紅細胞分布寬度在常見心血管疾病診療中的應用進展

卞鋒全(綜述)，何勝虎(審校)

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州225001； 2.江蘇省蘇北人民醫院心內科，江蘇 揚州225001)

紅細胞分布寬度在常見心血管疾病診療中的應用進展

卞鋒全1△(綜述)，何勝虎2※(審校)

(1.揚州大學臨床醫學院，江蘇 揚州225001； 2.江蘇省蘇北人民醫院心內科，江蘇 揚州225001)

摘要：紅細胞分布寬度(RDW)既往主要用于貧血的診斷和分類。近年來研究發現，RDW在高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、急慢性心力衰竭、肺動脈高壓及非選擇性人群中均有不同程度的升高,且與病情輕重呈正相關，RDW升高對該組疾病的預后有獨立預測作用。目前其確切作用機制尚未明確，主要與營養不良、神經內分泌系統激活、炎性反應、腎功能不全、肝淤血、肝功能障礙有關。但RDW不是特異性指標，間接反映了患者病情較重、一般情況差，故可用于估計病情和預后。

關鍵詞：紅細胞分布寬度；冠心病；心力衰竭；預后；全因病死率

紅細胞分布寬度(red blood cell distribution width，RDW)是一種全自動血細胞分析儀的常規檢測項目，過去常用于貧血的診斷和分類，但近年來的研究顯示它在多種血液系統疾病、急慢性失血、急性炎癥反應、多種肝病、某些腫瘤、腦卒中、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)、急慢性心力衰竭、肺動脈高壓，甚至非選擇性人群中都有不同程度的升高，并對疾病的診斷和預后預測有一定作用。現就RDW在常見心血管疾病診療中的應用及進展予以綜述。

1RDW概述

1.1概念RDW 又稱紅細胞體積分布寬度，是目前全自動血細胞分析儀的常規檢測項目。先進的全自動血細胞分析儀能在十幾秒內利用電阻抗法測量出1萬～10萬個紅細胞的體積，通過電腦計算出平均紅細胞體積(mean corpuscular volume,MCV)，其標準差即為紅細胞體積分布寬度(RDW-SD)，也可以用MCV的變異系數表示，即RDW-CV。它是反映外周血紅細胞體積離散度的參數，反映了紅細胞體積大小不等的程度。其正常值各研究單位報道不一，從10.0%～15.7%不等，與地區、緯度、氣溫、空氣含氧量、飲食、水有關。

1.2傳統應用RDW升高提示血紅蛋白合成有障礙，紅細胞破壞增多、壽命縮短。過去，RDW通常結合MCV、平均紅細胞血紅蛋白濃度用于貧血的病因診斷和療效評價，如絕大多數缺鐵性貧血患者的RDW都會升高，RDW是缺鐵性貧血的敏感指標，可用于其早期診斷。經補鐵治療后RDW迅速下降，可用于其療效評價[1]。

Bessman等[2]提出利用RDW結合MCV進行貧血的形態學分類——Bessman分類法：按MCV和RDW兩項參數將貧血分為大細胞均一性貧血、大細胞非均一性貧血、正細胞均一性貧血、正細胞非均一性貧血、小細胞均一性貧血、小細胞非均一性貧血；對貧血的病因鑒別診斷具有較高的實用價值。

又如，同樣為小細胞低色素性貧血，輕型β珠蛋白生成障礙性貧血RDW正常而缺鐵性貧血RDW升高，重型β珠蛋白生成障礙性貧血RDW明顯升高，故RDW可用于三者的鑒別診斷[3]。巨幼紅細胞性貧血和溶血性貧血雖都是大細胞性貧血，但前者MCV升高更明顯，后者RDW升高更明顯，結合MCV和RDW可用于兩者的診斷和鑒別診斷。

