弱視的治療進展

趙　倪(綜述)，張　黎(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶 400016)

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弱視的治療進展

趙倪△(綜述)，張黎※(審校)

(重慶醫科大學附屬第一醫院眼科，重慶 400016)

摘要：弱視是眼科常見病，不僅使患兒視力低下，更重要的是會影響雙眼視覺功能的發育，從而影響患兒立體視的建立。部分弱視經過及時適當的治療是可逆的，其療效與年齡等因素有密切關系。近年來，國內外在弱視的臨床治療方面取得了很大進展，治療方法多種多樣，主要包括屈光矯正、遮蓋療法、藥物治療、壓抑療法、手術治療、知覺學習及綜合治療等。不同類型的弱視治療方案的選擇各有不同。

關鍵詞：弱視；治療方法；治療進展

弱視是指先天性或在視覺發育的關鍵期由于視覺剝奪和(或)雙眼相互作用異常所引起的單側或者雙側視力減退，眼科檢查時沒有可察覺的器質性病變，部分弱視經過適當治療是可逆的[1]。據統計，學齡前兒童及學齡兒童患病率為1.3%～3%[2]。2011年，弱視診斷標準被重新定義為：視覺發育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應年齡的視力為弱視；或雙眼視力相差2行及以上，視力較低的眼為弱視；年齡在3～5歲兒童視力的正常值下限為0.5，6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7[3]。臨床上將弱視分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺剝奪性弱視。弱視的治療一直是眼科研究的熱點，現將目前弱視常用治療方法及研究進展予以綜述。

1屈光矯正

屈光不正及屈光參差是引起弱視的常見原因，屈光矯正對于屈光參差性和屈光不正性弱視治療的有效性早已得到臨床研究的證實[4-6]，屈光矯正治療弱視的方法主要包括框架眼鏡、角膜接觸鏡(rigid gas permeable contact lens，RGP)、屈光手術等。Pradhan等[7]進行的RGP和框架眼鏡治療兒童弱視的對照試驗表明，RGP組在治愈率及有效率方面均明顯高于框架眼鏡組。有學者經研究證實，對高度屈光參差的弱視患兒，RGP較框架眼鏡有更良好的視覺質量[8]。由此認為，RGP對弱視的治療效果優于框架眼鏡。這是由于RGP配戴于角膜表面，物像大小接近于正視眼，在眼球轉動時不產生棱鏡效應，能矯正中高度的屈光參差，不會出現戴框架眼鏡時的光學缺陷。但角膜接觸鏡配戴不方便，且有感染風險，故限制了其在年齡較小弱視患兒治療中的應用。

2遮蓋療法

遮蓋療法治療弱視具有悠久的歷史，也是迄今為止治療單眼弱視的最主要、最有效、最經濟的方法。遮蓋療法通過遮蓋優勢眼以減緩或消除優勢眼對弱視眼的抑制作用，增加弱視眼的使用機會，從而提高弱視眼的視力。遮蓋時間的長短一直是國內外學者探索的焦點，近年來已有國外學者研究證實，部分遮蓋和全天遮蓋對弱視的治療效果差異無統計學意義[9]。Agervi 等[10]在對全天遮蓋(≥8 h/d)及部分遮蓋(≥8 h/隔日)治療弱視對比后發現，兩者的療效差異無統計學意義。Hwang等[11]對學齡期弱視患兒進行全天配鏡遮蓋及間斷配鏡遮蓋比較研究，間斷配鏡遮蓋組最佳矯正視力與全天配鏡遮蓋組相近，且絕大多數可保持治療后的最佳視力。但目前遮蓋治療仍缺乏統一的標準。綜上所述認為，全天遮蓋會使患兒失去雙眼同時視物機會，影響立體視的建立，單眼部分遮蓋可達到與全天遮蓋相同的療效，且有利于立體視的建立；遮蓋時間越短，患兒的依從性提高，同時也降低了健眼發生遮蓋性弱視的風險。

