根管內糞腸球菌滅菌方法的研究進展

黃仙波(綜述)，楊永進(審校)，李　廣(審校)

(1.遼寧醫學院 第二炮兵總醫院研究生培養基地，遼寧 錦州 121000； 2.第二炮兵總醫院口腔科，北京 100088)

根管內糞腸球菌滅菌方法的研究進展

黃仙波1△(綜述)，楊永進2※(審校)，李廣2(審校)

(1.遼寧醫學院 第二炮兵總醫院研究生培養基地，遼寧 錦州 121000； 2.第二炮兵總醫院口腔科，北京 100088)

摘要：糞腸球菌是根管持續性感染和再感染的重要微生物。目前臨床常規根管預備器械及傳統沖洗方法難以將定植于根管中的糞腸球菌徹底清除，根管消毒效果即成為根管治療的關鍵所在。隨著技術的發展及一次性根管治療的推廣，在藥物消毒的基礎上，又出現了一些現代化的方式，如超聲沖洗和激光，這些方法在根管消毒領域均有其特殊性及重要性。現階段的各種消毒方法都存在一定的局限性，尋找更有效的方法仍然是今后研究的主要內容。

關鍵詞：糞腸球菌；根管消毒；感染根管

近年來，隨著根管預備器械、方法的改進及充填材料的更新，根管治療的成功率明顯提高。然而，完善的根管充填后仍有一些患牙發生根尖周炎癥。糞腸球菌是再感染根管中最常檢出的病原微生物，它是持續性和繼發性根管內感染的主要致病菌[1]。根管系統不止包括主根管，還有側副根管等結構，細菌能輕易的隱匿其中[2]。糞腸球菌很容易抵抗根管治療中的化學機械作用而存活于牙本質小管內[3]，簡單的機械預備及沖洗不能清除根管內的所有病原微生物。特殊的根管解剖結構，使根管消毒成為必不可少的步驟。有效抑制或殺滅糞腸球菌的根管消毒方法是目前研究的重點。現將臨床不同消毒方法對感染根管內糞腸球菌的作用效果總結如下。

1糞腸球菌的生物學特性

糞腸球菌屬于腸球菌屬，是革蘭陽性兼性厭氧菌。菌體形態為鏈球或球狀，直徑0.5~1.0 μm，多成對或短鏈狀排列。在肉湯瓊脂平板上，可形成乳白色、表面光滑、邊緣整齊的圓形菌落。糞腸球菌是人體的正常寄居菌，為機會致病菌。在宿主免疫功能低下時，其可導致條件感染。它是醫院內感染的重要病原微生物[4]。

2糞腸球菌的致病機制

糞腸球菌能產生多種毒力因子。通常情況下，糞腸球菌與宿主處于共生狀態，但在抗生素或免疫抑制劑大量應用及宿主免疫功能降低，這種共生狀態被打破時，便離開正常寄居場所到達其他組織結構。先在局部聚集，當達到某個特定閾值后，即黏附于組織細胞的胞外矩陣蛋白，分泌明膠酶、細胞溶解素等毒力因子，侵襲破壞組織細胞。其致病性不僅能由質粒接合轉移途徑在菌種間擴散，而且可以抵抗宿主的固有免疫反應，從而致病[5]。

3根管內糞腸球菌的檢出情況

糞腸球菌的檢出率和有無根尖周的臨床癥狀或體征沒有關系[6]。Gomes等[7]對根管內分離得到的微生物行聚合酶鏈反應時發現，糞腸球菌在初始感染與再感染根管中的檢出率分別為82%和76%，兩者之間差異無統計學意義。此結果不同于傳統細菌培養法的結果，這一現象主要是由于針對16SrDNA可變區的聚合酶鏈反應技術，可以更加靈敏地檢出微生物。當標本中微生物量滿足10~100時便能被檢出，而傳統培養法則要求標本中微生物量滿足104~105。

4不同消毒方法對糞腸球菌的作用效果

根管治療過程中，因含有側副根管及根管峽部等特殊結構，傳統的機械預備及沖洗不能到達根管的所有解剖部位，需進一步對殘余在這些特殊部位的病原微生物進行控制。因此，有效的消毒處理在根管治療中不可或缺。