也有研究顯示[4-5]，MCV結合RDW用于骨髓增生異常綜合征和白血病的診斷和鑒別診斷具有一定的參考價值。

2RDW在心血管疾病診療中的應用

2.1RDW與原發性高血壓單純原發性高血壓患者RDW并不升高。如彭強等[6]研究了287例經冠狀動脈造影確診為冠心病的患者和286例確診為原發性高血壓且無冠心病患者的RDW，并與302例正常人對比。結果顯示：單純原發性高血壓患者的RDW較正常人無明顯改變。

但是，孫子涵等[7]及王艷玲等[8]研究表明，原發性高血壓患者的RDW較正常人升高，且隨著血壓水平的升高，RDW水平逐漸升高。

鐘斌等[9]研究了廣州社區非選擇性人群老年人血壓水平與RDW的相關性，結果顯示，高血壓組人群的RDW顯著高于正常血壓組，且RDW與收縮壓呈正相關。

之所以出現似乎不一致的結果，可能是后三者研究的原發性高血壓患者包含了合并高血壓并發癥或其他疾病(即非單純原發性高血壓)而導致RDW升高，如合并有高血壓的常見并發癥(如冠心病或合并有心力衰竭)可導致RDW升高。

2.2RDW與冠心病

2.2.1RDW與冠心病患病風險Zalawadiya等[10]研究了RDW與冠心病發病風險之間的關系，他們對1999～2006年參加全國健康與營養檢測調查的7556例居民[男性占40%，年齡為(41.5±15.8)歲]的資料進行了研究，發現RDW每升高0.1%，新發生冠心病的居民比例上升1.38%，表明RDW升高是冠心病發病危險的獨立預測因子。

2.2.2RDW與冠狀動脈病變程度楊斌武等[11]研究了317例原發性高血壓和冠心病患者的RDW，按照冠狀動脈造影結果將患者分為4組：原發性高血壓組、冠狀動脈單支病變組、冠狀動脈雙支病變組和冠狀動脈三支病變組，結果顯示，患者的RDW隨著冠狀動脈病變支數的增加而逐漸增高。

2.2.3RDW與急性冠狀動脈綜合征的診斷Lippi等[12]研究發現，RDW對于急性冠狀動脈綜合征的診斷具有一定價值。對以胸痛為主訴的急診患者，當以RDW>14%為標準時，對診斷急性冠狀動脈綜合征的特異度為50%、靈敏度為79%，當RDW聯合肌鈣蛋白T時，診斷急性冠狀動脈綜合征的靈敏度甚至可達到99%。

2.2.4RDW與冠心病的預后Tonelli等[13]通過對膽固醇和復發事件研究中的4111例穩定型冠心病患者的資料進行研究，發現患者的RDW與全因病死率、新發心力衰竭獨立相關；研究者根據患者的RDW水平將其分為4組，RDW最高值組(13.8%～23.2%)校正后的死亡風險率是最低值組(10.9%～12.6%)的1.78倍(95%CI1.28～2.47)；RDW與新發心力衰竭風險呈正相關(HR=1.15，P<0.001)。提示RDW是冠心病患者死亡和新發心力衰竭的獨立預測因子。Dabbah等[14]對1709例急性心肌梗死患者進行隨訪研究，也得出了相同的結論：RDW升高是患者全因死亡和新發心力衰竭的獨立預測因子。Nabais等[15]對1796例急性冠狀動脈綜合征患者的隨訪研究顯示,RDW升高與患者發病6個月內的死亡和再發心肌梗死呈獨立相關。可見，RDW可作為各型冠心病死亡、主要心血管事件復發、新發心力衰竭的預測指標。

2.3RDW與心力衰竭Felker等[16]于2007年首先報道RDW升高是慢性心力衰竭患者預后的獨立預測因子，他們對坎地沙坦影響心力衰竭患者發病率和病死率的2679例慢性心力衰竭患者的資料進行分析，發現RDW升高與預后(死亡或因心力衰竭再入院)的相關性最高(RDW每升高一個標準差，校正危險比為1.17，P<0.001)，RDW升高是患者預后的最強的獨立預測因子之一。

