動態血壓新的參數在老年高血壓中的研究

王　吉(綜述),駱雷鳴(審校)

(1.海軍總醫院干部保健科，北京 100048； 2.解放軍總醫院南樓臨床部心血管二科,北京 100853)

動態血壓新的參數在老年高血壓中的研究

王吉1(綜述),駱雷鳴2※(審校)

(1.海軍總醫院干部保健科，北京 100048； 2.解放軍總醫院南樓臨床部心血管二科,北京 100853)

摘要：動態血壓能實際反映24 h血壓的總體水平、波動狀況及晝夜變化規律,較診室血壓更接近真實,有利于高血壓的診斷及治療。動態血壓主要新的參數血壓變異性及血壓晨峰與心、腦、血管等靶器官的損傷高度相關。高血壓治療中應考慮合理的降壓治療方案，正確選擇藥物及評價藥物的療效，避免J型曲線現象。新的參數成為老年人控制血壓水平的重要目標。目前臨床應用動態血壓還只是間斷性測量血壓,其測量的完整性、精確性還需進一步研究。

關鍵詞：動態血壓；老年人；血壓變異性；晨峰；靶器官損傷；降壓治療

高血壓是心腦血管病最主要的危險因素之一，而老年人又是心血管病的最大受害者。2009年的美國高血壓學會上明確地將高血壓定義為心血管綜合征，血壓升高僅僅是高血壓的一個重要的臨床標志，在血壓升高同時或之前，已經出現心臟、血管結構及功能的損害。動態血壓24 h監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)臨床上廣泛應用于高血壓的診斷、降壓治療效果的評價以及判斷患者預后情況。新的血壓參數在更全面的時間、空間范圍內，為評價和干預高血壓患者的血流動力學異常、血壓自身調控異常、靶器官損害等提供了更為精確的指標和靶點[1]?，F對動態血壓主要新的參數血壓變異性(blood pressure variability，BPV)及血壓晨峰(morning blood pressure surge，MBPS)在老年高血壓中的應用研究進展進行綜述。

1動態血壓的臨床應用

在高血壓診斷中應用ABPM能較真實地反映全天血壓的總體水平、晝夜的波動狀況及變化規律,較診室血壓更接近真實，去除了偶測血壓的偶然性，且重復性好、準確性高,更有利于高血壓的診斷及治療。日常應用中對白大衣性高血壓、隱匿性高血壓、頑固性高血壓、繼發性高血壓、妊娠高血壓等幾種情況更容易識別[2-3]。

2動態血壓主要新的參數

既往動態血壓監測側重于平均血壓值(主要包括24 h、晝夜的平均收縮壓和平均舒張壓)以及血壓負荷(收縮壓或舒張壓高于正常值的次數占總測量次數的百分比)，近年來臨床學家更多關注BPV和MBPS等。

2.1BPV

2.1.1BPV的概念及分類BPV是人體內神經內分泌系統動態調節達到綜合平衡的結果，是指在一段時間內血壓波動大小的程度。BPV的主要分析方法有以下兩種[4]。①時域法:將BPV分為心動周期間血壓變異，短時血壓變異[幾分鐘和(或)幾小時內]和長時血壓變異(幾天、幾周、幾月/季節性)，因長時血壓變異能相對更好地反映自主神經對心血管中樞的調控作用，而被廣泛用于臨床上對BPV的研究。②頻域法:指時限為20~39 s的血壓波動,BPV分為高于0.15 Hz的高頻血壓變異、0.14~0.15 Hz的低頻血壓變異和低于0.14 Hz的極低頻血壓變異。高頻血壓變異代表血壓的快速波動，為呼吸活動所致，主要受迷走神經調節；低頻血壓變異代表較慢的血壓波動，為外周交感神經和壓力反射共同作用結果；極低頻血壓變異是指更慢的血壓波動，一般認為是外周血管的緊張程度及神經-體液-內分泌功能的共同作用。根據發生原因BPV還可分成生理性變異、病理性變異和藥物所致的變異。

