腹腔鏡保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌的研究進展

聶夏子，劉　鈺，曲　波(綜述)，王海琳※(審校)

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫院婦產科，蘭州 730000)

腹腔鏡保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術治療早期宮頸癌的研究進展

聶夏子1△，劉鈺1，曲波2(綜述)，王海琳2※(審校)

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 2.甘肅省人民醫院婦產科，蘭州 730000)

摘要：廣泛性子宮切除術對宮頸癌患者的宮旁組織及陰道的大范圍切除可導致盆腔自主神經結構的損傷，引起相應器官的功能障礙。近年來多項研究對盆腔自主神經結構進行重新認識，并在此基礎上開展腹腔鏡保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術，該術式能有效減輕患者術后膀胱功能障礙，提高生存質量，但該術式開展時間短，缺乏多中心、前瞻性的隨機對照試驗。基于此，需進行更多高質量臨床研究對腹腔鏡保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術進行完善，對其根治性、遠期復發率、生存率等方面進行更詳盡的研究。

關鍵詞：宮頸癌；保留盆腔自主神經；腹腔鏡；廣泛性子宮切除術

宮頸癌作為全球女性的第二大癌癥殺手，每年約有50萬新發病例。中國是宮頸癌的高發地區，并且宮頸癌患者呈年輕化的增長趨勢。2014年3月召開的中國宮頸癌防控“粉蘭行動”高峰研討會上指出：我國宮頸癌發病率已高居世界第2位，僅次于智利，且發病年輕化趨勢明顯[1]。針對該現狀，如何在遵循“無瘤原則”的同時最大限度地提升患者的生活質量就成為婦科醫師努力的方向。腹腔鏡保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)通過腹腔鏡的局部視野放大作用實現精準解剖，有效避免盆腔自主神經的損傷，結合其微創性、術后疼痛程度低、術后機體恢復快等優勢，在婦科惡性腫瘤治療中越來越受到重視[2]。在不斷探索的過程中包括手術徹底性、安全性、術后遠期生活質量評價及手術指征、保留神經的程度及范圍等諸多問題也相繼提出。現對LNSRH治療早期宮頸癌的研究進展進行綜述。

1LNSRH的相關背景

廣泛性子宮切除術(radical hysterectomy,RH)及盆腔淋巴結清掃術作為宮頸癌早期的經典術，在臨床實踐中得到廣泛應用。但RH單純地強調手術的根治性切除，術后往往出現諸多以盆腔自主神經損傷為主要表現的并發癥，其中以膀胱、直腸及性功能障礙最為突出[3]。20世紀60年代初，小林隆[4]提出切除主韌帶時可通過觸診辨認其上下方的血管部及神經部，通過保留神經部實現膀胱及直腸功能的保留。保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除基于此理論基礎誕生。Touboul等[5]通過手術及影像手段證實自主神經平面的存在，其周圍無重要結構，神經平面的完整保留將傳統保留盆腔自主神經的廣泛性子宮切除術(nerve sparing radical hysterectomy，NSRH)進一步改良。2003年H?ckel等[6]提出子宮全系膜切的概念，認為切除最先轉移的組織能局部控制腫瘤，有利于保留自主神經。2010年Liang等[7]提出“間隙解剖法”的理念，使術者通過解剖子宮頸周圍組織的間隙清楚地辨認和保留膀胱神經叢。這些理念的提出為NSRH的發展提供了堅實的理論基礎。隨著腹腔鏡技術具有的微創性、術中組織結構及解剖關系清晰等優勢逐漸被認可，腹腔鏡應用于婦科惡性腫瘤手術中， LNSRH隨之應運而生。

2LNSRH的適應證及影響因素

2.1LNSRH的適應證NSRH作為LNSRH的基礎，在臨床中主要適用于國際婦產科聯盟2009年臨床分期標準為ⅠA2、 ⅠB1、ⅠB2、ⅡA期宮頸癌患者，與傳統RH手術適應證無差別，也有國外學者將其用于ⅡB期宮頸癌(僅保留單側盆腔神經)[8]。目前大多數學者同樣認為LNSRH僅適用于早期宮頸癌患者，國際婦產科聯盟臨床分期標準為ⅠB~ⅡA患者，陳功立等[9]認為行LNSRH患者術前常規檢查需除外泌尿系統、胃腸系統疾病，術前均未接受放療或化療，但對于具體納入及排除的標準有所爭議。

