彩超在糖尿病腎病診斷中的臨床價值

李然

白城市衛生監督所，吉林白城 137000

糖尿病是由多種病因引起，以慢性高血糖為特征的代謝紊亂性疾病，隨著我國老齡化程度的加劇，已經成為影響我國人群健康的公共衛生問題。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥，在美國約40%的終末期腎病是由糖尿病腎病所致[1]。國內調查數據表明，糖尿病腎病是導致終末期腎功能衰竭的第二位疾病，透析患者占13.3%[2]。為此，筆者隨機收集白城市某二級醫院2013—2014年三整年130例各期糖尿病腎病患者和2014年50例正常對照組為研究對象，進行CDFI超聲多點取樣檢測及實驗室檢查等對比觀察，獲取糖尿病腎病早期診斷超聲特征，評價腎功能變化，目的在于探討CDFI超聲對糖尿病腎病的診斷價值，為及時診療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者隨機收集白城市某二級醫院2013—2014年三整年130例各期糖尿病腎病患者和2014年50例正常對照組為研究對象。

130例糖尿病腎病患者中，男患72例，女患58例；年齡范圍介于34~72歲之間，平均年齡為（47.52±7.85）歲；病程范圍介于6~28年之間，平均（中位）病程為11年；從疾病分期看，39例患者處于正常蛋白尿期，54例患者處于微量蛋白尿期，24例患者處于臨床蛋白尿期，13例患者處于腎功能不全期。

對照組50例研究對象中，男性27例，女性23例；年齡范圍在30~73歲之間，平均年齡為（45.57±6.98）歲；無心腦血管及腎臟疾病。

1.2 診斷標準

患者均符合WHO1999年糖尿病診斷標準。糖尿病腎病早期持續性微量白蛋白尿30~300 mg/24 h。根據24 h尿白蛋白(uALB)的排泄率不同，將糖尿病腎病分為4期：24 huALB低于30 mg為正常蛋白尿期，30~300 mg之間者為微量蛋白尿期，300 mg以上者為臨床蛋白尿期，尿總蛋白在0.5 g/24 h以上并且肌酐水平在133 umol/L以上者為為腎功能不全期。

1.3 超聲檢查方法

患者均空腹狀態檢查，按常規取側臥位，探頭頻率3.5 MHz，機器預置腎臟檢查條件，適當調節增益，觀察二維圖像改變。

CDFI對觀察腎臟血流變化，并對主腎動脈、腎上極、中極、下極葉間動脈、弓形動脈，多點取樣進行血流動力學觀察。取樣容積≤2 mm，角度在60°以下，連續多次測量，顯示3~5個標準頻譜，采取圖像，測量Vs（cm/s）、Vd（cm/s）、Vm（cm/s）、PI、RI，記錄并存儲。

1.4 統計方法

對照組和不同分期（組）糖尿病腎病患者的相關測量數據以（均數±標準差）表示，采用t檢驗比較各期（組）糖尿病腎病患者與正常對照組研究對象相關指標之間的差異是否具有統計學意義，P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 不同期別患者腎臟大小與病情關系

糖尿病腎病患者處于正常蛋白尿期、微量蛋白尿期、臨床蛋白尿期時，腎臟大小與病情呈正相關。而腎功能不全期，腎臟體積明顯縮小（P＜0.01）。

2.2 CDFI圖像特點分析

正常蛋白尿期糖尿病腎病患者血流分布無改變，微量蛋白尿期糖尿病腎病患者可顯示主腎動脈和葉間動脈血流，臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者的葉間動脈和弓形動脈顯示不清，腎功能不全期糖尿病腎病患者應用能量多普勒檢查可顯示部分葉間動脈，呈枯枝樣改變。

2.3 不同期別患者 Vs、Vd、Vm、PI、RI與正常組的比較

主腎動脈、葉間動脈及弓形動脈上極、中極、下極血流參數與正常組比較差異有統計學意義（P<0.05）。微量蛋白尿期患者的PI、RI增高，而Vd、Vm減低；臨床蛋白尿期患者的PI、RI明顯增高，Vd、Vm則明顯減低；腎功能不全期患者的 PI、RI增高更明顯，Vd、Vs亦有顯著減低。見表1。

3 討論

腎病是糖尿病較為常見的并發癥，按Mogenesen標準分期法，將糖尿病腎病分為5期：I期為腎臟肥大和濾過功能亢進期，II期為正常白蛋白尿期，III期為微量蛋白尿期，IV期為臨床蛋白尿期，V期為腎功能不全期。研究顯示各期糖尿病腎病患者腎臟形態、回聲及血流動力學改變均各異，與病變程度呈正相關。

