氯吡格雷個體用藥反應多樣性的研究進展

許　玲(綜述)，李守霞(審校)

(邯鄲市中心醫院檢驗科，河北 邯鄲 056000)

氯吡格雷個體用藥反應多樣性的研究進展

許玲△(綜述)，李守霞※(審校)

(邯鄲市中心醫院檢驗科，河北 邯鄲 056000)

摘要：作為強效的抗血小板藥物，氯吡格雷已成為抗栓治療的中堅力量。然而，其并未使全部服用患者受益，究其原因是患者對其吸收和代謝情況各有差異。氯吡格雷反應多樣性的研究目前主要集中在個體基因多態性與不同藥物的相互作用方面，對其反應多樣性的基因多態性研究可根據氯吡格雷在人體內代謝及作用過程分為吸收環節、轉化環節、作用位點環節等。

關鍵詞：血小板聚集；氯吡格雷；基因多態性；藥物相互作用

氯吡格雷本身無抗血小板作用[1]，屬于一種腺苷二磷酸受體拮抗劑的藥物前體，小腸黏膜將其吸收后，由細胞色素P450(cytochrome P450，CYP450)轉化成活性代謝產物，與血小板膜表面腺苷二磷酸受體P2Y12結合，兩者結合后可阻斷腺苷二磷酸與之結合后所繼發的血小板糖蛋白(glycoprotein，GP)Ⅱb/Ⅲa復合物的活化，抑制血小板聚集[2]。研究發現，部分長期、足量使用氯吡格雷的患者，有血栓、心源性猝死等嚴重不良心臟事件的發生[3]。推測氯吡格雷療效受限于基因多態性及與其他藥物,如質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs的相互作用和起效緩慢等方面[4]。Malek等[5]將氯吡格雷抵抗歸因為基因多態性、血小板活化的交替途徑、藥物治療前血小板的活化狀態、藥物吸收度及藥物的相互作用等。現就近年來氯吡格雷個體反應多樣性的相關研究予以綜述。

1氯吡格雷反應差異的基因多態性研究

1.1氯吡格雷反應多樣性的吸收環節人類多藥耐藥基因(multidrug resistance，MDR)主要由MDR1和MDR2兩種基因組成，其中MDR1基因在機體耐藥過程中起主要作用[6]，屬于腺苷三磷酸結合盒(adenosine triphosphate binding cacsette，ABC)轉運體超家族[7]。ABC轉運蛋白構成了人類基因組中最大的人工編碼蛋白質家族之一[8]，其突變會引起幾種遺傳功能紊亂。許多ABC轉運蛋白參與了藥物、外來物質、內源性物質及離子的膜運輸，從而表現出廣泛的生物學功能[9]。MDR1基因是ABC轉運蛋白超家族的重要成員之一，也是第一個被發現和多藥耐藥相關的藥物轉運蛋白，其表達產物是P糖蛋白(P-glycoprotein，P-gp)，為跨膜ATP依賴性分子泵。研究顯示，氯吡格雷在小腸的吸收受到ABC家族B成員1(ATP-binding cassette subfamily B member 1，ABCB1)基因編碼的腸道外排P-gp的調控[10]。ABCB1基因在人體許多正常組織中均有表達，例如：在腸、胎盤、血腦屏障、腎及肝等中表達活躍，且與細胞的分泌和出胞作用有關[11]，對許多臨床常用藥物的體內吸收、分布、排泄等方面存在影響。研究發現，ABCB1基因單核苷酸多態性與ABCB1基因功能和P-gp的表達及功能的改變密切相關[12]。單核苷酸多態性在遺傳學中的廣泛應用，有助于闡明個體表型差異的原因。依據目前研究狀態得知，ABCB1基因存在50多個單核苷酸多態性，其中關于26外顯子C3435T的基因多態性與ABCB1及P-gp的功能和表達的相關性研究最多。Leschziner等[13]認為，C3435T是沉默突變，僅C3435T本身的多態性不太可能是引起耐藥的直接原因，同時指出用C3435T預知臨床耐藥還為時過早。而另一項研究發現，盡管26外顯子3435位點是沉默突變(C→T)，不影響編碼蛋白的氨基酸序列，但是該突變可影響P-gp的功能和表達[14]。

