骨皮質切開術加速正畸牙移動的研究進展

韋濺萍(綜述)，馬佳君，張錫忠(審校)

(天津市口腔醫院正畸科，天津 300041)

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骨皮質切開術加速正畸牙移動的研究進展

韋濺萍※(綜述)，馬佳君，張錫忠(審校)

(天津市口腔醫院正畸科，天津 300041)

摘要：近年來，國內外一些正畸醫師采用骨皮質切開術輔助加速正畸牙移動以縮短治療時間。骨皮質切開后快速牙移動的理論基礎與局部加速現象相關。動物實驗和臨床研究證明該技術可以使正畸治療時間縮短為傳統治療時間的1/2～1/3，并且牙根吸收減少，牙槽骨量增加，且復發較低，適用于大部分錯牙合畸形。盡管骨皮質切開加速牙移動有諸多優點，但尚不能作為臨床常規治療方法，對其長期療效和安全性還缺乏完善的臨床隨機對照試驗。

關鍵詞：骨皮質切開術；加速；正畸牙移動；正畸

在傳統正畸治療中，牙齒移動的速度一般為0.8～1.2 mm/月，正畸治療時間一般要持續2年左右，甚至更長[1]。佩戴矯治器時間過長易引起牙齦炎、牙齒脫礦、齲病和牙根吸收等口腔問題。隨著社會經濟發展和生活水平的提高，越來越多的患者尤其是成人患者尋求正畸治療以改善牙頜面的功能和美觀，然而過長的療程常常讓他們望而卻步，因此縮短療程是正畸發展的一個必然趨勢。加速牙移動可能是縮短治療時間最好的方法，而骨皮質切開術加速正畸牙移動被認為是安全有效的[2]，在過去10多年中較為流行。現就骨皮質切開輔助加速正畸牙移動的理論基礎、加速牙移動的速度、臨床應用和優缺點等進行綜述。

1骨皮質切開術加速正畸牙移動的理論基礎

迄今，骨皮質切開術輔助正畸治療已有100多年的歷史，最早開始于19世紀末，20世紀上半葉在歐洲得到一些應用，直到1959年，Kole[3]對該技術作了詳細的介紹，才開始被學者們關注；他認為牙移動的主要阻力是牙槽骨的皮質骨板，通過破壞其連續性，正畸治療就可在較短的時間內完成；手術包括牙間區頰舌側垂直骨皮質完全切開術和根尖下水平截骨術，從而形成一個完整的牙骨塊進行移動。此后，許多醫師對這一術式進行了改良。Kole的骨塊移動理論流行了40年，是20世紀快速牙移動的理論基礎。2001年，Wilcko等[4]將骨皮質切開術和骨移植相結合稱為加速成骨正畸，近年來更名為牙周加速成骨正畸[5]；他們使用CT對臨床病例進行研究認為,骨皮質切開后快速牙移動是得益于牙槽窩周圍松質骨發生的脫礦過程。據此，Wilcko醫師否定了Kole的骨塊移動理論，認為骨皮質切開后快速牙移動的理論基礎與局部加速現象(regional acceleratory phenomena，RAP)相關[4-5]。RAP最早于1983年由骨科醫師Frost[6]提出，即骨組織受到創傷后，緊鄰創傷部位的健康骨骨量減少，而后是骨修復和骨重建的加速，直到新骨形成，他認為RAP是軟硬組織對局部刺激的一種反應。1994年，Yaffe等[7]通過動物實驗證明RAP在頜骨上同樣可以發生。骨皮質切開去除了部分骨阻力并激發了RAP，骨改建增加和骨中礦物質減少(脫礦)促使牙快速移動；骨改建時脫礦和再礦化是同時發生的，但是，行骨皮質切開的牙槽骨被激活，脫礦速度優于再礦化速度，并且脫礦的骨基質可支持持續的牙移動[8]。

