電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)患者的護理

師玉晶

（天津醫(yī)科大學總醫(yī)院，天津 300052）

電視胸腔鏡（VATS）下胸腺瘤切除術(shù)是近年來胸外科一種新的微創(chuàng)手術(shù)治療胸腺瘤的方法[1]，與常規(guī)正中開胸胸腺瘤切除手術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少、術(shù)后疼痛輕，術(shù)后肺部感染發(fā)生率低等優(yōu)點[2]，特別適用于年輕患者、老年體弱患者及心肺功能不佳的患者。2013年6月至2014年4月，我科共完成電視胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)62例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組62例患者，男27例，女35例，年齡24～65歲。均伴有重癥肌無力，重癥肌無力按Osseram分型：Ⅰ型20例，Ⅱa型22例，Ⅱb型16例，Ⅲ型4例。患者均接受的胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)并順利完成手術(shù)，5例出現(xiàn)術(shù)后肌無力加重，護士發(fā)現(xiàn)后及時通知醫(yī)生處理，經(jīng)治療肌無力癥狀緩解，未造成肌無力危象。

1.2 手術(shù)方法 雙腔氣管插管靜脈復合麻醉，單肺通氣，左側(cè)45°臥位。在右側(cè)術(shù)野取3個切口：腋前線第3肋間、腋前線與鎖骨中線之間第5肋間為兩個器械操作孔，腋中線第6肋間作為觀察孔。器械及光源進入前縱隔后，打開縱隔胸膜，鈍性分離胸腺瘤及胸腺組織，避開大血管，切除胸腺瘤、胸腺及周圍脂肪組織，術(shù)中盡量避免破壞腫瘤，用標本取出器將標本取出。縱隔創(chuàng)面電凝止血，明膠海綿壓迫，觀察無出血后放置胸腔閉式引流管，縫合三個創(chuàng)口。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理 電視胸腔鏡胸腺瘤切除術(shù)是一項新技術(shù)，患者及家屬都難免擔心手術(shù)效果，害怕腫瘤切除不完全，從而加重緊張、焦慮、恐懼等心理反應。責任護士親自對家屬或患者于術(shù)前采用幻燈片形式詳細介紹手術(shù)的方法，說明與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢，重點強調(diào)手術(shù)切口小，術(shù)后恢復快、術(shù)后疼痛輕的優(yōu)勢，以消除患者及家屬的恐懼、緊張心理，使患者和家屬積極配合治療與護理。

2.1.2 呼吸道準備 患者入院后勸患者戒煙，并尋求家屬幫助監(jiān)督，采用讀書看報等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，做到術(shù)前兩周成功戒煙。在肌無力癥狀得到控制的同時責任護士指導患者進行呼吸功能鍛煉，增加呼吸肌強度，改善通氣功能。教會患者縮唇呼吸和腹式呼吸，以鍛煉呼吸肌的肌張力和耐受力，掌握有效咳嗽、咳痰方法，為術(shù)后可能出現(xiàn)的呼吸功能減弱，呼吸肌無力提供有效的幫助。

2.1.3 藥物護理 術(shù)前合理應用抗膽堿酯酶藥物和皮質(zhì)激素藥物。在使用抗膽堿酯酶藥物時，一般在餐前30 min服用，使用最小最佳有效劑量，嚴格掌握藥物劑量和用藥時間的準確性。皮質(zhì)激素藥物的應用也應當掌握其用藥的劑量和時間，不可隨意調(diào)整藥物劑量，同時注意觀察患者呼吸的變化。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 病情觀察 患者由手術(shù)室返回監(jiān)護室后，連接心電監(jiān)護及呼吸機，觀察記錄生命體征的變化，嚴密監(jiān)測心率、呼吸深度及頻率、血氧飽和度、血壓、尿量及肌力情況。術(shù)后24～72 h是肌無力危象的高發(fā)期，嚴密觀察有無呼吸困難、煩躁不安等肌無力危象的表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。本組5例患者術(shù)后24～32 h出現(xiàn)術(shù)后肌無力加重，表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、口唇發(fā)紺等，護士及時協(xié)助醫(yī)生給予氣管插管呼吸機輔助呼吸后均好轉(zhuǎn)，延長呼吸機輔助72 h后，患者順利脫機拔管。

2.2.2 呼吸道護理 嚴格做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢。患者術(shù)后容易發(fā)生肺部感染，進一步導致肌無力危象的發(fā)生，因此必須做好呼吸道的管理。在使用呼吸機進行輔助呼吸時，及時根據(jù)患者蘇醒程度調(diào)整呼吸機參數(shù)，氣管插管氣囊每隔2～4 h放氣1次，及時吸痰并做好口腔護理。拔除氣管插管后，給予鼻導管吸氧，每天進行霧化吸入，指導患者有效咳嗽、咳痰，咳嗽時按壓胸腔鏡創(chuàng)口，適當用藥物止痛。術(shù)后忌用肌松劑，慎用對呼吸有抑制的藥物，以免引起肌無力和肌無力危象的發(fā)生，使病情加重。

