糖尿病患者急診手術麻醉的處理

張海巖黑龍江省五大連池市中醫醫院手術室,黑龍江五大連池 164100

糖尿病患者急診手術麻醉的處理

張海巖
黑龍江省五大連池市中醫醫院手術室,黑龍江五大連池 164100

目的探討糖尿病患者急診手術的麻醉處理過程及效果，提高糖尿病急診手術麻醉處理水平。方法選取2010 年1月—2015年1月在該院急診進行手術的48例糖尿病患者作為研究對象。手術前及時控制血糖，在術中及時監測血糖，按照糖尿病的類型、血糖的高低以及手術時間的長短采取不同的麻醉處理，手術開始以5%葡萄糖+RI靜脈滴注，在手術過程中測定血糖。手術后根據尿糖測定結果，調整胰島素的用量。對患者在急診手術中的麻醉過程和效果進行分析研究。結果采用腰-硬聯合麻醉的麻醉處理方法的效果率為97.22%。采用全麻處理處理方法的效果率為66.67%。兩組患者的麻醉效果差異有統計學意義（χ2=12.273，P<0.05）。耐樂平組患者的鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間以及藥物持續時間分別為（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優于布比卡因組（3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3±12.5）min差異有統計學意義（P＜0.05）。結論在臨床醫學中，采用腰-硬聯合麻醉，使用耐樂平麻醉藥物，手術前有效調整血糖，術后根據血糖調整胰島素的用量，這樣的麻醉處理安全可靠，值得在臨床上大力推廣。

糖尿病患者；急診手術；麻醉處理

隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病患者的數量逐年攀升，已經成為及心腦血管疾病和腫瘤之后危害人類健康的三大疾病之一，在糖尿病患者中，8%左右的患者都需要進行外科的急診手術，隨之而來的是醫院糖尿病急診手術的迅速增加。由于糖尿病患者容易存在心血管系統及血糖升高等并發癥，容易引起代謝紊亂，手術的適應癥也在不斷擴大，極大地增加了急診手術的麻醉風險，因此，糖尿病患者急診手術麻醉的處理非常重要。該研究選取2010年1月—2015年1月在該院急診進行手術的48例糖尿病患者作為研究對象，探討急診手術的麻醉處理過程及效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院急診進行手術的48例糖尿病患者作為研究對象，其中男性患者36例，女性患者12例，年齡25～67歲，平均年齡（24.2±3.5）歲，所有的患者都有糖尿病史，其中I型糖尿病8例，II型糖尿病患者40例。其中初次發現28例。手術的部位情況為：闌尾炎切除18例，開放性骨折內固定14例，輸卵管切除4例，閉合性骨折內固定4例，膽囊切除2例，輸尿管切開取石2例，胃腸穿孔2例，脾臟切除2例。所有的患者在家自服降糖藥物或胰島素。手術前監測患者血糖，7.8～ 8.3 mmol/L的4例，8.4～11.1 mmol/L的16例，大于11.1 mmol/L的 4例，尿糖 （+）～（++）4例，（+++）18例，（++++）2例，酮體均為陰性。

1.2 處理方法

所有糖尿病患者在進行急診手術前12 h禁止進食，6 h前禁止飲水，保證空腹血糖控制在8.5 mmol/L以下。在對于手術時間小于1 h的患者，如果其血糖含量小于11.1 mmol/L，則必須要輸注復方氯化鈉注射液，禁止使用胰島素。對于手術時間大于1 h且血糖含量高于11.1 mmol/L的患者，必須要在接受復方氯化鈉注射液輸注的基礎上，加用葡萄糖、氯化鉀及胰島素的按照一定比例混合而成的溶液，進行靜脈滴注，滴注速度保持穩定。

對于手術時間小于1 h的患者必須要在術中時，再次檢查患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮狀況。對于手術時間大于1 h的患者，必須要每隔1 h檢查1次患者的血糖含量、尿糖水平以及尿酮狀況。如果患者的血糖含量明顯上升，則適當提高胰島素的用量，將血糖水平控制在10 mmol/L水平左右。

1.3 統計方法

對上述兩組患者各項記錄數據進行分類和匯總處理，采取統計學軟件SPSS19.0對上述匯總數據進行分析和處理，計數資料采取率（%）表示，組間率對比采取χ2檢驗。計量資料采取平均值±標準差（±s）表示，采用t檢驗，對比以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同麻醉方式的對比

在36例糖尿病患者的急診手術麻醉處理中，采用腰-硬聯合麻醉，手術前有效調整血糖，該研究中的48例糖尿病患者手術全部成功，術中的血糖水平維持在10 mmol/L左右，經檢查患者的尿酮體全部顯示為陰性，手術后，1例患者出現糖尿病酮癥酸中毒現象，未發生高滲性非酮癥性高血糖昏迷，沒有出現低糖癥。術后發生酮癥酸中毒的1例，經搶救治療后，順利出院。其麻醉處理方法的效果率為97.22%。