2骨皮質切開加速牙移動的速度及RAP可持續的時間

2.1動物實驗研究動物實驗研究為骨皮質切開加速正畸牙移動提供了參考和支持。除了其他靈長類的動物，犬的骨構成和骨密度與人類較為接近[9]。Cho等[10]將2只比格犬的第二前磨牙拔除，4周后于右側上下頜第三前磨牙頰舌側行翻瓣和骨皮質切開術，形成12個骨皮質穿孔，左側為對照，用鎳鈦螺簧施以150 g的力前移第三前磨牙，8周后上頜實驗側牙移動約為對照側的4倍，下頜為2倍。Mostafa等[11]用6只比格犬進行了相似的研究，拔除上頜第二前磨牙后即刻手術，于右側第一前磨牙頰側形成8～10個骨皮質穿孔，應用種植體支抗以400 g的持續力遠中移動第一前磨牙，第1周牙移動即顯示明顯差別，第4周初牙移動速度的差別開始減小，4周末無差別，5周后實驗側牙移動是對照側的2倍，分別為4.7 mm和2.3 mm。Sanjideh等[12]同樣以6只獵狐犬為研究對象，采用口內對照研究，上頜拔除第二前磨牙，下頜拔除第一前磨牙，拔牙后立即手術，上頜兩側均行骨皮質切開術，28 d 后隨機選擇一側行二次骨皮質切開術；下頜隨機選擇一側手術，施以200 g的持續力，發現下頜實驗側牙移動速度在22～25 d時達到高峰，此后減速，7～8周后與對照側無明顯差別，實驗側牙移動2.4 mm，對照側1.3 mm；上頜二次骨皮質切開側牙移動較對照側有增加，但差別較小。

2.2臨床研究目前，骨皮質切開加速牙移動尚缺乏臨床隨機對照研究，多為病例報道。Aboul-Ela等[13]以13例成人為樣本進行口內對照研究，將上頜第一前磨牙拔除后，尖牙后移，一側行骨皮質切開術，另一側為對照；結果發現，初始2個月骨皮質切開側牙移動量是對照側的2倍，第3個月是1.6倍，第4個月兩側基本相似。還有學者認為，RAP在骨皮質切開術后幾天內出現，1～2個月達高峰，一般持續4個月，6～24個月后完全停止[4，8]。Wilcko等[8]報道，使用PAOO技術可以使牙移動速度達到原來的3～4倍；當關閉拔牙間隙時，如果在牙移動方向上行充足的骨皮質切開，間隙關閉可在矯形力作用下3～4周內完成，或輕的正畸力6～8周完成，常規在8～10個月內完成矯治。

3骨皮質切開術加速正畸牙移動的臨床應用

骨皮質切開加速牙移動依靠的是RAP，RAP可持續的時間約為4個月，然后牙移動速度回到正常；在正畸治療中應選擇牙齒移動最多時行骨皮質切開術，正畸加力不宜遲于術后2周，然后每隔2周復診一次。骨皮質去除的形式不重要，重要的是去骨皮質的強度和鄰近部位反應的程度[8]。手術應盡量減少醫源性傷害，不適當的去骨皮質技術不僅不會創造較多加速牙移動所需的健康RAP，反而會因手術的性質而使骨量減少。骨皮質切開加速牙移動適用于大部分錯牙合畸形：①加速解除牙列擁擠[4,14]，適用于中重度擁擠；②加速尖牙移動和前牙內收[15]；③加快壓低伸長磨牙和矯治骨性開牙合[16-17]；④促進阻生牙萌出[18]；⑤輔助前方牽引[19]；⑥輔助擴弓，矯治牙弓狹窄[4，20]，可行單側擴展和不均勻擴展，可控性更強；⑦輔助磨牙遠移[21]和關閉缺失磨牙間隙[22]；⑧輔助術前正畸[23]。骨皮質切開術輔助正畸有其局限性，不宜用于下列情況：①活動性牙周病和牙齦萎縮患者；②不能代替傳統的外科輔助擴弓[24]；③伴露齦笑、切牙唇傾度正常而基骨靠前的雙頜前突患者[25]；④長期服用皮質類固醇或二膦酸鹽的患者；⑤服用非類固醇類抗炎藥物(如阿司匹林)止痛的患者[8]。

