低氮低熱量腸外營養支持在危重患者的臨床應用

劉彩虹(綜述)，丁勝福(審校)

(1.蘭州軍區蘭州總醫院營養科,蘭州 730050； 2.蘭州軍區機關門診部，蘭州 730000)

低氮低熱量腸外營養支持在危重患者的臨床應用

劉彩虹1※(綜述)，丁勝福2(審校)

(1.蘭州軍區蘭州總醫院營養科,蘭州 730050； 2.蘭州軍區機關門診部，蘭州 730000)

摘要：合理、有效的營養支持包括提供合適的營養底物，是危重患者治療的重要措施之一。臨床研究和實踐顯示，低氮低熱量腸外營養支持給危重患者臨床結局帶來了益處。與傳統熱量相比，其能較好地控制血糖水平，維護組織器官功能，降低并發癥發生率，減少醫療費用，縮短住院時間等。低氮低熱量腸外營養支持是一種安全、有效的營養支持過渡手段，在指導臨床危重患者的營養支持中將起到積極作用。

關鍵詞：危重患者；低氮低熱量；腸外營養

危重患者的營養支持備受關注，臨床應用也較普遍，但營養支持的不規范、欠合理(尤其是腸外營養)仍是臨床上常見的問題[1]。大多危重患者創傷應激早期，血流動力學不穩定、內環境紊亂、胃腸道功能嚴重受損，腸內營養往往難以實現[2]。因此，危重患者應激早期常需完全胃腸外營養支持，營養供給應充分考慮到危重患者器官功能、代謝狀態及受損器官的耐受能力[3]。合理有效的營養支持可以改善機體應激時的嚴重代謝紊亂狀態，降低組織器官和免疫功能的損害，從而改善預后[4-5]。在手術或創傷打擊的初期給予高熱量、高蛋白以達到正氮平衡的目的對患者無益，易引起高血糖、代謝紊亂和并發癥[6]。“允許性低熱量攝入”可以降低危重患者相關風險的發生。現就低氮低熱量腸外營養支持在危重患者中的臨床應用進展予以綜述。

1熱量供給標準

目前國內外對于腸外營養標準或傳統熱量的定義為104.5~125.4 kJ/(kg·d)，氮入量在0.2~0.3 g/(kg·d)。現多數學者主張在危重患者創傷應激早期，建議給予允許性低熱量營養支持，即熱量62.8~83.7 kJ/(kg·d)、氮入量在0.1~0.15 g/(kg·d)[7-9]，能使危重患者受益。

2營養支持對機體代謝的影響

危重患者由于處于應激狀態，升糖激素(如糖皮質激素)分泌比平時增加10倍以上，胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素等也分泌增多，暫時出現的高血糖、尿糖、糖耐量減低以及胰島素抵抗的病理現象，稱為應急性高血糖。吳國豪[10]認為，控制危重患者應急期高血糖，可降低機體分解代謝，改善重要臟器功能，降低并發癥發生率，提高救治率，如在應急期大量攝入葡萄糖，可影響預后。危重患者應激期高血糖常常是胰島素難以控制的，實際工作中發現血糖控制并不僅是應用胰島素，必須注意其他影響血糖的因素，同時，胰島素抵抗將導致對外源性營養支持的不耐受，血糖升高程度及持續時間直接與預后相關[11]。目前大量循證醫學證據顯示，嚴重應激時實施低氮低熱量腸外營養支持能較好地控制血糖水平，在應激期短期應用安全可行[9,12-13]。王尚前等[14]通過對低氮低熱量腸外營養的Meta分析，發現低氮低熱量腸外營養對術后危重患者的高血糖有改善作用。王榮朝等[15]研究認為，全胃切除術患者術后早期應用低氮低熱量腸外營養明顯降低高血糖發生率，并減輕術后患者免疫功能抑制。潘斌等[16]研究顯示，在應激期給予標準的熱氮供給，可加重應激器官的負擔，同時由于胰島素抵抗延長，可引起術后患者維持較長時間的高血糖水平。而低氮低熱量營養支持只提供組織器官基本營養底物，同時避免了營養底物不足，可維護組織器官的結構與功能，并使高血糖持續時間縮短，對機體營養狀況影響不大，同時降低并發癥發生率，加快了機體康復。大量研究顯示[17-18]，高血糖是增加患者術后并發癥發生率和病死率的危險因素。

危重患者創傷早期機體代謝另一特征為分解代謝明顯增高，導致蛋白質大量消耗，合成減少，呈負氮平衡，在應激期即使增加氮的攝入也不能糾正負氮平衡，相反過多給予氨基酸，還會增加機體的代謝負擔，導致肝功能異常。研究顯示[19-20]，重度創傷患者應激期采用低氮低熱量腸外營養治療較傳統對照組白蛋白下降幅度小，氮平衡改善，表明術后低氮攝入對機體內環境干擾小，低氮低熱量營養支持更適合于術后機體應激期高代謝狀態，利于器官功能恢復。康凱等[13]對腹部手術患者進行的Meta分析發現，傳統腸外營養支持在抑制術后創傷患者的組織消耗和蛋白質分解方面的作用并不優于低氮低熱量腸外支持。另有研究表明，術后短期內給予低氮腸外營養并不影響患者的累積氮平衡[9]。