12例糖尿病患者的急診手術麻醉處理中，使用全麻處理，術后有2例患者出現酮癥酸中毒，1例死亡，1例生存；1例患者出現高滲性非酮癥性高血糖昏迷，最終死亡；1例出現低糖癥，最終生存；麻醉處理方法的效果率為66.67%。兩組患者的麻醉效果差異有統計學意義（χ2=12.273，P＜0.05）。

2.2 不同麻醉藥物的對比

36例接受腰-硬聯合麻醉的糖尿病患者中，有24例使用濃度為0.5%的耐樂平作為麻醉藥物，有12例使用布比卡因作為麻醉藥物。耐樂平組患者的鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間以及藥物持續時間分別為（4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優于布比卡因組 （3.2±1.2）min、（72.3±2.4）min、（182.3± 12.5）min,差異均有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 糖尿病對麻醉的要求

糖尿病疾病是患者體內胰島素含量不足，引發糖代謝出現紊亂的疾病。當患者體內的胰島素相對或者絕對分泌不足時，會引發患者血糖的增高，最終導致內分泌失調，同時伴隨有蛋白質及水電解質代謝異常等情況。糖尿病患者的手術過程中一般不會有很大的危險，其危險性主要來自器官的病變[1]。糖尿病患者容易出現合并性的系統疾病，例如心血管疾病、青光眼、感染疾病、高血壓等多種疾病，這對手術的麻醉提出了高要求。麻醉方式的選擇不當會引發患者系統紊亂，甚至出現死亡。因此，糖尿病患者的手術中，必須要保證麻醉的安全有效，必須要保持麻醉的穩定。

3.2 糖尿病手術過程中的危險因素

糖尿病患者在急診手術過程中容易發生酮癥酸中毒、高血糖昏迷以及低血糖癥。

3.2.1 酮癥酸中毒 酮癥酸中毒主要是因為患者體內胰島素含量水平不足，影響到患者體內蛋白質、酸堿、糖以及脂肪等的平衡，最終引發的一種表現為高血糖、高血酮以及酸中毒的綜合征[2]。該類患者的血糖含量水平顯著升高，經檢查其尿酮表現為陽性，分析其原因，在于患者應激反應的提高，促進了兒茶酚胺等激素的分泌，最終引發血糖含量升高。糖尿病酮癥酸中毒患者必須要在接受麻醉時，提高胰島素的用量，達到控制血糖的目的，最終表現出緩解應激反應的效果。

3.2.2 高滲性非酮癥性高血糖昏迷 高滲性非酮癥性高血糖昏迷是一種由過量輸入葡萄糖溶液，造成胰島素含量不足而引發的短暫性昏迷[3]。該類患者在麻醉中的應激反應，會影響到患者體內的血糖含量，最終造成昏迷。該疾病患者的手術過程中，必須要加強對血糖濃度的監測。

3.2.3 低血糖癥 低血糖癥是因為患者胰島素用量過度或者葡萄糖用量不足引發的。在手術前血糖水平在8.4～11.1 mmol/L，同時手術時間超過1 h，或者血糖水平大于11.1 mmol/L的患者，其手術過程中，必須要在輸注復發氯化鈉溶液的同時，輸注一定濃度的葡萄糖、胰島素以及氯化鉀的混合溶液[5]，能夠在補充患者所需熱量的同時，降低低血糖癥的發生可能性，避免血糖含量過高。

3.3 糖尿病急診麻醉處理

3.3.1 術前準備 尿病患者的麻醉措施必須要做好術前準備，良好的術前準備是提高患者手術耐受力的一個重要基礎。麻醉的術前準備工作主要集中在對麻醉手術的術前評估以及對糖尿病治療的了解上。糖尿病的術前評估主要集中在患者的三種因素上：（1）生理因素：女性在不同生理時期性激素會發生不同的變化，會引發患者胰島素敏感度的變化，不同的生理階段患者對胰島素的感受性會發生不同的變化，例如絕經期女性在接收激素補充治療后，可以顯著提高其對胰島素的感受性；（2）年齡因素：老年糖尿病患者自身的免疫功能以及應激功能減退，器官衰退，增加了糖尿病相關并發癥的發生率，如冠心病、高血壓、糖尿病腎病等[6] ，這些并發癥在手術中會有比較嚴重的影響，甚至可能會引發患者死亡；（3）病程因素：在手術前必須要了解患者的糖尿病病程以及器官發生的病變情況，掌握患者各項生命指標，了解其器官的受損情況。

同時，還必須要利用化驗室對患者的血糖水平進行檢驗，行心電圖檢測，了解患者的具體身體狀況水平，選擇患者身體健康狀態最佳時進行手術。術前準備還包括對患者糖原貯量的提升，將患者手術前全部調整為正規胰島素藥物治療。術前準備還必須要選擇好麻醉方法，應該避免使用全麻手術，選擇的麻醉方法應該能夠降低對患者代謝的影響。

