炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊對多囊卵巢綜合征患者內分泌和排卵的影響

徐　瑤，吳海燕，鄧曉楊，彭　聰

(成都醫學院第一附屬醫院婦科,成都 610500)

炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊對多囊卵巢綜合征患者內分泌和排卵的影響

徐瑤，吳海燕※，鄧曉楊，彭聰

(成都醫學院第一附屬醫院婦科,成都 610500)

摘要：目的探討炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊對多囊卵巢綜合征(PCOS)患者內分泌和排卵的影響。方法選取自2013年1月至2014年1月成都醫學院第一附屬醫院收治的診斷為多囊卵巢綜合征患者80例,按隨機數表法將其隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組采用炔雌醇環丙孕酮片單獨治療，每晚口服1片炔雌醇環丙孕酮片，連續口服21 d后停藥；觀察組采用炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療，每次口服坤泰膠囊4粒，每日3次，連續治療3個周期。兩組患者均連續用藥治療3個月，檢測并比較兩組患者治療前后的生殖內分泌指標情況，記錄兩組患者治療后的成熟卵泡數、誘排日子宮內膜厚度、人絨毛膜促性腺激素(HCG)、雌二醇(E2)值、宮頸黏液評分及排卵率、妊娠率情況，并進行比較。結果治療后兩組患者的黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、LH/FSH、E2、睪酮等性激素水平均較治療前顯著降低(P<0.05)；觀察組治療后的FSH、瘦素水平顯著低于對照組[(3.4±1.0) U/L比(5.4±2.2) U/L，(17±4) μg/L比(26±7) μg/L]，SHBG水平為顯著高于對照組[(62±13) nmol/L比 (32±11) nmol/L](P<0.01)。觀察組患者治療后的成熟卵泡數、誘排日子宮內膜厚度、HCG日E2值及宮頸黏液評分均顯著高于對照組[(4.4±1.3)個比(3.3±1.2)個；(10±4) mm比(7±3) mm；(1348±184) ng/L比(893±175) ng/L；(12.4±2.3)分比(7.0±2.7)分] ，差異有統計學意義(P<0.01)；觀察組患者治療后的排卵率、妊娠率顯著高于對照組[92.5%(37/40)比70.0%(28/40)，60.0%(24/40)比25.0%(10/40)]，差異有統計學意義(P<0.05)。結論炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療PCOS的效果較單獨炔雌醇環丙孕酮片治療更為顯著，能明顯改善患者的內分泌紊亂，促排卵作用好，可作為一種較為理想的PCOS治療方案。

關鍵詞：多囊卵巢綜合征；炔雌醇環丙孕酮片；坤泰膠囊；內分泌

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是一種內分泌代謝性綜合征，其主要特征有高雄激素癥狀、胰島素抵抗、高胰島素血癥、長期無排卵等，PCOS在生育期婦女不孕癥的發病原因中占有較大地位，對婦女的身心健康及生育功能均造成較大的影響[1]。PCOS治療的根本在于調整激素水平和促進排卵，在臨床上最常應用的促進排卵藥物是克羅米芬，這類藥物具有很好的促排卵效果，患者服用后的排卵率明顯升高，但妊娠率卻明顯降低；此外，還有部分患者對炔雌醇環丙孕酮片出現抵抗[2]。炔雌醇環丙孕酮片作為一種17-羥孕酮衍生物具有極強的抗睪酮(testosterone，T)作用，對雄激素分泌具有很強的抑制作用，能夠有效降低其分泌水平，同時對黃體生成素(luteinizing hormone，LH)的分泌也有一定的抑制作用，促進體內激素水平的恢復及各功能的維持[3]。坤泰膠囊是由多種中藥成分制成的中藥制劑，其對機體內各種激素如卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、LH、雌二醇(estradiol，E2)、T水平具有很好的內源性調節作用，因而對卵巢功能的改善作用較好，可用于卵巢功能早衰的預防，同時對排卵具有很好的促進作用[4]。本研究探討炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊對PCOS患者內分泌和排卵的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取自2013年1月至2014年1月成都醫學院第一附屬醫院收治的符合鹿特丹歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫學學會(European Society of Human Reproduction and Embryology/American Society for Reproductive Medicine,ESHRE/ASRM)主辦的PCOS 協調會上診斷標準[5]的PCOS患者80例,按隨機數表法將其隨機分為對照組和觀察組，各40例。納入本研究的患者均對克羅米芬不敏感，且使用克羅米芬3個療程后的效果不佳。對照組年齡23～35歲，平均(29.4±2.3)歲，臨床表現：18例患者出現月經不規則，9例患者出現閉經，13例患者出現多毛、痤瘡。觀察組年齡22～34歲，平均(29.1±2.5)歲，臨床表現：17例患者出現月經不規則，8例患者出現閉經，15例患者出現多毛、痤瘡。納入標準：符合PCOS 的診斷標準；患者有生育要求；肝、腎功能正常；近期(3個月內)未使用激素類及影響胰島素的藥物；患者知情并簽署知情同意書。排除標準：排除由男方因素、輸卵管因素導致的不孕癥；排除其他如先天性腎上腺皮質增生、分泌雄激素的腫瘤、庫欣綜合征等內分泌疾病導致的高雄激素血癥。所有PCOS患者經B超檢查發現，卵巢的多囊性改變明顯且每側卵巢中直徑為2～8 mm的卵泡至少有10個，對PCOS患者的激素檢查：LH與FSH比例在2.5以上，或T濃度>1.2 U/L。本研究經醫院倫理委員會批準。兩組患者在年齡、病情、臨床表現等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2PCOS的診斷標準診斷標準參照鹿特丹ESHRE/ASRM 主辦的PCOS協調會上制定的PCOS診斷標準[5]：①患者存在明顯的高雄激素血癥的臨床表現，和(或)生化特征明顯；②患者排卵較少，甚至不排卵；③B超檢查顯示卵巢出現明顯的多囊樣改變。滿足以上3項條件中任2項者即可作出PCOS的診斷。

