惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間應(yīng)用胰島素泵控制血糖的觀察

李冰 ，孫培龍

1.吉林市中心醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，吉林吉林 132001；2.復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院普外科，上海 201508

目前，惡性腫瘤的主要治療方法為化療，但是化療藥物卻會(huì)損傷胰腺影響胰島素分泌，進(jìn)一步加重糖代謝紊亂，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者死亡，報(bào)道稱合并糖尿病的惡性腫瘤患者其在化療期間的死亡率高達(dá)5%[1-2]。針對(duì)這種情況，在化療的同時(shí)還要控制患者血糖。為探討胰島素泵在惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間的血糖控制效果及使用安全性，該文選取2009年5月—2014年6月該院腫瘤科收治的50例惡性腫瘤合并糖尿病患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于2009年5月—2014年6月該院腫瘤科收治的50例惡性腫瘤合并糖尿病患者的臨床資料，入選病例均符合糖尿病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖≥7.0 mmol/L，和（或）餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。將 50例患者按照治療方法不同隨機(jī)分成兩組，每組25例，觀察組中男性患者有13例，女性患者有12例，年齡在26~83歲之間，平均年齡為（66.42±8.43）歲，空腹血糖（11.50±3.65）mmol/L，餐后2 h 血糖（15.70±6.37）mmol/L，腫瘤類型：肺癌13例，胃腸癌7例，胰腺癌4例，乳腺癌1例；對(duì)照組中男性患者有15例，女性患者有10例，年齡在29~80歲之間，平均年齡為（64.34±5.58）歲，空腹血糖（12.67±2.15）mmol/L，餐后2 h 血糖（16.70±5.98）mmol/L腫瘤類型：肺癌15例，胃腸癌8例，淋巴瘤2例。兩組患者在性別、年齡、空腹血糖、餐后2 h血糖、腫瘤類型等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組治療方法 對(duì)照組使用諾和銳（國(guó)藥準(zhǔn)字：J20100037，規(guī)格：100 單位/毫升，3 毫升/支）與諾和靈 N（國(guó)藥準(zhǔn)字：H20090969，規(guī)格：3 mL:300 國(guó)際單位）進(jìn)行治療，三餐前和睡前皮下注射，4次/d。

1.2.2 對(duì)照組治療方法 觀察組患者血糖升高后由內(nèi)分泌科醫(yī)生接診，使用胰島素泵（型號(hào)：MinMed712）進(jìn)行治療，持續(xù)皮下注射，藥液選用門冬胰島素注射液，具體注射劑量需結(jié)合患者體重和血糖水平確定，根據(jù)患者化療期間的飲食量和進(jìn)餐情況決定每日注射時(shí)間。

1.2.3 監(jiān)測(cè)方法 兩組患者治療期間均采用血糖監(jiān)測(cè)儀（美國(guó)強(qiáng)生穩(wěn)步型）監(jiān)測(cè)指血毛細(xì)血管血糖，7次/d，由主治醫(yī)生和糖尿病專科醫(yī)生會(huì)診確定用藥劑量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平；（2）記錄兩組患者胰島素用量及血糖值恢復(fù)正常所需時(shí)間；（3）統(tǒng)計(jì)低血糖事件發(fā)生率，采用該院自行設(shè)計(jì)的患者滿意度調(diào)查表兩組患者進(jìn)行降糖方案滿意度調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括臨床癥狀緩解、降糖效果、對(duì)日常影響、治療費(fèi)用等共計(jì)8項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目滿分為10分，1~3分為不滿意，4~7分為基本滿意，8~10分為非常滿意，總分為80分，非常滿意：評(píng)分≥95分，基本滿意：80分≤評(píng)分＜95分，不滿意：評(píng)分＜80分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 18.0對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)量資料用（±ss）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平對(duì)比

經(jīng)血糖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)兩組患者治療前空腹血糖和餐后2 h血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組治療后空腹血糖和餐后2 h血糖均顯著降低，且明顯小于對(duì)照組治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表1。

表1 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平對(duì)比（±s）

注：表示與本組治療前及對(duì)照組治療后相比，*P<0.05。

組別 監(jiān)測(cè)時(shí)間 空腹血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）觀察組（n=25)餐后2 h血糖（mmol/L）對(duì)照組（n=25)治療前治療后治療前治療后11.50±3.65(6.10±1.45)*12.67±2.15 8.67±1.74 15.70±6.37(7.90±1.77)*16.70±5.98 9.05±2.03 8.43±2.24(5.90±1.72)*8.98±1.95 7.50±0.78

