指固有動脈側方掌側皮瓣修復糖尿病合并指端缺損效果的臨床探討

趙煥章梨樹縣十家堡鎮三家子衛生院，吉林梨樹 136501

指固有動脈側方掌側皮瓣修復糖尿病合并指端缺損效果的臨床探討

趙煥章
梨樹縣十家堡鎮三家子衛生院，吉林梨樹 136501

目的觀察指固有動脈側方掌側皮瓣修復糖尿病患者合并指端缺損的臨床效果。方法收集近年來某醫院治療的32例糖尿病合并指端缺損患者為研究對象，所有患者均為指固有動脈側方掌側皮瓣手術修復，圍術期應用胰島素控制血糖，觀察治療效果。結果所有患者皮瓣全部成活，供區創面Ⅰ期愈合，圍術期患者血糖在適宜范圍。術后隨訪6～12個月，傷指術后皮瓣質地、厚度、色澤與受區相似，不臃腫、耐磨，手指伸屈功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點分辨覺10～15 mm，感覺良好。結論指固有動脈側方掌側皮瓣手術修復糖尿病合并指端缺損患者可在局麻下進行，操作簡單，安全可靠，皮瓣切取后供區損傷小可以直接縫合，必須保證患者圍術期血糖在適宜范圍，治療效果較為滿意，值得臨床推廣應用。

指固有動脈；側方掌側皮瓣；糖尿病；指端缺損；臨床觀察

糖尿病是影響人群健康的常見病和多發病，指端缺損是手外科的一種常見損傷，兩種疾病可以并存。對于指端損傷，一般采用皮瓣覆蓋修復以保存指體的長度和功能。臨床實踐中，首先成功將指固有動脈側方皮瓣用于手背側燒傷后指蹼攣縮的手術治療，獲得較好的治療效果。指固有動脈側方皮瓣在臨床上分為兩種，分別為指固有動脈側方背側和掌側皮瓣，由于這種皮瓣的皮膚質地好，手術操作較為簡單且安全，日漸廣泛應用于臨床實踐，成為修復手指創面最常用的一種皮瓣[1]。手術修復指端缺損的方法多種多樣，但傳統方法治療效果不甚理想，應尋找效果較為滿意的手術方法。隨著顯微外科技術的不斷發展和進步，這為提高指端缺損修復效果提供了可靠方式，且獲得的治療效果較為滿意。該研究采用指固有動脈側方掌側皮瓣修復32例糖尿病合并指端缺損患者，取得滿意的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某醫院2007年1月—2014年 12月治療的32例糖尿病合并指端缺損患者為研究對象，患者均符合WHO1999年糖尿病診斷分級標準[2]。

32例糖尿病合并指端缺損患者中，男性19例，女性13例；年齡范圍在42～56歲之間，平均年齡為48歲；從致傷原因看，所有患者均為機器致傷；從受傷指別和切取皮瓣側別看，9例左食指患者，7例右食指患者，所有患者均為尺側；7例左中指患者中1例為橈側患者，6例患者為尺側，9例右中指患者均為橈側；從致傷類型看，11例患者為甲中部離斷，8例患者為甲根部離斷，8例患者為指腹缺損，5例患者為橈側半斜形缺損；從缺損范圍看，最小面積為1.5 cm×1.2 cm，最大面積為3.5 cm× 3.5 cm，所有患者均選擇急診手術進行指端缺損修復治療。

1.2 手術方法[3]

1.2.1 皮瓣設計 指固有動脈為血管蒂的推進皮瓣，包括拇指兩側、食指及環小指優勢側、中指任一側指固有動脈均帶入皮瓣，可作為修復用皮瓣，但設計皮瓣時不得傷及背側支。皮瓣遠端與創面相連，手術時應根據創面大小決定近端及長度，拇指可到掌指關節，其他手指可到近指間關節以下。

1.2.2 手術步驟 此手術應以臂叢麻醉或指根麻醉為主要方式，氣囊止血帶止血；為促進術中易找尋血管，患指趨血不要太完全。清創徹底，末節指骨及甲床的長度盡可能予以保留。切口位于手指兩側正中線，在其中一側將皮膚和深筋膜予以切開，將指固有血管束進行充分暴露，切至屈肌腱鞘淺面。分離自遠而近沿屈肌腱鞘外層完成，且確保指固有動脈在皮瓣內。皮瓣游離至接近對側指固有動脈時，切口在直視下完成，將血管神經鞘膜仔細剪開，將指固有神經和指固有動脈予以分離，將指固有神經在皮瓣內予以保留，指固有動脈在原位予以保留。切取皮瓣后推進遠端，使指間關節屈曲，縫合遠端與甲床或指背皮膚，指間關節維持屈曲狀態，之后將兩側切口縫合。縫合應避免縫線被掙開，這要求醫生應將縫線斜向近端和掌側進行縫合。