1.3方法在月經周期的第2～4日對兩組患者進行空腹抽血檢查，以測定血中激素水平情況。抽血后給予對照組炔雌醇環丙孕酮片(德國先靈公司生產，批號：20100111，規格：醋酸環丙孕酮2 mg/片、炔雌醇35 μg/片)治療，于每晚口服1片炔雌醇環丙孕酮片，連續口服21 d后停藥，即為1個療程。直至下次月經來潮的第5日開始口服炔雌醇環丙孕酮片治療，如此循環治療3個療程，于第4次月經來潮的第2～4日再次抽血檢查血中激素水平，第5日對患者進行促排卵治療，連續口服50 mg的克羅米芬(廣州康和藥業有限公司，批號：20100223)5 d，每日口服1次，停藥后經陰道B超檢查卵泡的發育情況，以卵泡的大小及內膜厚度為依據選擇藥物治療，當卵泡直徑≥18 mm時，每日肌內注射人絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin,HCG)以對患者的排卵產生激發作用，每日注射的HCG劑量為10 000 U，HCG注射治療的同時對患者同房進行指導，注射HCG 36 h后，B超監測排卵情況，若患者出現排卵，則對血中雌孕激素水平進行定期監測，同時給予患者黃體支持治療。觀察組患者在上述炔雌醇環丙孕酮片治療的基礎上，再于經期第5日給予坤泰膠囊

(貴陽新天藥業股份有限公司，批號：2012624)治療，每次口服坤泰膠囊4粒，每日3次，連續治療3個周期，月經來潮期間停止用藥。患者于第4個月經周期抽血行激素水平檢測，其余用藥及檢查同對照組。

1.4觀察指標檢測兩組患者治療前后的生殖內分泌指標如FSH、LH、E2、T、泌乳素(prolactin,PRL)、性激素結合蛋白(sex hormone binding globulin,SHBG)及瘦素水平，并進行比較。由一名專業的B超醫師測量兩組患者治療后的成熟卵泡數、誘排日子宮內膜厚度及HCG日E2值，采用Insler宮頸評分法[6]評估宮頸黏液評分，記錄后進行比較。記錄并比較兩組患者治療后的排卵率及妊娠率。排卵的判斷[6]：于卵泡成熟后給予患者HCG注射，并于隔日后行陰道B超檢查，B超檢查顯示原優勢卵泡消失或萎縮且子宮直腸窩存在明顯的液性暗區(直徑為3～10 mm)，即提示出現排卵。妊娠診斷[6]：若排卵14 d后檢測出血中HCG水平升高，即可做出妊娠的診斷；于排卵后35 d行陰道B超檢查，檢查顯示宮腔內出現孕囊回聲，以及出現原始的心血管搏動，即可診斷為臨床妊娠。