2.1.2BPV的計算ABPM是目前評估BPV的較好方法，BPV通常用某一時間段內測量的血壓讀數的標準差、變異系數、獨立于均值的變異來表示[5-6]?，F多采用收縮壓晝夜差百分比(ΔSBP晝夜收縮壓差%)=(白晝收縮壓-夜間收縮壓)/白晝收縮壓×100%來表示BPV，收縮壓晝夜差百分比<0%為反械杓型血壓，≥0%但<10%為非杓型血壓，≥10%但<20%杓型血壓，≥20%為超杓型血壓。

2.1.3BPV的影響因素及相關機制30%~60%的BPV是由基因變異決定的，不同人種的血壓調節基因位于不同染色體上的不同數量性狀遺傳位點上。對BPV及原發性高血壓的基因研究主要集中在腎素-血管緊張素-醛固酮系統、內收蛋白、G蛋白亞單元、G蛋白信號通路蛋白及調節因子、β受體、α受體、G蛋白受體激酶、Rho激酶[7]。BPV受環境、睡眠的深度、時間結構、高鹽、高脂、髙糖飲食，吸煙與過度飲酒以及運動的影響；阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、代謝綜合征、糖尿病、合并自主神經受損的尿毒癥、一些繼發性高血壓以及原發性自主神經障礙的患者常缺乏正常BPV模式[8]。

BPV發生的重要機制是頸動脈壓力反射感受器的減壓反射，與短時血壓變異關系最為密切，其敏感性與血壓變異系數呈負相關；自主神經功能狀態主要影響長時BPV，交感神經為主導時，BPV增高，而迷走神經為主導時，BPV則降低；除此之外，精神環境刺激、體力活動等與BPV也有一定的關聯[9]。

2.2MBPS

2.2.1MBPS的定義正常人受人體生物鐘影響血壓一般表現為晝高夜低的變化，清晨時人體從由睡眠狀態轉換為清醒狀態然后開始日常活動，此時血壓在短時間內從較低水平迅速上升至較高的水平，即為MBPS[10]。

2.2.2 MBPS的計算一般均采用收縮壓上升的速度或幅度來定量判斷其MBPS的程度[11]:①起床時即刻值減去起床前最后一次值；②起床后3 h內的最高值減去起床時即刻值；③起床后3 h內的最高值減去起床前3 h內的最低值；④起床后血壓每30分鐘或每60分鐘內的上升速率；⑤睡-醒晨峰值=起床后2 h內的平均值減去起床前2 h內的平均值；⑥睡-谷晨峰值=起床后2 h內的平均值減去夜間睡眠時的最低值(包括夜間最低值及前后共3次收縮壓的平均值)，目前臨床上多采用第⑥種計算方法。

2.2.3MBPS異常升高的相關機制人體清醒的瞬間激活了交感神經系統，兒茶酚胺表達及活性在短時間迅速增高，加快心率，增強心肌收縮力，心排血量增加，同時外周血管收縮，阻力增加，最終導致血壓的顯著升高。當血壓的調控機制嚴重受損時，如老年、慢性腎病、糖尿病、帕金森病患者，特別在外周血管重構和血管收縮反應性增強的患者中，出現血壓的急劇變化，上升幅度超過一定的水平，形成明顯的MBPS現象[12]。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統于清晨時分泌量明顯增加，通過水鈉潴留，血容量增加，加劇MBPS的程度；糖皮質激素及抗利尿劑激素等也于清晨時段達分泌高峰，增加心血管系統對腎上腺能神經的反應性和敏感性及抗利尿作用，可能參與血壓升高，促使MBPS的形成[13]。另外，清晨時凝血活動增強而纖溶活動減弱，血小板聚集力增強，全血黏度、紅細胞聚集率及血漿纖維蛋白原水平升高等因素也使外周血流阻力增加，在MBPS形成中起到一定作用[14]；老年人頸動脈壓力感受器的敏感性下降，自主神經系統功能嚴重失調,更易出現明顯的MBPS現象[15]；而吸煙、飲酒、睡眠質量、鹽的攝入量也都影響MBPS。