表1 糖尿病腎病腎臟上極葉間動脈血流參數比較（±s）

表1 糖尿病腎病腎臟上極葉間動脈血流參數比較（±s）

分組（期）正常組正常蛋白尿組微量蛋白尿組臨床蛋白尿組腎功能不全組Vs（cm/s）37.16±4.65 35.36±5.01 31.26±5.45 29.45±5.97 25.59±4.87 Vd（cm/s）Vm（cm/s）15.23±3.12 15.11±3.21 10.56±2.78 7.78±3.62 5.11±2.28 22.56±2.68 18.52±2.89 16.01±2.56 14.87±2.72 11.22±2.57 PI RI 1.09±0.21 1.14±0.18 1.25±0.24 1.45±0.17 1.69±0.22 0.60±0.04 0.61±0.05 0.65±0.06 0.72±0.06 0.79±0.05

正常蛋白尿期、微量蛋白尿期及臨床蛋白尿期的糖尿病腎病患者均顯示腎臟增大，差異有統計學意義（P<0.05）。臨床研究報道糖尿病腎臟體積超過170 cm3即可考慮早期糖尿病腎病，與該研究結果與其相同。腎臟增大，微量白蛋白高濾過，預示著將發生糖尿病腎病。糖尿病腎病晚期，即腎功能不全期，腎臟縮小，包膜較光滑，表面小結節不明顯，此特點與其他由腎實質病變引起的慢性腎功能不全盡相同，說明糖尿病腎病時腎臟損害與多方面因素有關。

腎小球是腎組織的重要組成部分，病理學研究證實糖尿病腎病合并腎小球硬化時血管阻力增高，微小血管受累，血流減少。其特征之一，臨床或實驗室檢查異常，腎臟已有明顯的病理改變。應用CDFI技術，主腎動脈逐級分支至腎包膜下細微血管，可顯示血流情況，半定量分析腎動脈血流。研究表明主腎動脈，葉間動脈上極、中極、下極血流參數與正常組比較差異有統計學意義（P<0.05）。正常蛋白尿期糖尿病腎病患者Vs、Vm有輕微降低（P＜0.05），微量蛋白尿期糖尿病腎病患者PI、RI值增高，Vs降低不明顯，Vd、Vm減低，臨床蛋白尿期糖尿病腎病患者PI、RI明顯增高，Vd、Vm則明顯減低，腎功能不全期糖尿病腎病患者PI、RI增高更明顯，Vd、Vm顯著減低。

該研究表明，腎內動脈Vd和Vm減慢是糖尿病腎病最早出現的血流動力學改變，腎臟上極、中極、下極葉間動脈及弓形動脈血流速度順序輕微減低，不同病期糖尿病腎病的RI和PI值改變依次為正常蛋白尿期＜微量蛋白尿期＜臨床糖尿病腎病期＜腎功能不全期，臨床蛋白尿期與正常蛋白尿期及微量蛋白尿期比較PI、RI改變明顯（P＜0.01)。RI值明顯增加反映腎血管床阻力升高，腎血流灌注減少，與張勇等報告相同。弓形動脈上、中、下極血流參數正常蛋白尿期、微量蛋白尿期，均有明顯差異（P＜0.05）。 正常蛋白尿期Vs、Vm 降低明顯，Vd改變較Vs改變有意義。PI、RI增高，微量蛋白尿期改變顯著，差異有統計學意義（P＜0.01）。表明腎微小血管阻力越高，腎小球受損程度越重。

CDFI評估腎臟血流灌注情況，彌補單一通過腎臟增大，診斷早期糖尿病腎病個體差異所致腎增大假陽性的不足，二維超聲結合CDFI超聲檢查可提高糖尿病腎病診斷。

隨著病情進展，進入臨床蛋白尿期及腎功能不全期，腎動脈及分支動脈血管硬化，動脈粥樣硬化，內膜出血、潰瘍，并繼發血栓形成，致管腔狹窄或完全阻塞，使腎臟供血減少。PI和RI均明顯增高，Vs和Vm降低顯著，腎血流減少，機體通過神經體液調節，代償性的提高收縮期血流灌注，而腎功能不全期失代償則血流灌注明顯減少，顯示高阻力、低流速、低灌注特征。表明腎臟血流動力學改變與腎功能損害程度密切相關，該研究與許彤等相一致。

主腎動脈是腎臟的主要供血血管，直接影響腎內微血管的血流動力學改變。研究中發現，糖尿病腎病患者較正常對照組主腎動脈頻譜測值Vd、Vm減低、RI增高，提示糖尿病腎病患者微血管阻力增加，遠端組織的血流灌注不足，當糖尿病腎病 Vs明顯降低，應引起診療過程中的高度重視。

采用腎臟上極、中極、下極多點取樣測量，對比分析，較好的反映了整個腎實質的血流灌注及損害程度。與國內外對照，因取樣點的增加，對臨界參數的設置更細化，使診斷準確性提高，為臨床提供可靠依據，具有極其重要的價值。

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