下斜肌轉位術治療分離性垂直偏斜的研究進展

陳霞琳(綜述),陳金卯(審校)

(1.柳州市柳鐵中心醫院眼科,廣西 柳州 545007； 2.廣西醫科大學第一附屬醫院眼科,南寧 530021)

下斜肌轉位術治療分離性垂直偏斜的研究進展

陳霞琳1(綜述),陳金卯2※(審校)

(1.柳州市柳鐵中心醫院眼科,廣西 柳州 545007； 2.廣西醫科大學第一附屬醫院眼科,南寧 530021)

摘要：下斜肌轉位術是治療分離性垂直偏斜(DVD)的一種有效方法。改良的手術方式不一定優于傳統下斜肌轉位術。雙眼非對稱性DVD可采用不等量下斜肌轉位，單眼下斜肌轉位可治療單眼DVD，但術后可能出現術眼上轉受限，不伴下斜肌亢進的DVD也可采用下斜肌轉位術。抑制上轉綜合征是下斜肌轉位術后常見的并發癥，雙眼手術以及下斜肌新的附著點不超過下直肌止點可能會減少該綜合征發生。

關鍵詞：分離性垂直偏斜；下斜肌轉位；抑制上轉綜合征

分離性垂直偏斜(dissociated vertical deviation,DVD)是與 Hering 法則相違背的一種特殊類型斜視，病因尚不明確。臨床特征為患眼在疲倦、注意力不集中或遮蓋時出現上漂現象，并常伴有下斜肌功能亢進。下斜肌轉位術從1981年開始應用于臨床，它可同時解決 DVD 和下斜肌亢進，并且對眼前節血液供應沒有影響，因此在 DVD 的治療中得到越來越廣泛的應用，是目前垂直斜視手術最常用的術式之一。近年來下斜肌前轉位術在 DVD的應用研究主要集中在各種改良的下斜肌轉位術的優缺點、單眼DVD和雙眼不對稱性 DVD的手術方法、不伴有下斜肌功能亢進的DVD 是否可使用下斜肌轉位術等方面。現對下斜肌轉位治療DVD的進展進行綜述。

1下斜肌轉位的不同手術方式

1.1單純下斜肌轉位術傳統的下斜肌轉位手術，是將下斜肌從原附著點切斷后轉位至下直肌顳側，下斜肌的新附著點與下直肌附著點平齊。轉位術后下斜肌新的止端由赤道后轉向赤道前，原有的外轉、外旋作用減弱,上轉作用消失而具有了下轉作用，由上轉肌變為下轉肌，這一術式在減弱下斜肌功能的同時，減弱了DVD的上漂，被廣泛用來矯正伴有下斜肌亢進的DVD[1-3]。對于單純下斜肌轉位可矯正的度數，杜翠琴等[4]認為可矯正15△~20△。孫俠等[5]研究表明,對<26△的垂直斜視，下斜肌轉位療效確切。楊隆艷等[6]比較了24例(30眼)術后近距離(33 cm)和遠距離(5 m)原在位垂直斜度矯正效果，結果顯示單純下斜肌轉位術對小度數DVD組(≤10△)和中等度數DVD組(11△~19△)矯正效果明顯優于大度數 DVD 組(≥20△)。

1.2分級下斜肌轉位術分級轉位術是根據下斜肌亢進程度或者是垂直斜視度大小進行分級，將下斜肌轉位至下直肌止點附近不同的位置。Guemes和Wright[7]于1998年介紹了下斜肌分級轉位術：下斜肌亢進+1，下斜肌轉位于下直肌止點后4 mm；亢進+2，下斜肌轉位于下直肌止點后3~4 mm；亢進+3，下斜肌轉位于下直肌止點后1~2 mm；亢進+4，下斜肌轉位后新附著點平行于下直肌止點，認為該術式能針對下斜肌亢進的不同程度帶來更好的抑制DVD的效果。王勇等[8]按上述方法將下斜肌轉位至下直肌肌止點后4 mm 至平行于下直肌止點位置，觀察該術式對原在位15△~25△的垂直斜視矯正效果滿意，48例病例術后均未出現抗上轉綜合征。袁昌亮和胡燕妮[9]按眼球上轉程度進行下斜肌分級轉位，上斜≤10△者將下斜肌轉位至與下直肌止端平行，上斜>10△將下斜肌轉位至下直肌顳側前2 mm，術后所有病例下斜肌亢進均消失，也無下斜肌功能不足及上轉受限，但術前DVD嚴重者術后仍有DVD。金麗英等[10]將75例垂直斜視度在15△~20△的伴下斜肌亢進的DVD隨機分為三組，分別行單純下斜肌轉位、下斜肌截除5 mm聯合轉位以及下斜肌截除5 mm后分級轉位至下直肌附著點前1~3 mm，三組間療效的差異無統計學意義，單純下斜肌轉位術無明顯的瞼裂變化及上轉受限，而聯合截除術式有少部分患者出現瞼裂變小和眼球上轉受限。