3新的參數對主要靶器官的損傷

3.1BPV對靶器官的損傷人體生理性“雙峰一谷”的血壓晝夜節律變化,有利于修補白晝時的血管損傷，適應機體活動和保護靶器官結構及功能[16]。血壓波動和(或)升高的血壓，在血管壁上形成異常的環形張力和縱向剪切力，如果持續較長時間時會導致血管的功能和結構改變，導致并加速動脈硬化和(或)動脈粥樣硬化斑塊形成，并最終在對氧敏感的心、腦、腎、眼底等臟器中導致嚴重的并發癥。Rothwell等[17]研究發現，與正常血壓形態相比，當收縮壓波動2 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時其腦卒中的風險約增加2%，而當波動增大到10 mmHg時，其腦卒中風險則明顯增加，接近4倍(約9%)。ASCOT-BPLA研究結果顯示[18]，β受體阻滯劑組中和鈣拮抗劑組中，血壓變異高者的腦卒中風險分別是血壓變異低者的4.06倍和3.8倍。

Sander等[19]研究顯示，收縮壓的變異是頸動脈內膜厚度進展的最好預測指標,BPV增高的患者缺血性心臟病的發病率也明顯增高，而且頸動脈內膜厚度進展也顯著增大。日間和夜間收縮壓的變異性及夜間舒張壓的變異性與頸動脈內膜-中層增厚均呈顯著正相關。

血壓晝夜節律消失者比節律正常者可能有更高的心、腦、腎等靶器官損害,容易導致和加重動脈硬化及左心室肥厚[20]。血壓晝夜節律減弱或消失，使心血管系統處于高負荷狀態，導致左心室質量指數增加和頸動脈內中膜增厚及管壁僵硬度增加，長期的全身周圍血管阻力上升,同時交感神經興奮時釋放的兒茶酚胺類物質可刺激心肌細胞蛋白質合成,心肌局部的血管緊張素Ⅱ、醛固酮等除可刺激心肌細胞肥大外,還可使心肌細胞間的膠原支架增生,導致左心室肥厚[21-22]。

3.2MBPS對靶器官的損傷流行病學調查和臨床隨訪資料顯示,心、腦血管病的發生存在時辰規律，40%左右的心肌梗死和29%左右的心源性猝死發生在清晨和上午時段,而此時段內腦卒中的發生率是其他時段的4倍左右[23]。MBPS的高反應使全天24 h血壓保持較高水平，腦血管處于更長時間的負荷加重狀態,加速腦動脈粥樣硬化,嚴重時則可致腦血管破裂出血或腦血管閉塞[19]。血壓迅速升高的同時,心率與血壓的乘積顯著增加,進而增加心肌耗氧量,導致心肌、腦組織急性缺血、血栓形成、斑塊破裂等,誘發腦卒中[24]。

MBPS還可對血管內皮造成損傷,是頸動脈粥樣硬化的危險因素。其可能的機制為[25]:①MBPS使血流對血管壁的剪切力和血管的機械應力增加，加速血管平滑肌的增生肥大及膠原的合成，使大動脈壁纖維變，促進頸動脈粥樣硬化；②MBPS 還增加血液黏滯度，導致血管切應力下降及一氧化氮釋放減少,使血管內皮功能進一步受損,加重動脈粥樣硬化；③MBPS時兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ等物質分泌增加，均促進動脈粥樣硬化的發展。

此外，MBPS患者長期、持續的晨間交感神經系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統的過度活化，直接刺激心肌細胞,導致心肌細胞增殖、肥大及心臟間質增生,成纖維細胞生成膠原數量增加,引起心臟肥大、左心室重構，導致左心室肥厚[26]。

4新的參數在老年人臨床治療中的應用

老年人發生高血壓的病理機制更為復雜，單純收縮期高血壓多見、血壓波動大、容易發生體位性低血壓，合并其他疾病和心血管危險因素更多、器官損害更為廣泛、治療的難度更大且依從性更差，心血管事件和死亡的絕對風險更為顯著。老年人抗高血壓治療達標、全面心血管危險防控的困難大，但干預治療的受益也大。降壓控制目標并非越低越好，BPV、MBPS等新的參數成為高血壓治療中繼續控制血壓水平的下一個重要目標[27]。