Allen等[17]對心力衰竭出院患者生活質量功能分級的登記研究中的資料進行研究，得出了同樣的結論：RDW是慢性心力衰竭患者預后(死亡或因心力衰竭再入院)的獨立預測因子(RDW每升高1%，死亡和再入院危險比為1.06)。

RDW對急性心力衰竭的預后同樣具有預測價值。Van Kimmenade等[18]對205例急性心力衰竭患者出院后進行12個月的隨訪，發現 RDW每上升1%，患者死亡的危險率上升1.03倍，RDW是患者死亡的獨立預測因子。RDW對死亡的預測作用與血漿N端腦鈉肽前體無關。

2.4RDW與肺動脈高壓Hampole等[19]對162例肺動脈高壓患者進行前瞻性隊列研究，平均隨診時間為(2.1±0.8)年,單因素分析顯示，RDW、尿素氮、N端腦鈉肽前體與患者死亡相關；多因素分析顯示，僅RDW與患者死亡呈獨立相關，提示RDW對肺動脈高壓患者的預后有獨立預測作用。

3RDW與非選擇性社區人群病死率

Perlstein等[20]對1988～1994年參加健康和營養普查的15 852例居民的調查發現，RDW與心血管疾病(HR=1.22，95%CI1.14～1.31)、腫瘤(HR=1.28，95%CI1.21～1.36)和慢性下呼吸道梗阻(HR=1.32，95%CI1.17～1.49)引起的死亡以及全因死亡相關；經多變量校正后，RDW每增加一個標準差(SD=0.98%)，全因病死率增加23%。同樣，Patel等[21]研究了8175例非選擇性中老年人，發現在排除了缺鐵、缺乏葉酸和維生素B12的情況下，RDW與包括腫瘤、心血管疾病等在內的全因病死率顯著相關。可見，RDW可作為非選擇性人群全因病死率的獨立預測指標。

4RDW升高及預測預后的機制

RDW升高提示血紅蛋白合成有障礙，紅細胞壽命縮短、破壞增多。RDW升高是貧血的一種表現。

4.1營養不良和貧血Forhecz等[22]研究發現，營養不良與RDW升高相關，是心力衰竭患者不良預后的預測因子。同時還發現，心力衰竭患者的RDW與血清鐵、鐵蛋白呈負相關。各種原因導致的營養不良必然不同程度合并有紅細胞代謝物質(如血清鐵、葉酸或維生素B12)缺乏，從而導致不同程度的貧血，而引起RDW的升高。

4.2神經內分泌系統激活急性冠狀動脈綜合征、急慢性心力衰竭均可通過應激機制或神經激素反饋調節機制激活神經內分泌系統，如腎素-血管緊張素-醛固酮系統、交感-腎上腺系統，導致血液中去甲腎上腺素、血管緊張素、血管加壓素等血管收縮激素水平升高及腎臟缺血，這些神經介質或激素可以通過促進促紅細胞生成素的生成而刺激紅細胞增殖，亦可因腎臟缺血促紅細胞生成素生成減少或骨髓缺血使紅細胞生成減少，導致RDW升高[23-25]。

4.3炎癥Forhecz等[22]研究發現，炎性細胞因子可抑制促紅細胞生成素對骨髓紅系干細胞的刺激作用、抗細胞凋亡和促進細胞成熟的作用，導致骨髓內體積較大的未成熟紅細胞被提前釋放入外周血液循環，使外周血紅細胞大小異質性增加，RDW升高；RDW升高還可能與慢性炎癥導致紅細胞無效生成有關。

而近年來的研究發現，許多常見心血管疾病和狀態(如冠心病、心力衰竭)均存在慢性炎癥[26-27]。一些炎性細胞因子也被證實對心力衰竭的預后具有預測作用[28]。因此，RDW對心力衰竭患者預后的預測作用可能反映了炎癥對心血管疾病預后的預測作用[13，16]。

