彩超在糖尿病腎病診斷中的臨床價(jià)值

李然

白城市衛(wèi)生監(jiān)督所，吉林白城 137000

糖尿病是由多種病因引起，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，隨著我國老齡化程度的加劇，已經(jīng)成為影響我國人群健康的公共衛(wèi)生問題。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，在美國約40%的終末期腎病是由糖尿病腎病所致[1]。國內(nèi)調(diào)查數(shù)據(jù)表明，糖尿病腎病是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的第二位疾病，透析患者占13.3%[2]。為此，筆者隨機(jī)收集白城市某二級醫(yī)院2013—2014年三整年130例各期糖尿病腎病患者和2014年50例正常對照組為研究對象，進(jìn)行CDFI超聲多點(diǎn)取樣檢測及實(shí)驗(yàn)室檢查等對比觀察，獲取糖尿病腎病早期診斷超聲特征，評價(jià)腎功能變化，目的在于探討CDFI超聲對糖尿病腎病的診斷價(jià)值，為及時(shí)診療提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者隨機(jī)收集白城市某二級醫(yī)院2013—2014年三整年130例各期糖尿病腎病患者和2014年50例正常對照組為研究對象。

130例糖尿病腎病患者中，男患72例，女患58例；年齡范圍介于34~72歲之間，平均年齡為（47.52±7.85）歲；病程范圍介于6~28年之間，平均（中位）病程為11年；從疾病分期看，39例患者處于正常蛋白尿期，54例患者處于微量蛋白尿期，24例患者處于臨床蛋白尿期，13例患者處于腎功能不全期。

對照組50例研究對象中，男性27例，女性23例；年齡范圍在30~73歲之間，平均年齡為（45.57±6.98）歲；無心腦血管及腎臟疾病。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病腎病早期持續(xù)性微量白蛋白尿30~300 mg/24 h。根據(jù)24 h尿白蛋白(uALB)的排泄率不同，將糖尿病腎病分為4期：24 huALB低于30 mg為正常蛋白尿期，30~300 mg之間者為微量蛋白尿期，300 mg以上者為臨床蛋白尿期，尿總蛋白在0.5 g/24 h以上并且肌酐水平在133 umol/L以上者為為腎功能不全期。

1.3 超聲檢查方法

患者均空腹?fàn)顟B(tài)檢查，按常規(guī)取側(cè)臥位，探頭頻率3.5 MHz，機(jī)器預(yù)置腎臟檢查條件，適當(dāng)調(diào)節(jié)增益，觀察二維圖像改變。

CDFI對觀察腎臟血流變化，并對主腎動脈、腎上極、中極、下極葉間動脈、弓形動脈，多點(diǎn)取樣進(jìn)行血流動力學(xué)觀察。取樣容積≤2 mm，角度在60°以下，連續(xù)多次測量，顯示3~5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)頻譜，采取圖像，測量Vs（cm/s）、Vd（cm/s）、Vm（cm/s）、PI、RI，記錄并存儲。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對照組和不同分期（組）糖尿病腎病患者的相關(guān)測量數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)比較各期（組）糖尿病腎病患者與正常對照組研究對象相關(guān)指標(biāo)之間的差異是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同期別患者腎臟大小與病情關(guān)系

糖尿病腎病患者處于正常蛋白尿期、微量蛋白尿期、臨床蛋白尿期時(shí)，腎臟大小與病情呈正相關(guān)。而腎功能不全期，腎臟體積明顯縮小（P＜0.01）。

2.2 CDFI圖像特點(diǎn)分析

正常蛋白尿期糖尿病腎病患者血流分布無改變，微量蛋白尿期糖尿病腎病患者可顯示主腎動脈和葉間動脈血流，臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者的葉間動脈和弓形動脈顯示不清，腎功能不全期糖尿病腎病患者應(yīng)用能量多普勒檢查可顯示部分葉間動脈，呈枯枝樣改變。

2.3 不同期別患者 Vs、Vd、Vm、PI、RI與正常組的比較

主腎動脈、葉間動脈及弓形動脈上極、中極、下極血流參數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。微量蛋白尿期患者的PI、RI增高，而Vd、Vm減低；臨床蛋白尿期患者的PI、RI明顯增高，Vd、Vm則明顯減低；腎功能不全期患者的 PI、RI增高更明顯，Vd、Vs亦有顯著減低。見表1。

3 討論

腎病是糖尿病較為常見的并發(fā)癥，按Mogenesen標(biāo)準(zhǔn)分期法，將糖尿病腎病分為5期：I期為腎臟肥大和濾過功能亢進(jìn)期，II期為正常白蛋白尿期，III期為微量蛋白尿期，IV期為臨床蛋白尿期，V期為腎功能不全期。研究顯示各期糖尿病腎病患者腎臟形態(tài)、回聲及血流動力學(xué)改變均各異，與病變程度呈正相關(guān)。