1.2氯吡格雷反應多樣性的轉化環節參與藥物代謝的 CYP450亞型主要有CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2A6、CYP2E和CYP2D6，它們存在著不同的基因型和表型。與氯吡格雷代謝相關酶(包括CYP3A5和CYP2C19等)的活性在人群散布中呈明顯的遺傳多態性，即一個或多個等位基因發生突變而產生遺傳變異，其代謝藥物的能力明顯不同，其多態性與患者的臨床預后密切相關。在眾多相關酶中，CYP2C19成為人們關注的焦點。近來研究表明，CYP2C19基因多態性位點CYP2C19*2、CYP2C19*3及CYP2C19*17與氯吡格雷的代謝密切相關[15]，可影響氯吡咯雷的療效及安全性。研究表明，穩定的冠狀動脈疾病患者服用氯吡格雷后血小板功能被抑制，此現象的發生與CYP2C19*2變異體和氯吡格雷的活性代謝物減少密切相關[16]。大多數CYP2C19的等位基因與酶功能下降相關。在亞洲人群中幾乎100%的氯吡格雷弱代謝者主要歸因于編碼CYP2C19酶的基因位點突變[17]。攜帶CYP2C19*1的患者對氯吡格雷的代謝功能完好，而CYP2C19*2、CYP2C19*3、CYP2C19*4、CYP2C19*5、CYP2C19*6、CYP2C19*7和CYP2C19*8均是氯吡格雷低反應的基因類型。其中CYP2C19*2多態性最為常見。一項大樣本研究對2485例接受經皮冠狀動脈介入治療的患者進行分析顯示，攜帶CYP2C19*2等位基因是發生支架內血栓形成的獨立危險因素[18]。de Morais等[15]發現，CYP2C19變異位點位于基因第5外顯子，信使RNA第681位點G→A變異，即蛋白的第227個氨基酸位點，產生異常的剪接位點，導致第5外顯子40個堿基缺失，翻譯時第215～227位點氨基酸缺失，只產生一個僅有234個氨基酸的截斷的蛋白質，該蛋白質因缺少了血紅素結合功能區而喪失功能。Simon等[19]的研究發現，在接受氯吡格雷治療的2208例急性心肌梗死患者中，攜帶任意2個CYP2C19功能缺失性等位基因者，1年心血管事件發生率顯著升高。Shuldiner等[20]研究發現，攜帶1個或2個CYP2C19*2基因的患者服用氯吡格雷后抗血小板功能較未攜帶者分別降低6%和14%。而另一項研究數據表明，CYP2C19基因多態性與福建漢族患者氯吡格雷療效無明顯相關性，但尚需擴大樣本量進一步研究[21]。

1.3氯吡格雷反應多樣性的作用位點環節P2Y12受體是氯吡格雷的作用靶點，氯吡格雷活性產物能不可逆阻斷P2Y12受體，進而抑制血小板聚集，由此推斷，P2Y12基因多態性可能是氯吡格雷反應多樣性的因素之一。 氯吡格雷進入體內后經CYP450轉化成有活性的代謝產物，與血小板膜表面腺苷二磷酸受體P2Y12結合，此過程具有選擇性且不可逆。P2Y12受體與腺苷二磷酸高親和力的結合，在增強血小板顆粒釋放，血栓烷的產生，維持GPⅡb/Ⅲa活化及穩定血小板聚集中起重要作用[22]。P2Y12受體常見突變位點有iT744C、C34T和G52T，研究顯示，其中iT744C CC型與氯吡格雷抵抗的發生可能有關，但不如CYP2C19*2基因突變致氯吡格雷抵抗的影響大[23]；C34T C→T的突變可能導致個體氯吡格雷抵抗，其作用的發揮獨立于CYP2C19*2基因多態性[24]；個體發生氯吡格雷抵抗與G52T G→T基因無關[25]。另有研究表明，P2Y12受體C34T和G52T基因多態性在中國漢族健康人群和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者中分布無明顯差異，并且對氯吡格雷抗血小板聚集的療效無明顯影響；介入治療后服用氯吡格雷臨床預后與血小板腺苷二磷酸受體P2Y12基因C34T位點多態性無明顯相關性[26]。單獨的特殊基因多態性并非是個體對氯吡格雷多樣性應答的原因，P2Y12受體G52T基因多態性可能與冠狀動脈介入治療術后患者氯吡格雷反應變異性沒有關聯[3]。P2Y12受體iT744C多態性，無論是在短期用藥或長期用藥治療過程中均不影響血小板聚集[27-28]。