4骨皮質切開術加速正畸牙移動的優缺點

4.1PAOO的優點①縮短正畸治療時間：使正畸治療時間縮短為傳統治療時間的1/2～1/3[26]；②根吸收減少：骨皮質切開輔助正畸未見明顯根吸收，因為骨皮質支持減少，骨的脫礦狀態和正常正畸力的應用；Iino等[27]對犬的研究證明，骨皮質切開減少牙周韌帶的透明樣變，而眾所周知透明樣變是導致根吸收的先導；③牙槽骨量增加、治療后穩定性增強：骨移植增加牙槽骨量可維持附著水平，尤其是牙根較寬而牙槽較窄的患者；Wilcko等[8]認為，骨移植可以增強矯治后的穩定性、增加牙槽寬度及維持牙周組織，可達到更大程度的牙移動；Shoreibah等[28]的研究發現，骨皮質切開結合骨移植輔助正畸治療后半年比治療前骨密度增加25.85%；④減少口內裝置和口外弓的應用：骨皮質切開術引發的RAP僅發生于去骨皮質牙的鄰近，這增加了去骨皮質和非去骨皮質牙移動速度的不同，改變了牙間的相對支抗；未行骨皮質切開的支抗牙，支抗作用相對加強；去骨皮質牙移動更加容易[8]。

4.2PAOO的缺點①額外的手術費用；②手術為侵入性操作，有風險；③有產生疼痛、腫脹和感染等的可能性；④不適合所有病例，必須選擇合適的病例[29]。

5存在的問題

盡管骨皮質切開加速牙移動有諸多優點，但尚不能作為臨床常規治療方法。為減少術后不適，Kim等[30]不行翻瓣術，而是穿過黏骨膜切開牙間骨皮質；Germec等[31]省去了舌側骨皮質切開術；但是Yaffe等[7]認為，RAP的程度與翻瓣的大小相關。Mathews和Kokich[32]提出移植骨最后是形成自然的皮質骨還是纖維性骨包在皮質骨板表面的疑問，這需要進一步的組織學研究。Binderman等[33]認為，翻瓣術使大部分齦牙纖維和牙間纖維從牙根冠方分離，一方面刺激了牙槽骨吸收，導致牙周膜間隙增寬，從而加速牙移動；另一方面改變了牙列生理位置的記憶，不易復發。這需要更多的實驗研究以完全理解其機制和生物學效果。

6小結

相對于傳統的正畸治療，骨皮質切開術加速牙移動輔助正畸治療在一定程度上縮短了治療時間、降低了治療風險并提高了治療的穩定性，應用前景光明。但臨床對其機制的認識還不夠全面，相關研究還比較少；對其長期療效和安全性還缺乏完善的臨床隨機對照試驗，這些都有待于進一步的研究和證實。相信這種合并植骨的骨皮質切開術將會對口腔正畸產生巨大的影響。

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Corticotomy Facilitated Accelerating Orthodontic Tooth Movement:ReviewWEIJian-ping,MAJia-jun,ZHANGXi-zhong.(DepartmentofOrthodontics,TianjinStomatologicalHospital,Tianjin300041,China)

Abstract：Accelerating the rate of tooth movement is desirable to patients because it shortens treatment time.Currently,some orthodontists use corticotomy to speed up tooth movements.Corticotomies induce the regional acceleratory phenomena,which provides the biological basis for accelerated tooth movement.Animal research and clinical studies show that orthodontic treatment time with this technique can be reduced to 1/2-1/3 of the time of conventional orthodontic with less root resorption,increased bone support,and low relapse,which is adapted for most malocclusions.Based on the available literature,performing corticotomies on a routine basis may not be justified,since random controlled clinical studies are still needed to understand the long term efficacy and safety.

Key words：Corticotomy； Acceleration； Orthodontic tooth movement； Orthodontics

收稿日期：2014-11-05修回日期：2014-12-17編輯：鄭雪

基金項目：國家臨床重點專科建設項目(國衛辦醫函〔2013〕544號)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.006

中圖分類號：R783.5

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2319-03