糖尿病腎病的早期診斷研究進展

郭志紅

上海市松江區(qū)新橋鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 201612

糖尿病腎病（DN）是糖尿病（DM）較常見的一種微血管并發(fā)癥，是DM致殘甚至致死的重要原因之一。隨著現(xiàn)代生活方式的不斷改變及環(huán)境等因素的綜合影響，DM的發(fā)病率和患病人數(shù)都在逐年增加。通過對我國住院病人的回顧分析表明，2型糖尿病并發(fā)腎病的發(fā)病率已高達34.7%[1],而在西方國家，DN已占終末期腎病患者的80%[2]。一般認為，早期DN具有一定程度的可逆性，所以對于DN，早期診斷非常重要，以下就早期糖尿病腎病診斷中一些診斷指標和方法綜述如下。

1 白蛋白尿的檢測

DN早期病變以腎小球損傷為主，該檢測可反映腎小球損傷情況。正常人尿白蛋白極微,為1.5～2 μg/min或≤30 mg/24 h,用磺柳酸等常規(guī)測定為陰性；若常規(guī)尿檢蛋白陽性時,尿白蛋白定量已高達200 μg/min或>300 mg/24 h。目前公認尿白蛋白20 μg/min或≥200 mg/24 h即定為微量白蛋白尿,DN的診斷即可成立,應(yīng)采取積極治療措施。李玉華等[3]對146例2型糖尿病患者的尿微量白蛋白檢測結(jié)果顯示，總陽性率為45.2%，其中24例(16.4%)患者的尿微量白蛋白排出量>300 mg/24 h，已發(fā)展為臨床腎病。糖尿病患者一旦腎臟出現(xiàn)不可逆性病理改變，目前治療手段很難逆轉(zhuǎn)，最終發(fā)展為終末期腎衰。微量白蛋白尿在腎組織學(xué)和結(jié)構(gòu)改變之前即可檢出，故常用于DN的早期診斷。需要注意的是，尿白蛋白排泄率有25%~40%的變異性,所以要求6個月內(nèi)連續(xù)檢測3次，另外，由于1 d內(nèi)白蛋白的排泄并不是持續(xù)和均勻的,所以最好留取24 h尿樣,間隔一段時間后進行重復(fù)檢測。

2 β2-微球蛋白（β2-M）的檢測

β2-微球蛋白(β2-M)是紅細胞、淋巴細胞和有核細胞合成的小分子蛋白，游離存在于細胞外液，極易從腎小球濾過。β2-M在體內(nèi)比較恒定，并且只通過腎臟排泄，因此β2-M可以作為腎小球濾過率的指標,而且比尿素氮 (BUN)、肌酐(Cr)更敏感[4]。 當(dāng)腎小管功能受損時,β2-M在尿中的濃度升高明顯。因此，尿β2-M可作為腎小管受損的靈敏指標。血清中β2-M增高，提示腎小球濾過率下降，與Cr和BUN相比，β2-M較少受飲食、運動等因素影響，且在腎損傷早期即有變化，是反映腎小球濾過率變化的敏感指標。所以檢測β2-M有助于早期發(fā)現(xiàn)DN。

3 α1-微球蛋白（α1-M）的檢測

α1-M是分子量為26000-33000的小分子蛋白，但較β2-M略大，較易通過腎小球濾過膜，但大部分被近曲小管重吸收和降解。正常情況下尿中α1-M含量極少，但在DN早期，當(dāng)腎近曲小管受損害時，含量則明顯增加，故可作為腎近曲小管受損的敏感指標[5]。李怡等[6]報道，臨床DN組的血尿α1-M顯著高于早期DN組和無DN組，表明尿α1-M可較早反映近端腎小管損傷。

4 尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）的檢測

NAG是一種存在于細胞溶媒體內(nèi)的酸性水解酶，相對分子量為130000-140000。在近曲小管上皮細胞中NAG含量較高，且只有近曲小管受損時其含量才顯著增加，是腎小管損傷的敏感指標。王曉東等[7]報道，DN早期尿NAG增加，且NAG/Gr比值升高較尿蛋白排泄量變化更優(yōu)，表明尿NAG可作為早期DN診斷指標。

5 尿微量轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）的檢測

TRF屬于β-糖蛋白，與白蛋白的分子量接近，約為77000，也帶負電荷，等電點更偏中性。在DN早期，腎小球濾過膜中帶負電荷的硫酸肝素減少，導(dǎo)致電荷屏障受阻，而裂孔尚未變化，故此時白蛋白不易濾出，但TRF因其等電點較高，更易從腎小球濾過，因此能較尿白蛋白更早反映電荷屏障受損[8]。另有研究顯示[9]，尿TRF增高幅度較尿白蛋白更大，表明TRF是很好的診斷指標。

6 尿視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）的檢測

RBP是一種低分子蛋白質(zhì)，主要功能是從肝臟將視黃醇轉(zhuǎn)運到上皮細胞。正常狀況下RBP的排出量極少，但當(dāng)近曲小管受損時則排出量快速增加。張成偉等[10]發(fā)現(xiàn)，DM患者尿RBP的升高先于尿白蛋白的增加，表明腎小管及腎間質(zhì)病變可能先于腎小球病變出現(xiàn)。另有研究也表明，RBP是反映腎臟近曲小管損傷的敏感指標[11]，因此該項檢測對DN早期診斷有顯著意義。

7 轉(zhuǎn)化生長因子 β（TGF-β）檢測

近年來對糖尿病患者尿TGF-β有較多研究，多篇報道描述了實驗性DM時TGF-β在腎小球及腎小球間質(zhì)過度表達[12]。TGF-β的過度表達不但能促進腎細胞增殖，還可刺激細胞外基質(zhì)分泌。另外，經(jīng)過TGF-β誘導(dǎo)使基質(zhì)蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致細胞外基質(zhì)在腎臟積累，以上均是DN的基本病理生理學(xué)機制[13]。因此TGF-β檢測對于早期DN的診斷和療效觀察均有較大意義。

8 聯(lián)合檢測

有學(xué)者運用前述部分指標聯(lián)合檢測用以診斷早期DN。李招云等[14]通過聯(lián)合檢測ALB、RBP和NAG三項指標，結(jié)果顯示：在尿蛋白為陰性的糖尿病患者中，三項指標超過正常上限的陽性率比較低且無顯著性差異。汪艷芳等[15]單獨檢測35例DM的尿ALB、α1-M及TRF，陽性率分別為42.8%、45.7%和40%，而聯(lián)合檢測的陽性率為60%，表明聯(lián)合檢測可明顯提高DN檢出率。

目前，糖尿病的發(fā)病率仍居高不下，糖尿病腎病等血管并發(fā)癥的危害已越來越受到各界重視。綜前所述，通過一種或多種手段聯(lián)合檢測可對大部分DN患者進行早期診斷，從而有效降低DN所致的病死率，使糖尿病腎病得到早期發(fā)現(xiàn)和治療，值得臨床推廣應(yīng)用。

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