2氯吡格雷個體反應差異的藥物相互作用研究

PPIs的作用機制與氯吡格雷相同，均需要通過CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝臟代謝而發揮作用。個體同時服用PPIs與氯吡格雷時，兩者競爭性地與CYP450同工酶的相同位點結合，而產生藥物之間的相互作用，CYP450同工酶相對親和力的大小直接影響服藥后的結果，即高親和力化合物將與酶結合的同時抑制了低親和力化合物的生物轉化。對于PPIs有可能降低氯吡格雷的抗血小板藥效的說法存在爭議，部分研究結果不一。有研究發現，PPIs除降低氯吡格雷的抗血小板藥效外，還可增加心血管不良事件的發生率和病死率[29-30]。而近期報道指出，PPIs并不影響氯吡格雷的抗血小板藥效[31]。此外，有研究發現，除PPIs外，H2受體拮抗劑同樣可以降低氯吡格雷的抗血小板藥效[32]。基于新的實驗結果，氯吡格雷與PPIs存在相互作用的理由不充分。同時，有研究指出，2型糖尿病患者的血小板受體對氯吡格雷的敏感性下降，2型糖尿病患者血小板P2Y12受體途徑異常可能是血小板功能亢進的重要原因之一[33]。在正常人，胰島素對P2Y12途徑有抑制作用，而2型糖尿病患者由于血小板存在胰島素抵抗，導致P2Y12途徑的高敏感性，許多2型糖尿病對普通劑量的抗血小板藥物反應性降低，但是加大P2Y12阻斷劑的劑量后可能會克服這種耐藥現象。

3小結

基因多態性在氯吡格雷反應變異性中具有重要作用，但目前是否對所有服用氯吡格雷的患者進行基因測序仍存在較大爭議。同時，并非所有攜帶無功能基因的患者均存在低代謝、低反應現象，且個體基因多態性也存在著區域性差異，而個體對于氯吡格雷的敏感性是否受本身固有疾病的影響，也并無定論。而對于氯吡格雷與其他藥物同服引起的療效偏差或無作用，尚需進一步的研究及更多的結果支持。

參考文獻

[1]馮仕勇,趙迎新,許勇，等.急性冠脈綜合征患者氯吡格雷低反應與短期臨床觀察[J].海南醫學,2010,21(24):34-36.

[2]沈衛峰.細胞色素P450基因多態性與抗血小板治療[J].國際心血管病雜志,2010,37(6):324-326.

[3]柳亞敏,劉乃豐.P2Y12基因多態性與PCI術后患者氯吡格雷反應變異性的關聯分析[J].東南大學學報：醫學版，2011,30(3):449-453.

[4]Wenger NK.2011 ACCF/AHA focused update of the guidelines for the management of patients with Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction (updating the 2007 Guideline):highlights for the clinician[J].Clin Cardiol，2012，35(1):3-8.

[5]Malek LA,Kisiel B,Spiewak M,etal.Coexisting polymorphisms of P2Y12 and CYP2C19 genes as a risk factor for persistent platelet activation with clopidogrel[J].Circ J,2008,72(7):1165-1169.

[6]王艷,高麗.ABCB1基因C3435T單核苷酸多態性與難治性癲癇的相關性研究進展[J].中國綜合臨床,2009,25(2):215-217.

[7]Bonello L,Tantry US,Marcucci R,etal.Consensus and future directions on the definition of high on-treatment platelet reactivity to adenosine diphosphate[J].J Am Coll Cardiol，2010，56(12):919-933.

[8]Fabbri C,Di Girolamo G,Serretti A.Pharmacogenetics of antidepressant drugs:an update after almost 20 years of research[J].Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet，2013，162B(6):487-520.

[9]Tang XF,Zhang JH,Wang J,etal.Effects of coexisting ploymorphisms of CYP2C19 and P2Y12 on clopidogrel responsiveness and clinical outcome in patients with acute coronary syndromes undergoing stent-based coronary intervention[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(6):1069-1075.

[10]Ter Beek J,Guskov A,Slotboom DJ.Structural diversity of ABC transporters[J].J Gen Physiol，2014，143(4):419-435.

[11]Sugawara I,Kataoka I,Morishita Y,etal.Tissue distribution of P-glycoprotein encoded by a multidrug-resistant gene as revealed by a monoclonal antibody,MRK 16[J].Cancer Res,1988，48(7):1926-1929.

[12]Breier A,Gibalova L,Seres M,etal.New insight into p-glycoprotein as a drug target[J].Anticancer Agents Med Chem,2013,13(1):159-170.

[13]Leschziner GD,Andrew T,Leach JP,etal.Common ABCB1 polymorphisms are not associated with multidrug resistance in epilepsy using a gene-wide tagging approach[J].Pharmacogenet Genomics，2007，17(3):217-220.

[14]Kimchi-Sarfaty C,Oh JM,Kim IW,etal.A “silent” polymorphism in the MDR1 gene changes substrate specificity[J].Science，2007，315(5811):525-528.

[15]de Morais SM,Wilkinson GR,Blaisdell J,etal.The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans[J].J Biol Chem,1994,269(22):15419-15422.

[16]Varenhorst C,James S,Erlinge D,etal.Genetic variation of CYP2C19 affects both pharmacokinetic and pharmacodynamic responses to clopidogrel but not prasugrel in aspirin-treated patients with coronary artery disease[J].Eur Heart J，2009，30(14):1744-1752.