2.2 兩組患者胰島素用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比

觀察組治療期間胰島素用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表2。

表2 兩組患者胰島素用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比（±s）

表2 兩組患者胰島素用量及血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間對(duì)比（±s）

組別 例數(shù) 胰島素用量（U） 血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組25 25 tP 37.65±6.42 45.72±11.37 6.741<0.05 6.50±2.20 12.53±5.48 7.634<0.05

2.3 兩組患者低血糖事件發(fā)生率及患者滿意度對(duì)比

經(jīng)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組非常滿意17例，基本滿意7例，不滿意1例，對(duì)照組非常滿意11例，基本滿意6例，不滿意8例，觀察組患者滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。具體結(jié)果見表3。

表3 兩組患者低血糖事件發(fā)生率及患者滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

一些惡性腫瘤患者可能本身就存在糖尿病，部分患者還有可能是在化療期間受化療藥物影響而新近產(chǎn)生的血糖異常，這類患者的胰島細(xì)胞功能受到影響從而引發(fā)血糖代謝異常，導(dǎo)致血糖急劇升高[3]。糖尿病不僅會(huì)誘發(fā)酮癥酸中毒，還會(huì)引發(fā)一系列的胃腸道反應(yīng)，影響患者化療期間正常的能量供給。因此，對(duì)于惡性腫瘤合并糖尿病患者，在化療的同時(shí)還要積極控制血糖，可以采用皮下注射胰島素的方式補(bǔ)充外源性胰島素，從而彌補(bǔ)胰島B細(xì)胞內(nèi)源性胰島素分泌不足，使血糖得到有效控制[4]。但是外界補(bǔ)充胰島素的方式可能造成脫漏問題，導(dǎo)致患者不能按時(shí)按量進(jìn)餐而發(fā)生低血糖。此外，多次皮下注射還會(huì)增加患者的痛苦，降低其治療依從性，部分患者還會(huì)直接拒絕治療，從而導(dǎo)致病情延誤。在這種情況下，就需要探索出一種更加合理有效的降糖方案。

為評(píng)估胰島素泵的血糖控制效果，該次研究共選取50例惡性腫瘤合并糖尿病患者，采取對(duì)照試驗(yàn)的方法驗(yàn)證胰島素泵的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果顯示觀察組經(jīng)胰島素泵治療后，空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血紅蛋白均明顯下降，血糖控制效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。不僅如此，觀察組的胰島素用量更少，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間更短，大大減輕了患者的治療負(fù)擔(dān)，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)觀察組治療期間共有5例患者出現(xiàn)低血糖，對(duì)照組有16例患者出現(xiàn)低血糖，觀察組低血糖發(fā)生率明顯小于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)觀察組對(duì)降糖方案的滿意度為96.0%，對(duì)照組對(duì)降糖方案的滿意度為68.0%，可見觀察組患者對(duì)降糖方案的滿意度明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。上述結(jié)果提示胰島素泵的血糖控制效果要遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于常規(guī)皮下注射胰島素方法。需要注意的是，惡性腫瘤合并糖尿病患者的胰島素泵治療方法與其他糖尿病患者有所不同，《中國(guó)胰島素泵治療指南》中提到胰島素每日基礎(chǔ)總量應(yīng)當(dāng)為全天總量的40%~60%，由于惡性腫瘤患者飲食量較少甚至不能進(jìn)食，其胰島素基礎(chǔ)總量應(yīng)當(dāng)為全天總量的70%，這樣可以全天候的控制血糖，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

惡性腫瘤患者之所以容易并發(fā)糖尿病，究其原因，主要包括以下幾點(diǎn)：（1）惡性腫瘤患者自身持續(xù)處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致糖耐量降低，激發(fā)潛在的糖尿病風(fēng)險(xiǎn)；（2）惡性腫瘤多發(fā)于老年群體，此類患者常常伴隨糖代謝異常和功能紊亂，化療有可能提前激發(fā)其糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)；（3）環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、長(zhǎng)春新堿等化療藥物存在毒副作用，可直接誘發(fā)糖尿病，有些藥物會(huì)直接損害胰島B細(xì)胞，抑制胰島素的合成和分泌，此外，化療藥物還可以通過損害干細(xì)胞影響其對(duì)糖原的攝取，從而導(dǎo)致血糖升高；（4）化療期間所使用的潑尼松、紫杉醇等糖皮質(zhì)激素如不用地塞米松做預(yù)處理，可能加重患者糖尿病病情或引發(fā)糖代謝紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高。