3藥物治療

3.1左旋多巴在視覺發育過程中，多巴胺在對比靈敏度、空間信號、色覺、視力等功能方面具有重要作用。左旋多巴是多巴胺的一種前體，通過血腦屏障后在中樞神經內脫羧轉換為多巴胺發揮作用。Yang等[12]通過試驗證實了左旋多巴可以有效提高弱視患兒的視力。化志娟等[13]將屈光不正性弱視兒童(>12歲)隨機分成兩組，對照組采用綜合治療，實驗組在綜合治療基礎上加服左旋多巴，6個月后比較兩組療效，實驗組有效率明顯高于對照組，表明聯合左旋多巴治療對青少年屈光不正性弱視亦有較好的療效。但部分弱視患兒服用左旋多巴后會出現一系列的不良反應，Repka等[14]研究表明，頭痛、上感癥狀、胃腸道反應為服用左旋多巴后的主要表現，考慮是由于左旋多巴在機體外周轉化為多巴胺所致。如何保證左旋多巴治療弱視的療效，同時減少其不良反應，尚待進一步研究。

3.2胞二磷膽堿胞二磷膽堿是磷脂類磷脂酰膽堿的前體物質，是卵磷脂合成所必需的輔酶，在人體內可調整兒茶酚胺和5-羥色胺的轉化，刺激多巴胺代謝，改善視功能。Pawar等[15]探討胞二磷膽堿對弱視的治療效果，觀察組在遮蓋療法的基礎上，聯合胞二磷膽堿治療，對照組只用遮蓋療法；隨訪結果表明，胞二磷膽堿能同時有效提高患兒弱視眼和健眼視力。Fresina等[16]經研究也認為胞二磷膽堿在弱視治療效果的穩定性方面具有重要作用。

4壓抑療法

壓抑療法的原理是用阿托品降低注視眼的看近功能或用過矯鏡片和阿托品降低該眼的看遠功能，從而強迫患者用弱視眼看近，用對側眼看遠的交替性注視，主要適用于輕、中度弱視。Medghalchi和Dalili[17]、Repka等[18]分別進行了臨床對照試驗，將中度弱視患兒分為阿托品組及遮蓋組進行治療，隨訪后結果均證實，對中度弱視患兒，阿托品壓抑治療與遮蓋療法長期療效相近，均可顯著提高視力，差異無統計學意義。對于重度弱視兒童，Repka等[19]經研究認為，阿托品壓抑治療與遮蓋治療對重度弱視患兒療效相近。阿托品治療與遮蓋療法治療弱視療效相近，但阿托品治療較遮蓋療法有更好的依從性和接受性，作為遮蓋療法的替代方法已被廣泛應用[20]。但有學者研究發現，對大齡弱視青少年，在治療初期，壓抑療法進展緩慢，治療效果比遮蓋療法差[21]。此外，使用阿托品后由于瞳孔散大，患兒會有畏光及視物不適感，部分患兒可能會出現發熱、心動過速、結膜充血等過敏癥狀和全身毒性反應。長期使用阿托品可能因其積累效應帶來系統性中毒，故臨床應用阿托品時，需考慮弱視患兒的年齡及不良反應。

5手術治療

形覺剝奪性弱視是由于在視覺敏感期視網膜黃斑廢用或刺激不足所引起，常見于先天性或外傷性白內障、角膜混濁、完全性上瞼下垂等患者。此類患者需盡早手術解除病因，以利于視力的恢復。先天性白內障是導致嬰幼兒致盲的眼病之一，盡管人工晶體的植入時機等存在一定爭議，盡早手術解除形覺剝奪對患兒視力發育的影響是眼科醫師的共識。研究表明，超聲乳化、后囊膜切開聯合前部玻璃體切割及人工晶狀體植入術可以降低先天性白內障術后后發性白內障的形成，并能有效提高患兒的視力[22]。Ye等[23]對行白內障摘除并Ⅱ期人工晶體植入術的先天性白內障患兒進行調查研究，認為先天性白內障患兒在生后3個月進行手術治療，術后的視功能恢復不理想；他們認為及時發現并早期的手術干預，有助于嬰幼兒白內障術后視力的重建，術后正確的弱視訓練對患兒視力的提高有很大幫助。Rumelt和Rehany[24]也認為，對于兒童外傷性白內障應盡早Ⅰ期植入，可促進視力恢復，有效避免弱視形成。