2結果

2.1兩組治療前后的生殖內分泌指標情況比較治療前兩組患者的生殖內分泌指標如LH、FSH、LH/FSH、E2、T、PRL、SHBG、瘦素等比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的LH、FSH、E2、T、LH/FSH等性激素水平較治療前顯著降低(P<0.05)，對照組PRL、SHBG、瘦素與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組PRL與治療前比較，差異無統計學意義(P>0.05)，SHBG顯著高于治療前，瘦素顯著低于治療前(P<0.01)；觀察組患者治療后的FSH、瘦素水平顯著低于對照組，SHBG水平顯著高于對照組(P<0.01)，觀察組LH、E2、T、LH/FSH、PRL與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組治療后成熟卵泡數、誘排日子宮內膜厚度、HCG日E2值及宮頸黏液評分比較治療后，觀察組患者的成熟卵泡數顯著多于對照組，誘排日子宮內膜厚度較對照組厚、HCG日E2值及宮頸黏液評分均顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

PCOS：多囊卵巢綜合征；LH：黃體生成素；FSH：卵泡刺激素；E2：雌二醇；T：睪酮；PRL：泌乳素；SHBG：性激素結合蛋白；對照組：采用炔雌醇環丙孕酮片單獨治療；觀察組：采用炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療

PCOS：多囊卵巢綜合征；HCG：人絨毛膜促性腺激素；E2：雌二醇；對照組：采用炔雌醇環丙孕酮片單獨治療；觀察組：采用炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療

2.3兩組治療后的排卵及妊娠情況比較觀察組患者治療后的排卵率、妊娠率分別為92.5%(37/40)、60.0%(24/40)，均明顯高于對照組的70.0%(28/40)、25.0%(10/40)，差異有統計學意義(χ2=6.646,10.026，P<0.05)。

3討論

PCOS是一種與生殖及代謝有關的內分泌綜合征，涉及多個系統的功能失調，胰島素抵抗、高胰島素血癥、血脂異常、肥胖等是PCOS患者常見的代謝功能失調。丘腦促性腺激素釋放激素脈沖分泌加速是PCOS的主要病理改變，在這種病理改變的基礎下，垂體可分泌過多的LH并作用于卵泡膜細胞，使分泌的雄激素大大增加，最終導致高雄激素血癥的形成[7]。PCOS的患者除了存在高雄激素血癥外，還出現明顯的高胰島素血癥和胰島素抵抗，在胰島素抵抗和高胰島素血癥的間接影響下又進一步增強垂體對促性腺激素釋放激素的反應，使分泌的LH更多，導致LH分泌亢進，使血中雄激素水平大大增加[8]。文獻報道，血中雄激素水平與胰島素水平密切相關，呈現出正相關性，高雄激素血中的患者其體內下丘腦-垂體-性激素軸發生明顯的紊亂，可引起一系列內分泌紊亂的臨床癥狀，如月經紊亂、閉經、無排卵、 多毛、 肥胖等，B超檢查還可見卵巢出現明顯的增大或是囊性改變，嚴重的患者甚至出現不孕癥[9]。此外，高雄激素血癥又可進一步使胰島素抵抗加劇，兩者之間相互作用形成惡性循環，加重病情，對患者的身心健康及生殖功能造成極大的影響。由此可見，對PCOS患者治療的目的在于降低雄激素水平，并減輕胰島素抵抗。PCOS治療的最終目的在于調整月經周期、減輕代謝紊亂，最終促進排卵及妊娠。PCOS在無排卵性不孕癥中所占的比例較大，PCOS導致的不孕癥主要是由于排卵障礙引起的，PCOS患者排卵障礙與體內高雄激素和高LH水平有關，這些激素水平的增加對卵泡發育形成了抑制，從而使得排卵障礙，此外，高胰島素抵抗也是引起排卵障礙的原因之一。以往臨床上常采用克羅米芬促排卵治療，雖然可產生一定的促排卵效果，但該藥物使用后并發癥的發生率較高，尤其是黃素化未破裂卵綜合征，同時妊娠率也大大降低，因此該藥物使用時應聯合其他藥物治療，彌補其不足[10]。