2 結果

所有皮瓣全部成活，圍術期患者血糖在適宜范圍，皮瓣薄，術后紅潤，腫脹輕，毛細血管反應正常，皮溫正常，供區創面Ⅰ期愈合；愈后皮瓣出現輕微色素沉著，質地較軟。

術后完成6～12個月隨訪，傷指皮瓣質地、厚度、色澤在術后與受區基本相似，未見臃腫且耐磨，手指屈伸功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點分辨覺10～15 mm，感覺良好。

3 討論

手指掌側、背側的血管束和指固有動脈，由橈動脈發出的拇指橈側和尺側指背動脈，是供應手指血液的主要來源，可見拇指帶兩側指固有動脈不會引起拇指血液供應障礙。在屈肌腱腱鞘的兩側指固有動脈行向遠端，其中在指中節、末節發出背側支，供應中節以遠的指背皮膚和甲床血液需求，向背側發出4支規律性較強的較大的背側支血管束，在近節指背皮膚處分布。糖尿病是影響人群健康的常見病和多發病，此類患者常出現指端缺損。手指末節皮膚軟組織缺損為臨床上常見損傷，修復手術所用皮瓣主要包括三類[4]：①對側前臂或上臂、腹壁或胸壁、魚際和鄰指等傳統帶皮瓣任意皮瓣；②指固有動脈蒂和指背筋膜蒂等帶血管蒂的順行或逆行島狀皮瓣；③靜脈皮瓣、前臂穿支皮瓣和足趾游離皮瓣等吻合血管的游離皮瓣，臨床實踐中應根據患者實際情況合理選用。

傳統的腹部帶蒂皮瓣可對較大面積皮膚軟組織缺損進行手術修復，其優點表現在手術相對較為安全可靠，供區來源豐富；其缺陷表現在術后皮瓣臃腫，感覺相對較差甚或喪失殆盡。為避免這一缺陷，一般需二次手術斷蒂和Ⅱ期皮瓣整向處理，但是患者不滿意皮瓣的外形和感覺，影響美容和日常生活；殘端小面積創面可選用V-Y推進皮瓣進行修復，但具有較窄的適應證[5]，臨床較少應用；鄰指皮瓣切取相對較為方便，修復手術的操作較為簡單，但需二次手術斷蒂，皮瓣飽滿度往往較差，有相對較差的恢復感覺能力，較少應用臨床實踐；手指遠端皮膚軟組織缺損亦可選用改良掌背動脈逆行島狀皮瓣進行手術修復，但需犧牲掌背動脈，損傷供區范圍較廣，手術難度相對較大[6-7]，限制了這種術式的臨床應用。

該研究采用指固有動脈側方掌側皮瓣修復指端缺損。皮瓣設計的解剖學基礎[8-9]：2條指固有動脈背側動脈皮支對稱分布于手指兩側，其皮支動脈終末支在指背側形成毛細血管網并相聯通于指背側動脈終末支。基本穩定的的皮支穿出點決定了相應的類型：①單純的皮支血管由指動脈直接發出。②指動脈皮支與骨膜支或交通支、骨滋養動脈、關節支共干發出。③指固有動脈在近節分成兩條平行的血管，分別營養指背皮膚、中節指骨、骨膜和遠指間關節以及指腹皮膚和末節指體。修復手術完成后，皮瓣血液由指動脈背側皮支供給，經毛細血管網至全皮瓣，血液回流由其伴行靜脈和經筋膜蒂回流完成，此為皮瓣成活原理。

設計與切取皮瓣時，一般設計在中節指背側，皮瓣供區在手指兩側中線之間，按指動脈背側皮支穿出點與傷口的關系選擇修復皮瓣的范圍和支配的皮支血管，設計面積比皮膚缺損面積擴大約20%左右，以皮支穿出點為旋轉軸點，皮瓣軸線與指骨中軸線垂直，將皮膚至腱膜淺面切開，蒂部在血管周緣保留寬約0.3 cm筋膜蒂，轉移覆蓋指端缺損創面。皮瓣供區保留腱膜，植皮覆蓋。如選擇手指中節近端皮支，可根據需要切斷指動脈增加蒂部長度；如選擇遠端皮支，可做局部轉移，指動脈一般不需切斷。