4.4腎功能不全Lippi等[29]對8585例門診患者的RDW、肌酐及其他實驗室結果進行研究，根據RDW水平將患者分成4組，發現患者的估測腎小球濾過率隨RDW增加而逐級遞減,而腎小球濾過率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者比例隨RDW值增高而增加。該結果顯示,RDW與腎功能呈負相關。在心血管疾病患者中，腎功能減退已被證實是心血管事件復發及全因病死率的獨立預測因子。腎功能不全患者因有毒血癥或腎臟器質性損害導致營養不良、骨髓造血功能抑制、促紅細胞生成素不足導致不同程度的貧血，從而使RDW升高。因此，RDW對心血管疾病患者預后的預測作用可能是通過腎功能這一中間因素介導而實現的。

4.5肝淤血、肝功能損害肝淤血、肝功能損害是重癥心力衰竭的常見并發癥，且與心力衰竭患者的不良預后密切相關[30]。心力衰竭肝淤血患者常伴有不同程度的消化吸收功能障礙，引起體內鐵、葉酸、維生素B12等造血元素缺乏甚至合并蛋白質營養不良而產生巨幼紅細胞貧血或小細胞低色素性貧血[31]。肝功能障礙致體內毒血癥也可抑制骨髓造血功能。此外，肝淤血進一步發展至晚期可發生肝硬化伴有脾功能亢進，從而使紅細胞在脾臟內破壞增加并發生形態學改變，導致循環中紅細胞體積異質性增加。所以，RDW升高可能反映了疾病的發生、發展中一系列病理生理的多種機制綜合作用的結果。

5小結

RDW升高可能是各種原因引起患者體內營養障礙、炎癥反應、神經內分泌系統激活導致貧血、心肝腎功能不全的綜合結果，間接反映了患者病情較重、一般情況差，故可以結合其他指標用于貧血和以炎癥為基礎的或伴有炎癥反應的疾病或狀態(如冠心病、心力衰竭)的診斷、療效評價、預后和全因死亡的預測。因價格便宜、檢測方便，很有實用價值。目前因其確切作用機制、定性和分級的最佳切入點尚未明確，故臨床醫師認識不夠，尚需進一步研究。但要注意它并不是反映貧血、炎癥、心肝腎功能的特異性指標，也不是治療目標。另外，在臨床應用時要注意排除可引起RDW升高的急性失血、近期輸血、急性炎性反應及某些惡性腫瘤和血液系統疾病。

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Clinical Application and Progress of Red Blood Cell Distribution Width in the Diagnosis and Treatment of Common Cardiovascular Diseases

BIANFeng-quan1，HESheng-hu2.

(1.ClinicalMedicineDepartmentofGraduateSchoolofYangzhouUniversityClinicalMedicalSchool,Yangzhou225001，China; 2.DepartmentofCardiovascularMedicine,NorthernJiangsuPeople′sHospitalofJiangsuProvince,Yangzhou225001,China)

Abstract:Red blood cell distribution width(RDW) was mainly used in diagnosing and classifying of anemia in the past.Resent studies revealed that RDW elevates at different levels in the patients with hypertension,coronary heart diseases,acute or chronic heart failure,pulmonary artery hypertension and in the non-selective population,which is positively related to the severity of the disease condition,therefore elevated RDW can independently predict the prognosis of this group of diseases.However,the exact mechanisms need further studies and elevated RDW is mainly relative with malnutrition,activation of the neuroendocrine system,inflammatory reaction,renal failure,hepatic congestion and dysfunction.But RDW is not a specific indicator,and it indirectly reflects a serious illness condition and poor general condition,which can be used to evaluate the condition and estimate the prognosis.

Key words:Red blood cell distribution width; Coronary heart diseases; Heart failure; Prognosis; All-cause mortality

收稿日期：2014-04-15修回日期：2014-07-15編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.04.033

中圖分類號：R446.11

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)04-0660-04