炔雌醇環丙孕酮片是一種具有抗雄激素作用的復合口服避孕藥，一方面其對下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌可產生明顯的抑制作用，從而避免促性腺激素過度分泌，尤其是抑制LH過度分泌，使LH/FSH比例紊亂得以調整，降低血中LH、FSH水平，從而使雄激素的分泌減少；另一方面，炔雌醇環丙孕酮片還能刺激肝臟增加其合成的SHBG，SHBG合成的增加能夠使睪丸酮的清除明顯加快，從而使循環血中的雄激素水平降低。炔雌醇環丙孕酮片上述降低雄激素水平作用的發揮與其所含的醋酸環丙孕酮和乙炔雌二醇兩種成分密切相關[11]。炔雌醇環丙孕酮片除了能通過抑制LH分泌而使PCOS患者循環血中的雄激素水平降低、改善患者的內分泌外，還能對PCOS患者產生一定的促排卵作用，在高LH水平下，卵巢的體積明顯增大，而炔雌醇環丙孕酮片的應用使高LH明顯改善，卵巢的體積也明顯縮小，月經周期得以恢復，從而促進卵巢自然排卵。文獻報道，炔雌醇環丙孕酮片治療3個月后與克羅米芬、HCG聯合治療可使患者的排卵率和妊娠率明顯提高，但存在較多的并發癥，如肝腎損害、肥胖等，甚至可降低自身的免疫功能[11]。

坤泰膠囊是一種由熟地黃、黃連、阿膠、白芍、黃芩、茯苓等中藥成分制成的純中藥制劑，其中的熟地黃、阿膠成分具有活血氣、滋腎氣的功效，這兩種藥物成分對卵泡的生長十分有利。口服坤泰膠囊可對體內性激素水平進行有效的內源性調節，坤泰膠囊因能夠內源性調節性激素而產生有效的改善卵巢的功能。坤泰膠囊作為一種純中藥制劑，其成分內不含性激素，因而不會出現激素致癌風險，同時坤泰膠囊長期口服后的毒性甚少或無毒性。近年來，坤泰膠囊已在臨床上得到了廣泛的應用，對圍絕經期綜合征具有很好的療效，不僅能使患者的癥狀得到改善，還能使患者的生活質量得以提高。國內學者研究發現，對PCOS患者采取炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療后，不僅生殖內分泌指標大大改善，雄激素水平明顯降低，且長期服用炔雌醇環丙孕酮片的不良反應也明顯減少，故坤泰膠囊是治療PCOS的一種有效藥物[12]。

本研究對比了炔雌醇環丙孕酮片單獨治療與炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療PCOS的內分泌改善效果及促排卵效果，結果顯示，兩組患者治療后的LH、FSH、LH/FSH、E2、T等性激素水平均較治療前顯著降低，表明炔雌醇環丙孕酮片的抗雄激素作用十分顯著，能顯著降低循環血中雄激素水平，觀察組治療后的FSH變化更為明顯，較對照組低(P<0.01)；觀察組治療后的瘦素水平低于對照組，SHBG水平顯著高于對照組(P<0.01)，這一結果提示炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療較炔雌醇環丙孕酮片單獨治療能更好地改善機體的內分泌紊亂情況，這與宋暉等[13]的研究結果較為一致。研究還顯示，觀察組患者的成熟卵泡數、誘排日子宮內膜厚度、HCG日E2值及宮頸黏液評分均明顯高于對照療組，排卵率、妊娠率也較對照組高，表明炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療可產生更好的促排卵效果，更好地提高排卵率及妊娠率，促排卵作用優于單獨炔雌醇環丙孕酮片治療。

綜上所述，炔雌醇環丙孕酮片聯合坤泰膠囊治療對改善PCOS患者臨床癥狀、生殖內分泌激素水平調節的效果優于單獨炔雌醇環丙孕酮片治療，且排卵率及妊娠率提高的效果更佳，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻

[1]侯蓮云,閆勝英.達英-35 聯合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征后促排卵效果觀察[J].中國計劃生育學雜志,2010,13(7):429-431.

[2]宋曉風,石峻,馬雁南.達英-35 聯合二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征52 例[J].陜西醫學雜志,2010,39(6):707-708.

[3]龔鈺.達英-35 聯合二甲雙胍輔助治療多囊卵巢綜合癥的臨床效果分析[J].中國醫藥科學,2013,3(2):69-70.

[4]郭玉杰.二甲雙胍聯合達英-35 對多囊卵巢綜合征患者內分泌及排卵的影響[J].慢性病雜志,2010,12(10):1235-1237．

[5]Ravn P,Haugen AG,Glintborg D.Overweight in polycystic ovary syndrome.An update on evidence based advice on diet，exercise and metformin use for weight loss[J].Minerva Endocrinol，2013,38(1):59-76.