2.2LNSRH的影響因素LNSRH以其獨特的優勢及不妥協腫瘤根治性的原則吸引著越來越多的婦科腫瘤醫師嘗試這種新技術，不斷探索的過程中也漸漸暴露出LNSRH在宮頸癌治療中的制約因素：①術中出血影響神經分離及保留，Park等[10]認為神經損傷主要由于大量失血所致，術中嚴密止血的同時要注意手術器械的熱效應可能對神經纖維造成損害。②肥胖，Raspagliesi等[11]認為體質指數>30 kg/m2的患者神經周圍脂肪組織過多，致分離困難。陳龍等[12]對21例早期宮頸癌患者實施LNSRH，其中2例保留神經患者體質指數>30 kg/m2，術中發現精準的解剖可保證周圍脂肪組織的分離。③宮頸癌合并盆腔炎，Cibula等[13]認為宮頸癌合并子宮內膜異位癥或盆腔炎時盆腔解剖結構改變致盆腔神經難以辨認，增加手術時間及其他盆腔臟器損傷的風險。④腫瘤病灶>4 cm或穹窿以下陰道侵犯患者，與經典的宮頸癌根治手術相比，LNRSH陰道旁組織切除范圍有一定程度的縮小，楊紀實等[14]認為當腫瘤病灶>4 cm或穹窿以下陰道侵犯時不能達到無瘤原則。⑤對腹腔鏡本身而言，器械操作具有多種局限性[15]。王帥和黃浩[16]設計的微創型舉宮器操控簡單、成本低，已成為LNSRH的理想手術器械。⑥對術者而言，其要有熟悉的盆腹腔解剖知識、嫻熟的腹腔鏡操作技術。⑦從LNSRH 技術層面看，不同患者存在解剖結構差異且不同術者解剖入路及手術技巧不同，很難做到統一的手術方式，可重復性差。

3LNSRH所涉及盆底解剖及損傷

盆腔自主神經系統由腹下神經、盆腔內臟神經、盆叢及其分支組成[17]，靠近盆壁后側切除子宮韌帶時，易損傷腹下神經；清除髂內靜脈中部和子宮深靜脈周圍的淋巴結時，易損傷盆內臟神經；切除子宮骶韌帶、直腸陰道韌帶、膀胱宮頸韌帶及切除陰道時易損傷盆腔神經叢及其分支[18]，具體表現如下。①膀胱及尿道功能障礙，術后最常見的是排尿困難、尿潴留、殘尿過多、尿感消失等。主要因為RH中游離輸尿管或清掃骶韌帶淋巴結時，直接切斷腹下神經上叢，在離斷主韌帶時、膀胱宮頸韌帶時可能會損傷下腹下神經叢的膀胱支。②肛門及直腸功能障礙，主要表現為內括約肌功能失調、便意減退或排便困難等，主要因損傷盆腔神經叢分支直腸下叢所致。③外陰及陰道功能障礙，表現為性欲低下、性喚起及性高潮障礙、性交痛。主要是陰道、陰蒂神經的損傷。

4LNSRH的手術要點

腹腔鏡下保留神經手術的關鍵是術中尋找周圍神經和膀胱支及術中保護。張勇等[19]認為，LNSRH手術操作技巧是膀胱側窩、直腸側窩、岡林間隙、第4間隙(在輸尿管下段、膀胱及陰道壁之間鈍性分離出的疏松的無血管區域)的充分暴露及宮骶韌帶、主韌帶、膀胱宮頸韌帶、陰道旁組織的處理。梁志清[2]提出并建立了一套全新的子宮頸周圍組織分離解剖和手術操作新策略和技術——間隙解剖法，即利用子宮頸周圍筋膜間隙作為手術主要的解剖點。該方法遵循間隙分離，易于操作，并提出位于膀胱宮頸韌帶與陰道側壁之間第5間隙概念，該間隙的建立有利于辨認及保留支配膀胱的自主神經，減少因膀胱子宮頸韌帶解剖和切除時損傷血管導致的出血。LNSRH的手術關鍵技術概括為對宮頸周圍間隙的分離；對宮頸周圍血管及其分支的處理；盆腔神經及其分支的處理；宮頸周圍各韌帶的處理。