3.3.2 術中處理 （1）麻醉方式的選擇：必須要選擇正確的麻醉方式。在手術中所選擇麻醉方式的不同，會對血糖造成不同的影響。其中，全身麻醉方式是對血糖水平影響最大的一種麻醉方式，而硬膜外麻醉對血糖的影響比較小，局部麻醉則對血糖幾乎無影響。術中使要求必須要補充平衡液，將血糖的水平維持在 （11.0±2.8）mmol/L為最佳，因此，應該選擇對血糖影響比較小的麻醉方式。該研究結果表明，使用腰硬聯合麻醉方法，可以保持患者生命體征的穩定，可以降低對患者生理代謝的干擾，具有優秀的肌松作用，可以有效提高患者的麻醉效果，同時提高患者的麻醉滿意度。麻醉過程中，必須要加強對操作無菌性要求，可以降低感染的發生率。硬膜外麻醉可以有效阻斷外周傷害性信號的傳入,降低了交感神經的興奮程度,減少了血流中兒茶酚胺濃度,使全身應激反應下降,降低患者的血糖水平。因此，糖尿病急診手術可以使用硬膜外阻滯麻醉處理方法，能夠通過對患者腎上腺髓質的支配者——交感神經產生直接的作用，能夠有效阻止腎上腺的茶酚胺釋放，同時能夠有效降低患者體內茶酚胺的含量，令患者的副交感神經產生興奮作用，最終釋放拮抗兒茶酚胺，有效抑制胰島素的分泌[7]。

（2）麻醉藥物的選擇：小劑量0.5%耐樂平連續腰麻用于糖尿病患者下肢手術具有麻醉效果確切,在臨床上安全可行，適宜血糖水平麻醉效果好。另外，麻醉用藥中，應該避免使用升糖藥物。該次的研究結果表明，耐樂平組患者的鎮痛起效時間、運動阻滯起效時間以及藥物持續時間分別為 （4.5±1.2）min、（66.2±2.4）min、（173.4±11.2）min，明顯優于布比卡因組（3.2±1.2）min、(72.3±2.4)min、(182.3±12.5)min,差異均具有顯著性，有統計學意義。說明耐樂平在糖尿病急診中具有重要的應用價值，能夠減輕對心臟的抑制，具有更高的安全性。

（3）術中麻醉維持：糖尿病患者的手術麻醉維持應該保證深度的適宜，降低對循環動力學的影響，必須要加強對患者的呼吸管理，減少體內CO2的沉積，造成缺氧。有研究報道，在麻醉開始前30 min靜脈滴注愛維治1.6 g,同時在術后第2天起給予1.2 g/d；靜脈滴注1周；患者的早期血栓指標較術前會明顯降低。

（4）血糖監測：在麻醉過程中，必須要對患者的血糖水平進行及時監控，記錄下全程的血糖數據，對患者的圍術期護理具有重要的指導意義。另外，在手術過程中，必須要對患者的各項生命體征、血壓水平以及水電解質平衡狀況等進行實時監控，一旦發現異常，必須要采取適宜的對應措施，保證患者的吸氧，控制患者病房的室內溫度。在手術后，需要對患者的血糖水平進行實時監控，提高術后的管理水平，護理人員應該在變動患者體位時，盡量輕柔，防止引發體位性低血壓等狀況。

3.4 術后處理

3.4.1 控制血糖 患者在接受手術后，必須要保證每天的攝入熱量在6276～7531 kJ之間，補充的碳水化合物必須要大于200 g。同時，護理人員應該注意糖尿病患者體內的水平衡以及電平衡，應該適當攝入蛋白質等有營養物質，保持患者營養充足。對患者的血糖進行實時監測，根據患者的血糖變化，對胰島素以及葡萄糖的比例進行調整。對患者的血糖、尿酮體以及尿糖進行實時監測，對患者的心電圖加強監測。控制患者的空腹血糖量為6.7～8.3 mmol/L，將餐后的血糖量維持在小于11.1mmol/L范圍?；颊邆谟虾?，應該通過口服降糖藥物來控制血糖水平。

3.4.2 加強感染的預防 糖尿病患者極易發生感染。有研究報告發現，糖尿病患者的血糖高度與感染頻度存在正相關的關系。糖尿病患者容易受到細菌、霉菌等的感染，糖尿病患者一旦感染，控制上比較困難。因此，為了有效降低并發癥的發生率，應該針對誘發感染的因素，采取針對性的護理措施。

綜上所述，糖尿病患者在接受急診手術中的麻醉，必須要始終堅持降低應激反應，減輕對患者代謝的影響。必須要正確使用胰島素，同時采取合理的補液措施，避免發生低血糖或者酮癥等并發癥，對患者的血糖水平進行穩定。腰硬聯合麻醉手術處理糖尿病患者，擁有更高的安全性及有效性，能夠提高患者的手術效果，具有臨床應用價值。

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1672-4062（2015）10（a）－0068-03

2015-07-01）

張海巖(1976-)，男，黑龍江五大連池人，本科，主治醫師，研究方向：麻醉學。