胰島素泵由泵、注射器、輸液管組成，注射器可一次只能容納3 mL胰島素，輸液管前端扎入患者皮下后，胰島素泵在電能的驅(qū)動(dòng)下可推動(dòng)注射器活塞將胰島素推入患者體內(nèi)，胰島素泵可模擬人體的胰腺分泌功能，并根據(jù)患者實(shí)際需要將適量的胰島素推入體內(nèi)，確保患者血糖能夠全天候穩(wěn)定，從而達(dá)到控制血糖的效果[5]。因此，胰島素泵是一種治療糖尿病的智能裝置，可結(jié)合患者個(gè)體差異精確控制基礎(chǔ)胰島素用量，減少餐前劑量，避免出現(xiàn)餐后高胰島素血癥。而且，胰島素泵還可根據(jù)患者血糖變化靈活調(diào)整各個(gè)時(shí)段的胰島素劑量，從而防止出現(xiàn)餐后低血糖情況。該研究配合使用門冬胰島素注射液和胰島素泵，患者吸收較快，注射時(shí)間也更為靈活，能夠有效適應(yīng)惡性腫瘤患者的進(jìn)餐特點(diǎn)，減少血糖波動(dòng)。使用胰島素泵治療只需7 d更換一次注射部位，從而避免了皮下注射帶來的穿刺痛苦，患者治療依從性也更高，同時(shí)還能有效避免皮下注射所引發(fā)的穿刺部位結(jié)節(jié)和脂肪萎縮等[6]。

雖然胰島素泵在惡性腫瘤合并糖尿病患者中的血糖控制效果較為理想，但也不能盲目使用，使用過程中需注意以下幾點(diǎn)：（1）采用胰島素泵治療每月的費(fèi)用在100~200元之間，這部分費(fèi)用尚未列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，需要患者自費(fèi)，因此，采用胰島素泵治療前需告知患者相關(guān)事宜；（2）胰島素泵只能使用短效類胰島素或胰島素類似物，不能使用長(zhǎng)效胰島素或胰島素類似物，如長(zhǎng)效魚精蛋白鋅胰島素就不能用于胰島素泵治療。短效胰島素可在體內(nèi)迅速分解成單體從而發(fā)揮藥效，其作用機(jī)制更加接近人體生理狀態(tài)；（3）采用胰島素泵進(jìn)行治療，其胰島素吸收速度與常規(guī)皮下注射方法相似，餐前追加胰島素使餐后血糖降到正常范圍后，剩余的胰島素仍具有較強(qiáng)的降糖效果，為避免引起低血糖不定時(shí)加餐仍是必須的；（4）胰島素泵治療期間需定期更換連接管和輸液管針頭以免管道堵塞或引起感染；（5）如果患者持續(xù)處于應(yīng)急狀態(tài)，需隨時(shí)調(diào)整基礎(chǔ)胰島素用量，待患者狀態(tài)改善后再次調(diào)整胰島素用量以免發(fā)生低血糖事件；（6）為確保胰島素泵降糖效果和正確使用，遇到胰島素用量不確定、使用方法等問題需及時(shí)請(qǐng)教內(nèi)分泌專科醫(yī)生或胰島素泵售后服務(wù)點(diǎn)專業(yè)人員，確保正確使用胰島素泵，保證降糖效果。

綜上所述，采用胰島素泵可有效控制惡性腫瘤患者化療期間的高血糖癥狀，而且起效時(shí)間更短，胰島素用量更少，低血糖發(fā)生率也更低，對(duì)于符合條件的患者應(yīng)當(dāng)積極采用胰島素泵配合治療，確保化療能夠如期進(jìn)行，最大限度的挽救患者生命。

[1]董娜,劉佳,劉旭陽(yáng)，等.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間應(yīng)用胰島素泵控制血糖的觀察及護(hù)理干預(yù)[J].河北醫(yī)藥,2011,33(22):3517-3518.

[2]鄧本敏,徐靈莉,李真華，等.惡性腫瘤合并糖尿病患者化療期間風(fēng)險(xiǎn)管理研究進(jìn)展[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(30):3448-3450.

[3]徐靈莉,鄧本敏,唐玲，等.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理在糖尿病合并惡性腫瘤患者化療中的效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(36):3833-3834.

[4]李曉嵐,趙錦艷,曹桂秋，等.惡性腫瘤合并糖尿病患者45例化療后血糖水平的變化[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012,32(19):4298-4299.

[5]南映瑜,陳瑜,黃恬，等.兩種胰島素強(qiáng)化治療方案在2型糖尿病合并惡性腫瘤患者放化療期的對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(28):2943-2944.

[6]孫倩倩,王雙,鄭玉霞，等.糖尿病及長(zhǎng)效胰島素類似物是否增加病人罹患腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)——1例糖尿病合并胰腺癌患者的循證治療[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2011,11(3):346-349.