[6]Amooee S,Parsanezhad ME,Ravanbod Shirazi M,et al.Metformin versus chromium picolinate in clomiphene citrate-resistant patients with PCOs：A double-blind randomized clinical trial[J].Iran J Reprod Med,2013,11(8):611-618.

[7]Kruszyńska A,Sowińska-Srzednicka J,Jeske W,et al.Proinsulin,adiponectin and hsCRP in reproductive age women with polycystic ovary syndrome(PCOS)-the effect of metformin treatment[J].Endokrynol Pol,2014,65(1):2-10.

[8]Lautatzis ME,Goulis DG,Vrontakis M.Efficacy and safety of metformin during pregnancy in women with gestational diabetes mellitus or polycystic ovary syndrome：a systematic review[J].Metabolism,2013,62(11):267-271.

[9]Grigoryan O,Absatarova J,Andreeva E,etal.Effect of metformin on the level of anti-Mullerian hormone in therapy of polycystic ovary syndrome in obese women[J].Minerva Ginecol,2014,66(1):85-89.

[10]莫培培.多囊卵巢綜合征患者的胰島素抵抗機制和治療方法[J].現代預防醫學,2010,16(8):253-255．

[11]陳蓉,林守清,楊欣,等.坤泰膠囊與戊酸雌二醇對更年期綜合征各種癥狀的不同療效分析[J].醫學綜述,2013,19(10):1869-1872.

[12]劉春玲，達英-35 聯合二甲雙胍對多囊卵巢綜合征患者內分泌代謝紊亂的治療作用研究[J].現代預防醫學,2011,38(13):2682-2683．

[13]宋暉,韓星,田國華.坤泰膠囊對多囊卵巢綜合征促排卵臨床療效觀察[J].中國婦幼保健,2012,33(27):5194-5196．

Effect of Ethinylestradiol and Cyproterone Acetate Tablets Joint Kuntai Capsule on Endocrine and Ovulation of Patients with Polycystic Ovary SyndromeXUYao,WUHai-yan,DENGXiao-yang,PENGCong. (DepartmentofGynecology，theFirstAffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,Chengdu610500,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the effect of ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets joint kuntai capsule on endocrine and ovulation in patients with polycystic ovary syndrome(PCOS).MethodsFrom Jan.2013 to Jan.2014,80 patients with PCOS from the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College were included in the study,according to the random number table method they were divided into control group and observation group,40 cases in each group.The control group was treated with ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets monotherapy,one tablet every night for 21 d;the observation group was treated with ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets joint kuntai capsule treatment,4 kuntai capsules every time,3 times a day,for three cycles.All patients were medicated for 3 months,and the reproductive endocrinology indicators before and after treatment were tested and compared,recording the number of mature follicles,endometrial thickness,human chorionic gonadotropin(HCG),estradiol(E2),cervical mucus score,ovulation rate,and pregnancy rate of the two groups for comparison.ResultsCompared with before treatment,luteinizing hormone(LH),follicle stimulating hormone (FSH),LH/FSH,E2,testosterone and other sex hormone levels were significantly decreased after treatment(P<0.05);the FSH,leptin levels were significantly lower than the control group[(3.4±1.0) U/L vs (5.4±2.2) U/L，(17±4) μg/L vs (26±7) μg/L], SHBG levels significantly higher than the control group[(62±13) nmol/L vs (32±11) nmol/L] (P<0.01).Mature follicles endometrial thickness,HCG day E2value and cervical mucus scores of the observation group were significantly higher than the control group[(4.4±1.3) vs (3.3±1.2);(10±4) mm vs (7±3) mm;(1348±184) ng/L vs (893±175) ng/L;(12.4±2.3) vs (7.0±2.7)],the differences were statistically significant(P<0.01); ovulation rate and pregnancy rate of the observation group were significantly higher than the control group [92.5%(37/40) vs 70.0%(28/40),60.0%(24/40) vs 25.0%(10/40)],the differences were statistically significant(P<0.05).Conclusion Ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets joint kuntai capsule treatment of PCOS is better than ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets monotherapy,which can improve endocrine disorders and promoteovulation,thus can be used as an ideal PCOS treatment.

Key words:Polycystic ovary syndrome; Ethinylestradiol and cyproterone acetate tablets; Kuntai capsule; Endocrine

收稿日期：2015-07-07修回日期：2015-09-10編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.24.044

中圖分類號：R711

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)24-4541-04