2.2.3 胸腔引流的護理 密切觀察胸腔引流情況，術(shù)后常規(guī)放置胸腔引流管，妥善固定并保持引流管通暢，術(shù)后12 h內(nèi)每隔30～60 min擠壓引流管1次，同時避免引流管滑脫和打折，密切觀察引流液的量和性質(zhì)，若每小時超過90 mL以上，連續(xù)2 h，同時伴有煩躁不安、面色蒼白、大汗以及血壓下降癥狀時，應警惕胸腔內(nèi)活動性出血的發(fā)生。觀察引流瓶內(nèi)水柱波動情況，正常波動在3～4 cm左右。本組62例患者引流后48～72 h，胸腔內(nèi)無氣體引出，胸片提示肺膨脹較好，且引流量24 h少于100 mL，給予拔除引流管，拔除后患者無胸悶氣促、皮下氣腫、傷口滲血滲液等表現(xiàn)，48 h后更換傷口敷料。

2.2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.2.4.1 肌無力危象 胸腺瘤切除術(shù)后，多數(shù)患者肌無力癥狀不能立刻緩解，手術(shù)、麻醉等應激因素也可誘發(fā)重癥肌無力。雖然本組5例患者術(shù)后肌無力加重，由于及時進行處理，并未引起肌無力危象。肌無力危象是胸腺瘤術(shù)后最嚴重、最危險的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后24～72 h。肌無力危象主要分為三種類型：①抗膽堿酯酶藥使用不足，主要表現(xiàn)為：呼吸困難、煩躁不安、發(fā)紺，嚴重會導致急性呼吸衰竭。②抗膽堿酯酶藥使用過量，主要表現(xiàn)為：呼吸道出現(xiàn)大量分泌物，應用抗膽堿酯酶藥會加重肌無力危象，停藥后肌無力癥狀逐漸減輕。③反拗危象，主要表現(xiàn)為：大劑量使用或停用抗膽堿脂酶藥物后，患者癥狀不能緩解，呼吸機麻痹逐漸加重。雖然本組患者無肌無力危象發(fā)生，但仍需術(shù)后密切觀察患者是否出現(xiàn)肌無力危象的癥狀，并根據(jù)表現(xiàn)立即做出判斷和處理，快速準備呼吸機建立機械通氣是搶救肌無力危象的關鍵措施。

2.2.4.2 預防感染 胸腺瘤合并重癥肌無力患者因長期使用皮質(zhì)激素，導致術(shù)后免疫力較低，另外術(shù)后使用呼吸機機械通氣也容易導致呼吸道感染。感染，尤其是肺部感染是重癥肌無力病情波動和肌無力危象最常見的誘因。肌無力患者使用抗膽堿酯酶藥引起呼吸道分泌物增多，無力咳出，分泌物潴留導致肺部感染。因此術(shù)后積極控制肺部感染是預防肌無力危象發(fā)生的重要措施，加強術(shù)后患者的肺部護理，給予霧化吸入稀釋痰液，翻身拍背，促進患者有效咳嗽和咳痰，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果合理選擇有效抗生素，積極預防肺部感染。術(shù)前積極的呼吸道準備和術(shù)后有效的肺部護理使本組患者無感染發(fā)生。

2.2.5 心理護理 患者手術(shù)后，常因失去活動的獨立性、環(huán)境的改變、疼痛刺激、害怕疾病治療效果不佳，常常表現(xiàn)為恐懼、煩躁、悲觀失望、易怒、消極的心理。面對情緒多變的患者，護士加強與他們的溝通，在和他們交流時要特別注意態(tài)度和藹，語言親切，讓他們感到溫暖。認真詢問和傾聽患者焦慮和擔心的手術(shù)效果及手術(shù)切口疼痛的問題，耐心進行勸慰，并努力為他們解決所擔心的問題，以便建立良好互信的醫(yī)患關系，消除顧慮，使之情緒穩(wěn)定，配合治療，增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2.6 出院指導 胸腺瘤伴重癥肌無力患者因長期服用抗膽堿脂酶藥物及皮質(zhì)激素導致免疫功能受損，引起食欲降低、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。因此，對此類患者要加強患者的營養(yǎng)支持，進食高蛋白、高能量、營養(yǎng)豐富、易消化的飲食以增加抵抗力，對3例吞咽困難患者給予易咀嚼軟食，1例不能吞咽患者給予留置胃管，鼻飼低脂、高蛋白、營養(yǎng)豐富、易消化的流質(zhì)飲食，防止酸堿失衡及水電解質(zhì)紊亂。同時要勞逸結(jié)合，根據(jù)氣候的變化加減衣物，預防感冒，防止各種感染。鼓勵患者樹立積極樂觀的治療信心，減少患者的心理負擔，避免精神刺激，促進康復。

3 小結(jié)

胸腺瘤是前縱隔最常見的腫瘤，約40%胸腺瘤患者伴有重癥肌無力。胸腔鏡下胸腺瘤切除術(shù)尤其適用于對手術(shù)耐受力低的老年患者，胸腔鏡手術(shù)具有切口小，痛苦輕，出血少，住院周期短等優(yōu)勢。術(shù)前護士對患者及家屬進行心理護理，獲取患者的有效配合及家屬的積極支持，同時加強患者呼吸道準備及用藥指導的護理，術(shù)后嚴密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生處理肌無力危象早期癥狀是圍手術(shù)期護理的關鍵。

〔1〕 劉寶東,支修益,許慶生，等.電視胸腔鏡下胸腺擴大切除術(shù)治療重癥肌無力的圍術(shù)期管理[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2009，16(3)：228-229.

〔2〕 劉太省,王武軍,劉路浩，等.胸腔鏡與胸骨正中劈開胸腺擴大切除術(shù)治療胸腺瘤重癥肌無力的Meta分析[J].實用醫(yī)學雜志，2014,30（5）：808-810.