4.1藥物對糞腸球菌的抑菌性臨床上用于根管消毒的藥物有很多種，效果存在一定差異。

4.1.1酚醛類藥物的應用酚醛類藥物的殺菌效果較好，但具有較強的刺激性及毒性，因此很多學者建議謹慎應用。

4.1.2氫氧化鈣制劑的應用氫氧化鈣具有強堿性，能釋放OH-，通過破壞細菌細胞膜上的酶，使其化學構象發生改變，從而殺傷細菌[8]。體外研究表明，用飽和氫氧化鈣溶液作用于糞腸球菌，6~10 min即可將其殺滅。但是，對糞腸球菌感染的牙本質進行消毒處理時發現，即使延長作用時間，也難以將糞腸球菌完全清除。氫氧化鈣抗菌性取決于其釋放的OH-濃度，但是，臨床常用的氫氧化鈣糊劑較少釋放OH-。而且，牙本質本身能使氫氧化鈣pH值降低。因此，在牙本質小管及藥物無法到達的結構，其殺菌作用是有限的[9]。

4.1.3氯己定的應用氯己定有廣譜抗菌性，對革蘭陽性和陰性菌均有較好的作用。Basrani等[10]將2%氯己定溶液加入到感染了糞腸球菌的根管內，培養7 d后發現，根管內已無該菌存活，說明2%氯己定溶液對糞腸球菌有較強的殺滅作用。然而，有研究發現，氯己定雖然對懸浮狀態及新形成的生物膜中的糞腸球菌有良好的殺菌作用，但是對成熟生物膜中的糞腸球菌的滅菌效果欠佳[11-12]。

4.1.4次氯酸鈉(NaClO)的應用NaClO是目前最普遍應用的根管沖洗液，其原理是通過直接接觸作用殺滅細菌[13]。研究表明，2.5%NaClO能完全殺滅根管表面的糞腸球菌[14]。但是NaClO滲入牙本質小管的深度為130 μm[13]，無法殺滅深部的細菌。

4.1.5碘劑的應用碘劑常用作皮膚或黏膜消毒劑，而碘化鉀絡合物可用于根管消毒。Tello-Barbaran等[15]認為，在根管預備后使用碘化鉀絡合物消毒，能有效抑制糞腸球菌活性。但是，碘化鉀絡合物的缺點是可能對人體致敏。

4.1.6抗生素的應用作為根管消毒藥物的抗生素種類很多，包括金霉素、強力霉素、土霉素及甲硝唑等[16]。近年來，出現了mixture of tetracycline isomer,an acid,and a detergent(MTAD)及triple antibiotic paste(TAP)作為根管內消毒藥物的報道。MTAD由多西環素、聚山梨醇酯-80和檸檬酸組成，研究表明，單獨使用MTAD并不能達到很好地殺滅糞腸球菌的效果[17]，但加入乳鏈菌肽后能增強其對糞腸球菌的抗菌性[18]。TAP的主要成分為甲硝唑、環丙沙星和四環素，其對根管表面及侵入牙本質小管內的糞腸球菌均有很好的滅菌作用[9]。盡管許多研究在一定程度上可以指導抗生素用于根管消毒領域，但由于其致敏性及耐藥性的風險，有些學者不建議使用。

4.1.7中藥的應用天然藥物五倍子不良反應小，殺菌效果強，且不易產生耐藥性。體外實驗證實，其水煎劑對糞腸球菌有很好的消毒作用。馮雅君等[19]建立離體牙糞腸球菌感染模型，用200 mg/L五倍子水煎劑進行消毒處理，于第3、7日時，分別取根管內牙本質粉末進行培養，比濁儀測量細菌的濁度。結果顯示，在第3日時，五倍子水煎劑能抑制但不能完全殺滅糞腸球菌；而到第7日時，其可以將糞腸球菌殺滅，這提示五倍子水煎劑可作為根管內消毒用藥。但是，其效果及存在的問題，仍需要更深入的研究。