5LNSRH的臨床現狀

相比腹腔鏡下RH及NSRH，LNSRH術后留置尿管時間及膀胱功能恢復時間均有明顯優勢[20]。Kato等[21]研究顯示，保留單側神經術后膀胱功能恢復時間明顯比保留雙側長。但目前對于評估術后膀胱功能恢復的評價指標除膀胱內壓、膀胱容量及尿流率等必要指標外，國內外尚無統一標準。此外國內外大量臨床研究表明，保留神經的宮頸癌根治術對直腸的恢復及性生活質量優于傳統的宮頸癌根治術。Pieterse等[22]通過對比RH與NSRH術后陰道血流情況，發現NSRH可減少術后陰道功能障礙的發生。陳龍等[12]對21例早期宮頸癌患者實施LNSRH，通過手術標本測量，切除范圍均達到Ⅱ型以上子宮切除術標準，證明LNSRH并不影響手術切除范圍。Ⅲ型子宮切除術病例數少，可否適應仍需進一步論證。

6LNSRH面臨的問題

①理論上講，保留盆腔神經的廣泛子宮切除術會遺留一小部分與神經相連的宮旁組織而限制其根治性，LNSRH是否會影響到宮頸癌根治的手術范圍,即切除范圍是否足夠仍有爭議，并且對于保留神經的程度及范圍目前無較有共識的規范和指南。②如何正確識別和保留盆腔自主神經是目前制約LNSRH的重點和難點，術中如何辨認和保留盆腔神經尚無統一認識，目前尚無顯示或辨認神經的標志物[23]。③術者必須具備豐富的理論知識及成熟的腹腔鏡下廣泛子宮切除的臨床經驗為基礎，限制了LNSRH的應用。④缺乏LNSRH術式規范化的方法及統一的評價標準，尚不能將其作為治療宮頸癌的常規手術。⑤缺乏LNSRH術后遠期療效、遠期生存狀況及復發情況的大樣本研究，需進一步進行前瞻性、多中心的臨床隨機試驗。⑥LNSRH目前針對早期宮頸癌，對其具體適應證、禁忌證、并發癥無統一認識。⑦新輔助技術，如機器人輔助腹腔鏡手術受多方面限制。

7結語

隨著腹腔鏡技術在婦科惡性腫瘤的治療中普遍開展，在保持根治性的同時注重功能保留，提高生活質量已成為婦科惡性腫瘤治療的發展趨勢。LNSRH是醫學技術不斷改進、創新的結果，LNSRH以其獨特的優勢使盆腔自主神經的損傷降至最低，改善了手術后患者盆腔臟器的功能，明顯減少了術后并發癥，值得在早期宮頸癌治療中推廣應用。LNSRH作為一項逐步完善的新術式，存在多方面問題有待探討，需要開展大規模的隨機對照前瞻性研究，從而簡化并建立標準術式，建立全面、有效、客觀的術后功能評估標準也成為需要重點開展的研究領域。

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Discussion on Laparoscopic Nerve Sparing Radical Hysterectomy in Treatment of Early Cervical Cancer

NIEXia-zi1,LIUYu1,QUBo2,WANGHai-lin2.(1.FirstClinicalMedicalCollegeofLanzhouUniversity,Lanzhou730000,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,thePeople′sHospitalofGansuProvince,Lanzhou730000,China)

Abstract:Extensive hysterectomy has large scope resection of parametrial tissue and vagina,which may result in structural damage of pelvic autonomic nerve,causing the corresponding organ dysfunction. In recent years a number of studies have had new understanding of pelvic autonomic nerve structure, and on this basis the laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy(LNSRH) are being done,which can effectively reduce postoperative bladder dysfunction and improve the quality of life.However,the application of the operation has just been for a short time,so it is still lack of multi-center,prospective randomized controlled trials. Therefore,more high quality clinical studies on LNSRH are still needed for improvement,to carry out detailed research on the radical cure performance,long-term recurrence rate,and survival rate etc.

Key words:Cervical cancer; Pelvic autonomic nerve preservation; Laparoscopy; Radical hysterectomy

收稿日期：2014-07-21修回日期：2014-11-20編輯：相丹峰

基金項目：國家自然科學基金 (81260387)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.021

中圖分類號：R737.33

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1786-03