joint Surg (Am),2010, 92(17):2767-2775

[5] 張丙磊,余楓,趙東升. 小切口微創(chuàng)治療新鮮跟腱斷裂[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(20):1527-1529

[6] McMahon SE,Smith TO,Hing CB. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing conventional to minimally invasive approaches for repair of an Achilles tendon rupture[J]. Foot Ankle Surg,2011,17(4):211-217

[7] 姜楠,相大勇,余斌. 急性跟腱斷裂治療的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2013,27(5):615-619

[8] Chan AP,Chan YY,Fong DT,et al. Clinical and biomechanical outcome of minimal invasive and open repair of the Achilles tendon[J]. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol,2011,3(1):32

[9] 周朝昱,魯俊. 跖肌腱修復(fù)陳舊性跟腱斷裂療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008,17(21):3339

[10] Garrick JG. Does accelerated functional rehabilitation after surgery improve outcomes in patients with acute achilles tendon ruptures?[J]. Clin J Sport Med,2012,22(4):379-380

[11] Gwynne-Jones DP,Sims M,Handcock D. Epidemiology and outcomes of acute Achilles tendon rupture with operative or nonoperative treatment using an identical functional bracing protocol[J]. Foot Ankle Int,2011,32(4):337-343

[12] 王三華,王建軍. 微創(chuàng)腱皮縫合治療急性閉合性跟腱斷裂12例[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2010,11(3):64-65

[13] 杜順杰,吳希瑞,高海軍. 微創(chuàng)經(jīng)皮縫合治療閉合性跟腱斷裂[J]. 河北醫(yī)藥,2012,34 (7):1016-1017

[14] 高化,王寶軍,趙亮,等. 跟腱斷裂改良 Kessler 縫合手術(shù)的療效分析[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(10):949-950.

[15] 孔祥如,朱裕成,楊太明,等. 新鮮閉合性跟腱斷裂的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):595-597

[16] 王成,胡躍林,焦晨,等. 跟腱斷裂修補(bǔ)術(shù)后再斷裂與感染的發(fā)病率、危險(xiǎn)因素及臨床預(yù)后[J]. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志,2010,29(5):516-519

陳濤平，E-mail:18603121976@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.25.016

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1008-8849(2015)25-2783-03

2015-01-18