表1 糖尿病腎病腎臟上極葉間動脈血流參數(shù)比較（±s）

表1 糖尿病腎病腎臟上極葉間動脈血流參數(shù)比較（±s）

分組（期）正常組正常蛋白尿組微量蛋白尿組臨床蛋白尿組腎功能不全組Vs（cm/s）37.16±4.65 35.36±5.01 31.26±5.45 29.45±5.97 25.59±4.87 Vd（cm/s）Vm（cm/s）15.23±3.12 15.11±3.21 10.56±2.78 7.78±3.62 5.11±2.28 22.56±2.68 18.52±2.89 16.01±2.56 14.87±2.72 11.22±2.57 PI RI 1.09±0.21 1.14±0.18 1.25±0.24 1.45±0.17 1.69±0.22 0.60±0.04 0.61±0.05 0.65±0.06 0.72±0.06 0.79±0.05

正常蛋白尿期、微量蛋白尿期及臨床蛋白尿期的糖尿病腎病患者均顯示腎臟增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。臨床研究報(bào)道糖尿病腎臟體積超過170 cm3即可考慮早期糖尿病腎病，與該研究結(jié)果與其相同。腎臟增大，微量白蛋白高濾過，預(yù)示著將發(fā)生糖尿病腎病。糖尿病腎病晚期，即腎功能不全期，腎臟縮小，包膜較光滑，表面小結(jié)節(jié)不明顯，此特點(diǎn)與其他由腎實(shí)質(zhì)病變引起的慢性腎功能不全盡相同，說明糖尿病腎病時(shí)腎臟損害與多方面因素有關(guān)。

腎小球是腎組織的重要組成部分，病理學(xué)研究證實(shí)糖尿病腎病合并腎小球硬化時(shí)血管阻力增高，微小血管受累，血流減少。其特征之一，臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查異常，腎臟已有明顯的病理改變。應(yīng)用CDFI技術(shù)，主腎動脈逐級分支至腎包膜下細(xì)微血管，可顯示血流情況，半定量分析腎動脈血流。研究表明主腎動脈，葉間動脈上極、中極、下極血流參數(shù)與正常組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。正常蛋白尿期糖尿病腎病患者Vs、Vm有輕微降低（P＜0.05），微量蛋白尿期糖尿病腎病患者PI、RI值增高，Vs降低不明顯，Vd、Vm減低，臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者PI、RI明顯增高，Vd、Vm則明顯減低，腎功能不全期糖尿病腎病患者PI、RI增高更明顯，Vd、Vm顯著減低。

該研究表明，腎內(nèi)動脈Vd和Vm減慢是糖尿病腎病最早出現(xiàn)的血流動力學(xué)改變，腎臟上極、中極、下極葉間動脈及弓形動脈血流速度順序輕微減低，不同病期糖尿病腎病的RI和PI值改變依次為正常蛋白尿期＜微量蛋白尿期＜臨床糖尿病腎病期＜腎功能不全期，臨床蛋白尿期與正常蛋白尿期及微量蛋白尿期比較PI、RI改變明顯（P＜0.01)。RI值明顯增加反映腎血管床阻力升高，腎血流灌注減少，與張勇等報(bào)告相同。弓形動脈上、中、下極血流參數(shù)正常蛋白尿期、微量蛋白尿期，均有明顯差異（P＜0.05）。 正常蛋白尿期Vs、Vm 降低明顯，Vd改變較Vs改變有意義。PI、RI增高，微量蛋白尿期改變顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。表明腎微小血管阻力越高，腎小球受損程度越重。

CDFI評估腎臟血流灌注情況，彌補(bǔ)單一通過腎臟增大，診斷早期糖尿病腎病個(gè)體差異所致腎增大假陽性的不足，二維超聲結(jié)合CDFI超聲檢查可提高糖尿病腎病診斷。

隨著病情進(jìn)展，進(jìn)入臨床蛋白尿期及腎功能不全期，腎動脈及分支動脈血管硬化，動脈粥樣硬化，內(nèi)膜出血、潰瘍，并繼發(fā)血栓形成，致管腔狹窄或完全阻塞，使腎臟供血減少。PI和RI均明顯增高，Vs和Vm降低顯著，腎血流減少，機(jī)體通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)，代償性的提高收縮期血流灌注，而腎功能不全期失代償則血流灌注明顯減少，顯示高阻力、低流速、低灌注特征。表明腎臟血流動力學(xué)改變與腎功能損害程度密切相關(guān)，該研究與許彤等相一致。

主腎動脈是腎臟的主要供血血管，直接影響腎內(nèi)微血管的血流動力學(xué)改變。研究中發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者較正常對照組主腎動脈頻譜測值Vd、Vm減低、RI增高，提示糖尿病腎病患者微血管阻力增加，遠(yuǎn)端組織的血流灌注不足，當(dāng)糖尿病腎病 Vs明顯降低，應(yīng)引起診療過程中的高度重視。

采用腎臟上極、中極、下極多點(diǎn)取樣測量，對比分析，較好的反映了整個(gè)腎實(shí)質(zhì)的血流灌注及損害程度。與國內(nèi)外對照，因取樣點(diǎn)的增加，對臨界參數(shù)的設(shè)置更細(xì)化，使診斷準(zhǔn)確性提高，為臨床提供可靠依據(jù)，具有極其重要的價(jià)值。

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