[17]Sibbing D,Koch W,Gebhard D,etal.Cytochrome 2C19*17 allelic variant,platelet aggregation,bleeding events,and stent thrombosis in clopidogrel-treated patients with coronary stent placement[J].Circulation，2010，121(4):512-518.

[18]Sibbing D，Stegherr J,Latz W,etal.Cytochrome P450 2C19 loss-of- function polymorphism and stent thrombosis following percutaneous coronary intervention[J].Eur Heart J,2009，30(8):916-922.

[19]Simon T,Verstuyft C,Mary-Krause M,etal.Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events[J].N Engl J Med,2009,360(4)：363-375.

[20]Shuldiner AR,O′Connell JR,Bliden KP,etal.Association of cytochrome P450 2C19 genotype with the antiplatelet effect and clinical efficacy of clopidogrel therapy[J].JAMA,2009,302(8):849-857.

[21]魏偉，方玲，王檸,等.福建漢族氯吡格雷藥物代謝相關基因CYP2C19的多態性分布研究[J].中華醫學遺傳學雜志，2012,29(4)：420-425.

[22]張麗華,杜雪,何培源，等.P2Y12受體拮抗劑最新研究進展[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版,2012,6(19):6001-6003.

[23]Fontana P,Dupont A,Gandrilles,etal.Adenosine diphosphate-induced platelet aggregation is associated with P2Y12 gene sequence variation in healthy subjects[J].Circulation,2003,108(8):989-995.

[24]Fontana P,Gaussem P,Aiach M,etal,P2Y12 H2 haplotype is associated with peripheral arterial disease：a case-control study[J].Circulation,2003,108(24):2971-2973.

[25]Bonello L,Bonello-Palot N,Armero S，etal.Impact of P2Y12-ADP receptor polymorphism on the efficacy of clopidogrel dose-adjustment according to platelet reactivity monitoring in coronary artery disease patients[J].Thromb Res,2010，125(4):e167-170.

[26]唐曉芳，何晨，袁晉青,等.血小板膜受體P2Y12基因多態性(C34T和G52T)與冠心病患者介入術后服用氯吡格雷臨床預后的相關性研究[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版，2011,5(5)：1283-1288.

[27]Lev EI,Patel RT,Guthikonda S,etal.Genetic polymorphisms of the platelet receptors P2Y(12),P2Y(1) and GP Ⅲa and response to aspirin and clopidogrel[J].Thromb Res,2007,119(3):355-360.

[28]Kar R,Meena A,Yadav BK,etal.Clopidogrel resistance in North Indian patients of coronary artery disease and lack of its association with platelet ADP receptors P2Y1 and P2Y12 gene polymorphisms[J].Platelets,2013,24(4):297-302.

[29]Gilard M,Arnaud B,Cornily JC,etal.Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin:the randomied,double-blind OCLA(Omeprazole Clopidogrel Aspirin)study[J].J Am Coll Cardiol,2008,51(3)：256-260.

[30]Meltzer AJ,Da Silva P,Schneider DB,etal.Clinical significance of the clopidogrel-proton pump inhibitor interaction after peripheral endovascular intervention for claudication[J].Vasc Endovascular Surg,2012,46(7):524-529.

[31]Charlot M,Grove EL，Hansen PR,etal.Proton pump inhibitors are associated with increased cardiovascular risk in dependent of clopidogrel use:a nationwide cohort study[J].BMJ，2011,342:d2690.

[32]朱琳，王明曉.氯吡格雷抵抗的研究進展[J].中國心血管病研究，2010,8(5):388-390.

[33]Ferreira ZA,Mocking AI,Feijge MA,etal.Platelet inhibition by insulin is absent in type 2 diabetes mellitus[J].Arterioscler Thromb vasv Biol,2006，26(2):417-422.

The Research Progress of Clopidogrel Individual Drug Response VariabilityXULing，LIShou-xia.(DepartmentofClinicalLaboratory,HandanCityCentreHospital，Handan056000，China)

Abstract：As a potent antiplatelet drug,clopidogrel has become the backbone of antithrombotic therapy.However,it isn′t helpful for all the patients.The reason is that the absorption and metabolism of clopidogrel in patients are different.Clopidogrel response diversity research is mainly focused on gene polymorphisms and drug interactions,which can be divided into absorption,transformation,function site and so on according to the metabolic and action processes of clopidogrel in human body.

Key words：Platelet aggregation； Clopidogrel； Gene polymorphism； Drug interactions

收稿日期：2015-02-05修回日期：2015-05-09編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.034

中圖分類號：R453.9

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4515-03