在圍術期處理中，必須應用胰島素控制患者血糖在適宜范圍內，這是保證手術效果的關鍵因素。同時應注意：①為避免縫合張力過大而影響血供，切取皮瓣面積應稍大于缺損創面。②為保證指間關節活動度，切取皮瓣時前后不宜超過指背側和掌側中線。③血管蒂的長度要適宜，以蒂部無張力為限，過長過短均影響血供。血管蒂過長時，相對減少了血管保留段，交通支易受到損傷而影響供血。相反，血管蒂過短時，會增加皮瓣和蒂部的張力，也易影響到供血。④術時神經宜銳性解剖，注意勿損傷腱系膜，保持指血管束與皮瓣周圍皮下組織的完整性，以免脫落而致缺血。⑤若皮瓣表面有張力性水泡出現，應做剪開減壓處理，如果仍無效果，應查清致病原因進行對因治療。當皮瓣手術反應性腫脹消退后，醫務人員應鼓勵病人積極進行關節活動鍛練。

該研究結果表明，所有皮瓣全部成活，圍術期患者血糖在適宜范圍，皮瓣薄，術后紅潤，腫脹輕，毛細血管反應正常，皮溫正常，供區創面Ⅰ期愈合；愈后皮瓣出現輕微色素沉著，質地較軟。術后完成6～12個月隨訪，傷指皮瓣質地、厚度、色澤在術后與受區基本相似，未見臃腫且耐磨，手指屈伸功能滿意，外形美觀，皮瓣兩點分辨覺10～15 mm，感覺良好。

綜上所述，采用指固有動脈側方皮瓣修復糖尿病合并指端缺損，手術操作較為簡單，安全可靠，皮瓣質地、厚度和顏色與受區基本相似，厚薄較為適中，耐磨，外形較為美觀；皮瓣血管較為恒定，皮瓣切取后少傷及供區，可以直接縫合，在保證圍術期血糖在適宜范圍的前提下，治療效果較為滿意，是一種值得在基層醫院推廣應用的修復指端缺損的良好方法。

[1] 李桂石，王增濤，朱磊，等.指動脈皮支與指掌側固有神經比鄰關系及其臨床意義[J] .中國臨床解剖學雜志,2008,26 (1):25-28.

[2] 陳灝珠,林果為,王吉耀.實用內科學[M] .14版.北京:人民衛生出版社,2013.

[3] 邢志利,孫捷,王相,等.同指指背筋膜逆行島狀皮瓣修復指腹缺損[J] .中華手外科雜志,2007,23(4):231.

[4] 譚旭昌,劉景臣.指固有動脈島狀皮瓣逆行修復指末節軟組織缺損[J] .中華顯微外科雜志,2004,27(4):298-299.

[5] 李忠哲,蘇彥農,胡琪,等.帶指神經血管蒂的V-Y島狀推進皮瓣治療指端皮膚缺損[J] .中華手外科雜志,2003,19(4): 203-205.

[6] 巨積輝,侯瑞興,吳長春,等.980例指動脈逆行島狀皮瓣的臨床分析[J] .實用手外科雜志,2005,19(3):153-154.

[7] 邵汝誼,盧煥興,章銀燦.示指背側島狀皮瓣在拇指指端缺損中的應用[J] .中華顯微外科雜志,2006,29(5):393-394.

[8] 熊建義，王大平，肖建德.指背動脈蒂逆行島狀皮瓣的應用解剖[J] .中國臨床解剖學雜志,2004,22(1):19-21.

[9] 胡鴻泰.指動脈終末背側支逆行皮瓣[C] .中華醫學會第七屆全國整形外科學術會議,2003:31-32.

Clinical Observation of Renovate Effect of Diabetes Mellitus Fingertip with Finger Palmar Artery Side Flap

ZHAO Huan-zhang
Lishu County Shijiabao Town Sanjiazi Hospital,Lishu,Jilin Province,136501 China

ObjectiveClinical observation of renovate effect of diabetes mellitus fingertip with finger palmar artery side flap.MethodsIn recent years,a hospital for treatment of 32 cases of diabetic patients with fingertip defect patients in this study,all patients were finger palmar artery side flap surgical repair,perioperative insulin to control blood sugar,therapeutic effects were observed.ResultsAll patients survived the flap donor siteⅠwound healing,blood around the surgical patients in an appropriate range.Patients were followed up 6-12 months,the injured finger flaps texture,thickness,color and subject area similar not bloated,wear,finger flexion function satisfaction,appearance,point discrimination flap 10～15mm, feel good.Conclusiondiabetes mellitus fingertip with finger palmar artery side flap can be performed under local anesthesia,the operation is simple,safe and reliable for the region after the flap was little damage can be sutured directly,we must ensure that patients perioperative glucose in the appropriate range,the treatment effect is satisfactory,worthy of clinical application.

Refers artery;The lateral palmar flap;Diabetes;Fingertip defect;Clinical observation

R587.1

A

1672-4062（2015）10（a）－0111-03

2015-07-10）

趙煥章（1978-），男，吉林梨樹人，本科，主治醫師，研究方向：全科醫學。