6知覺學習

常用的遮蓋、壓抑等治療方法并不能恢復弱視患兒所有的視功能，而且還存在發生形覺剝奪性弱視、藥物不良反應等風險，并且患兒依從性較差、對患兒的心理發育也會造成一定的影響。近年來,基于神經生物學的發展，神經可塑性理論的提出，使知覺學習成為治療弱視的一種新興的方法。通過視頻終端給予弱視眼大量刺激信號，相應的給予健側眼噪聲信號，從而降低健側眼對弱視眼的抑制，改善中樞的信號加工處理能力，加強雙眼間聯系，達到治療弱視的目的。Zhang等[25]對屈光不正性弱視及斜視性弱視兒童(>7歲)進行知覺學習治療研究，結果表明，知覺學習可以有效地縮短弱視治療的時間。近年來，Yalcin和Balci[26]研究發現，知覺學習在提高成人弱視的視力有顯著療效，該研究也證實，在提高雙眼視力對比敏感度方面，知覺學習亦有良好的療效，這為成年弱視患者的治療開辟了新的治療途徑。知覺學習為大齡兒童及成年弱視患者的治療帶來了新的希望，其治療過程需要患者充分配合，同時，現階段知覺學習治療弱視缺乏與傳統弱視治療方法的對照研究，治療效果的穩定性也有待進一步臨床研究探討。

7綜合治療

綜合治療是在傳統遮蓋及藥物治療基礎上，輔以光學儀器等治療弱視的方法，通過消除弱視眼的抑制，建立雙眼單視功能而提高視力。有學者經研究證實，綜合治療對于壓抑療法后殘余弱視具有較好的療效[27]。石榮先等[28]回顧性分析進行綜合治療的弱視患兒，不僅證實綜合治療弱視的療效好，還發現各類型弱視中，屈光不正性弱視療效最好；年齡越小，弱視程度越輕，治療效果越好；中心注視組療效最好。該研究表明，綜合治療弱視的療效與弱視類型、開始治療年齡、程度、注視性質密切相關。近年來，兒童弱視采用綜合治療可以取得較滿意的效果，但綜合治療種類繁多，療效受患兒年齡、弱視程度等影響較大，臨床上需根據患兒實際情況，采用個體化的治療方案。

8小結

經過國內外學者多年的研究，弱視的治療取得了重大進展。其治療方法多樣，為弱視的治療提供了多種選擇。目前弱視的治療仍以傳統的遮蓋治療為主，輔以其他的治療方法，知覺治療的發展為視覺敏感期后的弱視患兒治療提供了新的研究方向。弱視治療效果與患兒年齡、弱視嚴重程度、注視的性質、依從性有密切的關系。臨床醫師需結合每例患兒的實際情況選擇個體化的治療方案。

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《醫學綜述》榮獲“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”

在第四屆《中國學術期刊評價研究報告 (武大版)(2015-2016) 》中，《醫學綜述》被評為“RCCSE中國核心學術期刊(A-)”。

Progress of Treatment for AmblyopiaZHAONi，ZHANGLi.(DepartmentofOphthalmology，theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity，Chongqing400016，China)

Abstract：Amblyopia is common in department of ophthalmology.It leads to poor vision in children.What′s more，amblyopia seriously affects the visual development of binocular vision and stereoscopic vision.Some of the patients with amblyopia can improve their visual function if they are given proper treatment in time.The curative effect of amblyopia is closely related to the age.In recent years,considerable progress has been made in the treatment of amblyopia in China and abroad.There are varieties of treatment for amblyopia,such as refractive correction,occlusion therapy,drug therapy，suppression therapy,surgical treatment,perceptual vision therapy and comprehensive treatment.And different types of amblyopia should choose different treatment.

Key words：Amblyopia； Treatment method; Progress of treatment

收稿日期：2014-09-24修回日期：2014-11-15編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.13.038

中圖分類號：R777.44

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)13-2402-03