3對臨床結局指標的影響

3.1感染并發癥感染并發癥一直是導致危重患者不良結局的危險因素，通常包括切口感染、腹腔感染、肺部感染等。高血糖嚴重影響機體免疫功能，增加感染及傷口不愈合的發生率，臨床研究[15,19,21]發現，危重患者應激期采用低氮、低熱量腸外營養減少了患者由于高血糖而發生感染和其他并發癥的機會，有利于應激反應的恢復。研究顯示，低氮低熱量腸外營養支持能減輕手術所致免疫功能損害，從而降低術后感染性并發癥發生率[15]。卜君等[22]對合并慢性阻塞性肺疾病的結直腸癌患者采用低氮低熱量腸外營養，結果肺功能改善明顯優于對照組，肺部感染率明顯降低。

3.2住院時間與住院費用有學者[13]對低氮低熱量腸外營養的Meta分析發現,平均住院時間可縮短2.41 d,同時降低了患者的醫療費用。蔣朱明等[23]對100例術后患者的研究表明，低氮低熱量腸外營養在術后住院時間、與營養有關的費用等均明顯降低。在衛生經濟學方面均有顯著優勢，原因可能與營養藥品費用減少、感染并發癥發生率的降低和住院時間的縮短有關。

4預防再喂養綜合征

再喂養綜合征是指機體經過長期饑餓或營養不良，重新攝入營養物質后導致的以低磷血癥為特征的電解質代謝紊亂及由此產生的一系列臨床表現和并發癥[24]，易發生于數月內體質量下降10%的營養不良患者，而危重患者多有長期禁食、疾病消耗、吸收不良等問題，是再喂養綜合征的高發人群。

長時間禁食的危重患者，胰島素分泌減少伴胰島素低抗，胰高血糖素釋放增加；細胞內糖原分解、脂肪和蛋白質分解提供能量；機體磷、鎂、鉀和維生素等貯備耗竭，血磷、鎂、鉀濃度可能正常。當多日禁食的危重患者給予傳統熱量的腸外營養后，大量外源性葡萄糖的攝入，使機體血糖升高，胰島素分泌增加，合成代謝加強，細胞對葡萄糖、磷、鉀、鎂和水的攝取增加，以致出現明顯的低磷、低鉀、低鎂血癥以及水電解質紊亂等代謝異常。再喂養綜合征的這種代謝特征，通常在營養治療后3~4 d發生。

再喂養綜合征是一種潛在致命性綜合征，因此，給危重患者提供合理的營養支持，對改善臨床結果至關重要。對于較長時間禁食的危重患者，實施營養治療初始階段給予低氮低熱量營養支持，每日熱量攝入量限定在62.8~83.7 kJ/(kg·d),可有效預防再喂養綜合征的發生[25]。

5結語

目前危重患者快速康復在臨床備受關注，而危重患者尤其應激期，接受營養支持的能力是影響快速康復的重要因素，合理有效的營養支持可使患者從中受益。危重患者創傷應激早期實施低氮低熱量腸外營養支持，能維持組織、器官的結構與功能，有效降低應激期高血糖、術后感染發生率，并可縮短住院時間、降低醫療費用。危重患者應激期實施短期、低氮、低熱量營養支持安全、有效。

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Clinical Application of Low Nitrogen and Low Calorie Parenteral Nutrition in Critically Ill Patients

LIUCai-hong1,DINGSheng-fu2.(1.DepartmentofNutrition,LanzhouGeneralHospital,PLALanzhouCommand,Lanzhou730050,China； 2.CentralOutpatientDepartment,PLALanzhouCommand,Lanzhou730000,China)

Abstract:Reasonable,effective nutritional support,including providing appropriate nutrient substrate,is one of the important measures of treatment of critically ill patients.Displayed in clinical research and practice,low nitrogen and low calorie parenteral nutrition support brings benefits to the clinical outcomes in critically ill patients.Compared with the traditional calorie,it can effectively control the blood glucose level,maintain tissue and organ function,reduce the incidence of complications,reduce medical costs,and shorten the time of hospitalization.Low nitrogen and low calorie parenteral nutritional support is a safe and effective nutritional support as a transitional means,which plays a positive role in guiding the clinical nutritional support for critically ill patients.

Key words:Critically ill patients; Low nitrogen and calories; Parenteral nutrition

收稿日期：2014-07-14修回日期：2014-11-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.028

中圖分類號：R735； R575.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1804-03