4.2超聲對糞腸球菌的作用超聲儀的高頻振蕩能活化根管內的沖洗液，其聲流效應、空穴效應、化學效應和熱效應聯合作用于根管，使沖洗液內的有效殺菌成份得到補充，在側支根管、根管峽部等特殊部位能起到更好的清潔作用[16]。Townsend和Maki[20]在對比超聲沖洗技術與傳統沖洗法對糞腸球菌的效果時，用0.9%NaCl注射液作為沖洗劑，該研究發現，超聲沖洗效果明顯優于注射器沖洗。但有人認為根管沖洗對細菌的清潔作用主要依賴于沖洗劑，而是否使用超聲并無差異[21-22]。有實驗表明，電鏡下觀察比較不同沖洗方法對細菌的清潔作用時發現，用NaClO作為沖洗劑時，傳統沖洗法與超聲沖洗對糞腸球菌的清除作用差異無統計學意義，但均好于0.9%NaCl注射液沖洗[21-22]。因此，關于超聲沖洗對糞腸球菌的抗菌作用還需更多的研究。

4.3激光對糞腸球菌的作用

4.3.1光活化技術的作用光活化消毒技術在近幾年越來越多地受到人們的重視。其作用機制是利用染色劑確定靶細菌，由特定光譜的激光照射產生游離態氧。游離態氧能破壞細胞壁，使細菌壞死、崩解[23]。研究顯示，其對糞腸球菌的滅菌率為90.76%~100%[24]。但也有學者發現，其對根管內糞腸球菌的滅菌效果并不十分理想[25]。不同學者在實驗中使用的細菌濃度、光源、光敏劑及照射時間等的差異，可能是影響消毒效果的原因。

4.3.2其他激光的作用近年來研究較多的用于根管消毒的激光還有釹:釔鋁石榴石(Neodymium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Nd:YAG)激光、鉺鉻:釔鈧鎵石榴石 (Erbium,Chromium:Yttrium Scandium Gallium Garnet,Er,Cr:YSGG)激光和鉺:釔鋁石榴石(Erbium-doped Yttrium Aluminium Garnet,Er:YAG)激光等。激光作用時產生的光熱效應、光化效應、光電效應和光壓效應均與根管消毒有關，其波長、功率、脈沖、作用時間及光纖頭與管壁的夾角、距離等因素均會影響殺菌能力。Cheng等[26]研究結果顯示，Nd:YAG激光對糞腸球菌的滅菌率為91.04%，不同于前期報道的98%[27]，可能與照射時間縮短有關。Wang等[27]研究表明，Er,Cr:YSGG激光對糞腸球菌的滅菌率為96%。Er:YAG激光在去齲和制洞方面應用較多，近年來其逐漸用于根管消毒。研究顯示，Er:YAG激光對根管內糞腸球菌的滅菌率可達到99.95%[28]。目前用于根管消毒的激光的研究多為離體模型，且激光參數也無統一的標準，因此，其消毒效果有待于進一步研究。

5結語

糞腸球菌是導致根管治療失敗的主要細菌，現階段的消毒方法主要包括藥物消毒、超聲沖洗和激光，但由于藥物本身的效能和生物相容性以及超聲、激光參數的不統一性，這些消毒方法對感染根管內糞腸球菌的作用受限。而且部分結果還未應用于臨床，仍需經過更多的模擬及臨床試驗來對這些方法的可靠性進行評估。所以，探尋可靠而有效的根管消毒方法，更好地抑制或殺滅糞腸球菌，依然是今后的研究重點。

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Research Progress on Sterilization Methods against Enterococcus Faecalis in the Root Canal

HUANGXian-bo1,YANGYong-jin2,LIGuang2.(1.GraduateTrainingBaseoftheSecondArtilleryGeneralHospitalinLiaoningMedicalUniversity,Jinzhou121000,China; 2.DepartmentofStomatology,TheSecondArtilleryGeneralHospital,Beijing100088,China)

Abstract:Enterococcus faecalis is an important microorganism in persistent infection and reinfection of root canals.At present,enterococcus faecalis in the infected root canal cannot be cleaned completely by clinical routine mechanical preparation and traditional root canal irrigation.So the effect of root canal disinfection is the key of root canal therapy.With the development of technology and the popularization of one-time root canal therapy,there are some modern ways on the basis of drug disinfection,such as ultrasonic irrigation and laser,and such methods have their particularity and importance in root canal disinfection field.As various methods of disinfection at this stage have certain limitations,finding more effective disinfecion method is still the main content of future research.

Key words:Enterococcus faecalis; Root canal disinfection; Infected root canal

收稿日期：2014-009-09修回日期：2014-12-02編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.030

中圖分類號：R781

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1809-03