在高血壓治療中參考動態血壓主要新的參數時應該考慮以下幾個方面[28]：①合理的降壓方案就是高血壓治療的時間治療學，即將降壓藥物的種類、劑量、服藥時間與晝夜變化節律相適應，控制MBPS，維持適當的脈壓等，充分發揮藥物的作用,根據患者24 h動態血壓的參數制訂個體化的治療方案。②監測治療后血壓變化，ABPM全面監測服藥后血壓的動態變化、藥物起效的時間、降壓的強度、有效時限，避免治療過度或不足等，防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高等血壓的較大變異性而導致的猝死、腦卒中和心臟疾病的發作。③評價藥物療效，ABPM在測量患者服藥后24 h血壓值的同時可測量藥物的谷峰比值。理想的谷峰比值應>50%，谷峰比值越高，治療間期降壓作用波動越小，有利于對靶器官的保護；另外，具有高平滑指數值的藥物可以減少血壓的變異性，平滑指數反映了一種降壓藥物降壓是否平穩,平滑指數越大(一般需大于0.8)血壓波動性越小，降壓就越平穩。④避免J型曲線現象，降壓治療中當血壓降到某一特定血壓值時，心血管事件發生率隨之有所下降，繼續降壓后心血管事件的發生率反而有所增加的一種臨床現象，為J型曲線現象。其機制可能為由于冠狀動脈僅在舒張期得到有效灌注的生理特性。⑤藥物的選擇，老年高血壓患者的理想降壓治療應遵循平穩、有效、安全、方便的原則[29]。應該使用既能使血壓達標，又能有效控制24 h血壓的藥物；避免血壓明顯波動，保證患者的生活質量，減少各類并發癥；盡量避免藥物的不良反應和藥物間的相互作用；用藥趨于簡單，以便記憶，能長期堅持服用，盡量使用作用于血管壁的降壓藥，這樣在降壓的同時可改善動脈功能，以保護好靶器官。

5展望

目前臨床應用ABPM并不是嚴格意義上的動態監測,仍不能獲得24 h全部的血壓波動資料，而基于脈搏波速度法的無創連續血壓測量的指式動態血壓儀，由于尚不完善，并未被“2010年中國血壓測量指南”所推廣[30]。ABPM的參數正常值、分析方法尚未建立合理、科學的解釋標準；目前的ABPM儀器尚不能完全適用于心房顫動或先天性心臟病患者，檢查中由于劇烈運動或活動時常常形成較大的血壓誤差；監測過程中頻繁的血壓測量對患者的日常生活特別是睡眠過程影響較大,并不能反映真實的血壓值。如何克服上述這些缺點和干擾,有效提高血壓測量的完整性、精確性尚待更進一步研究。

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The Research of New Ambulatory Blood Pressure Parameters in the Elderly Essential Hypertension

WANGJi1,LUOLei-ming2.(1.DepartmentofCadreHealthCare,PLAGeneralHospitalofNavy,Beijing100048,China; 2.SecondDepartmentofCardiology,SouthBuilding,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China)

Abstract：The ambulatory blood pressure monitoring can reflect the overall level,fluctuation and variability of 24 h blood pressure,which is closer to reality than clinic blood pressure，and is advantageous to the diagnosis and treatment of hypertension.The main new parameters of blood pressure—variability and morning blood pressure surge are highly related to the cardiovascular,brain,carotid damage and damage of other target organs.Reasonable antihypertensive treatment scheme should be considered in hypertension treatment,correct selection of drugs and drug efficacy evaluation should be done to avoid the phenomenon of J type curve.The new parameters become important goals on the control of elderly blood pressure levels.The current clinical application of ambulatory blood pressure monitoring is only intermittent measure of blood pressure,the integrity and accuracy of which still need further study.

Key words:Ambulatory blood pressure; Elderly; Blood pressure variability; Morning blood pressure surge; Target organ damage; Antihypertensive treatment

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-20編輯：伊姍

基金項目：中央保健專項資金科研課題(B2009B108)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.023

中圖分類號：R544.1

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1791-03