1.3增強下斜肌轉位術下斜肌行部分切除后再轉位，其治療DVD效果是否優于單純下斜肌轉位術，意見不一。王慧等[11]對19例(25眼)上斜范圍6△~30△伴有下斜肌亢進的DVD患者應用下斜肌縮短4~5 mm后前移，術后23眼矯正效果良好，良好率92%，24眼下斜亢均獲矯正，無一例上轉受限，認為將下斜肌截除后再向前轉位，可增強下斜肌張力，使眼球下轉功能增強，矯正上斜度效果更好。任兵等[12]對≥20△的DVD采用下斜肌截除6~10 mm后轉位至6點位角膜緣后4~6 mm處，效果滿意。而羅肇文和孫志河[13]比較了單純下斜肌轉位及下斜肌切除8 mm后轉位，隨訪2個月，兩組對比差異無統計學意義，分析其可能的原因有兩個:①下斜肌部分切除后,雖然張力增加,但是肌肉本身的收縮力減弱,兩者作用相互抵消；②可能的原因是下斜肌部分切除后,剩余的下斜肌和神經纖維血管束被拉伸。所以,聯合下斜肌部分切除并沒有明顯增加手術效果。同樣Quinn等[14]對30例51眼伴或不伴下斜肌亢進的DVD進行隨機分組，26眼行單純下斜肌轉位，25眼下斜肌切除7 mm后再轉位，隨訪4個月以上，結果顯示下斜肌轉位聯合部分切除并沒有顯著增加手術效果。

2雙眼不對稱DVD手術方式

文獻報道DVD 雙眼發病率約85%，但雙眼程度多不對稱，對雙側不對稱DVD患者，大部分學者認為不等量的下斜肌轉位可避免術后雙眼上轉不對稱。金麗英等[15]對垂直斜視度15△~20△的眼采取部分下斜肌轉位，垂直斜視度>20△的另一眼采用全部下斜肌轉位的不對稱手術治療15例下斜肌功能亢進的DVD，術后13例第一眼位沒有明顯的垂直分離出現，雙眼上轉程度相等，無雙眼瞼裂不等大的并發癥，2例向上注視時雙眼上轉程度相差1 mm，效果良好。董建剛和蔣北紅[16]對雙眼不對稱DVD采用下斜肌不等量截除后轉移至下直肌止點顳側的非對稱性手術，所有患者均取得好轉至滿意效果。Snir等[17]也建議對伴有下斜肌亢進的DVD，在垂直分離較大的一眼先行下斜肌分級切除后再行雙眼下斜肌轉位，療效優于雙側對等下斜肌轉位。而孫俠等[5]對4例不對稱DVD均行雙側對等的下斜肌轉位術，術后2例不對稱性消除，另2例垂直斜視度差分別為5△和14△。

3單眼下斜肌轉位術在DVD的應用

單眼DVD在臨床上也常可見到， Bothun和Summers[18]對10例單眼下斜肌轉位患者進行了6~60個月(平均25個月)隨訪，原在位垂直斜度由術前平均20.2△降至術后平均3.7△，所有患者下斜肌亢進均消失，對側眼未出現新的DVD，原有的DVD程度沒有增加，有3例患者出現術眼下斜視，認為單眼下斜肌轉位是治療單眼或者雙眼明顯不對稱且以對側眼為主導眼的DVD的有效方法，但是術后可能會引起術眼下斜視。而Cho等[19]認為單眼下斜肌轉位可能產生上轉受限及對側眼的下斜肌亢進，對單眼的下斜肌轉位應謹慎，建議行雙眼對稱性轉位術。賈惠莉等[20]也認為單眼下斜肌轉位術后易出現限制性上轉，未手術眼出現DVD，且>5△，但這種限制在雙眼手術中少見，因此建議DVD即使只表現為一眼，也應雙眼手術。

4下斜肌轉位術在不伴下斜肌亢進的DVD的應用

對不伴下斜肌亢進的DVD，多數學者選擇上直肌后退術[1,21]，也有學者認為下斜肌轉位術也適用于不伴下斜肌亢進的DVD。賈惠莉等[20]對8例不伴下斜肌亢進的DVD患者進行下斜肌轉位術，7例治愈，1例無效，術前上斜度數平均15.33△(10△~40△)，術后為4.67△(0△~16△)，術前術后上斜度數差異有統計學意義(P<0.01)。Quinn等[14]研究也沒有發現明顯的并發癥,認為伴或不伴下斜肌功能亢進并不影響下斜肌轉位的效果。

5下斜肌轉位術對眼球運動影響

下斜肌轉位術導致術后眼球運動出現非共同性變化，主要是手術眼外轉時上轉受限，對側眼內轉時上轉亢進，類似于產生新的或復發性下斜肌功能亢進，稱之為抑制上轉綜合征(antielevation syndrome，AES)，是下斜肌轉位術后最常見的并發癥。AES發生的機制可能是下斜肌轉位后止端位于眼球赤道前方，不但失去了原有的上轉作用，而且在眼球上轉時參與了下轉作用，當上直肌上轉眼球時，下斜肌下轉眼球，兩肌力對抗，因此減弱了上直肌的上轉作用。劉海華等[22]認為下斜肌轉位術后出現的上轉不足主要是由于改變了肌肉原有的生理功能，是該術式本身存在的缺陷，而且一旦出現不能自愈。

如何預防AES，Ziffer等[23]認為下斜肌轉位是一個較強的減弱下斜肌功能的手術，建議該術式用于中至重度下斜肌亢進患者，而且雙眼手術比單眼手術更安全。劉海華等[24]觀察了27例(33眼)下斜肌轉位，隨訪3年，21例單眼手術中14例有不同程度的上轉受限，以顳上方受限明顯，其中4例對側眼出現DVD，6例雙眼手術術后無明顯上轉受限。而孫俠等[25]對15例雙眼等量下斜肌轉位和13例單眼下斜肌轉位進行比較，雙眼手術組有4例單眼手術組有1例出現AES，因此認為無論單眼還是雙眼行下斜肌轉位術，術后均有可能出現AES。

下斜肌轉位后附著點的位置也可能是導致AES的一個因素。Mims和Wood[26]研究表明，隨著新的下斜肌附著點距下直肌止點顳側距離加大，術后眼球外轉運動時上轉受限的發生率明顯增加，下斜肌附著點不超過下直肌止點2 mm可以防止AES發生。Saunders等[27]認為沒有證據表明下斜肌轉位至下直肌止點前能更好地控制DVD，而且下斜肌轉位至下直肌止點前有增加上轉受限及Y型外斜視的風險，因此建議下斜肌新的附著點不要超過下直肌止點。同樣Kushner[28]也認為下斜肌止端移位至下直肌顳側附著點前1 mm 就有可能引起上轉限制。國內孫俠等[5]的研究中，下斜肌斷端轉位至下直肌止點顳側與下直肌止點在同一水平線，34例DVD術后仍有3例出現不同程度上轉受限，但未明顯影響外觀。為了減少因下斜肌附著點與下直肌止點距離的變化而引起的術后眼球上轉受限，也有學者將下斜肌固定于下直肌顳側1 mm 后1 mm 處，48例(60眼)術后無一例發生AES[29]。由于新的附著點距下直肌止點顳側距離越大，發生AES的概率越大，國外也有學者應用下斜肌鼻側轉位治療DVD，認為該手術方式治療DVD、V型外斜視及下斜肌功能亢進并發癥更少[30]。

6結語

下斜肌轉位是治療合并下斜肌亢進的DVD的有效手術方式，各種不同的改良方式不一定比傳統手術方式更有優勢，非對稱性DVD可采用不等量下斜肌轉位，不伴下斜肌亢進的DVD也可采用下斜肌轉位，為避免術后出現AES，建議采用雙眼手術，下斜肌新的附著點位置不同可能是術后產生上轉受限的一個原因，建議下斜肌新的附著點不要超過下直肌止點。

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Research Progress on the Treatment for Dissociated Vertical Deviation by Anterior Transposition of the Inferior Oblique Muscle

CHENXia-lin1,CHENJin-mao2.(1.DepartmentofOphthalmology,LiutieCentralHospital,Liuzhou545007,China; 2.DepartmentofOphthalmology,theFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversityinNanning,Nanning530021,China)

Abstract：Anterior transposition of the inferior oblique muscle(ATIO) is an effective surgical method for treating dissociated vertical deviation(DVD).Improved operation method may not be better than the tradition ATIO surgery.For patients with asymmetric DVD, asymmetric ATIO can be conducted.Monocular ATIO can be used to treat monocular DVD，but the upward movement of the eye may be limited after surgery.The surgery of ATIO can also be performed on patients without inferior oblique overaction．Antielevation syndrome is a common complication of the inferior oblique muscle transposition surgery.Binocular surgery and the new attachment points of inferior oblique muscle that do not exceed the inferior rectus muscle insertion site may reduce the incidence of syndrome.

Key words:Dissociated vertical deviation； Anterior transposition of the inferior oblique muscle； Antielevation syndrome

收稿日期：2014-05-12修回日期：2014-09-15編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.10.034

中圖分類號：R777.4

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)10-1820-03