一例顱咽管瘤患者手術后癲癇的原因分析及護理

張 緒

（天津市環湖醫院，天津 300060）

顱咽管瘤是指發生于顱咽管殘余上皮細胞的腫瘤，約占顱內腫瘤的 2.5%～4.0%，年發病率為（1.5～2.0）/百萬人[1]，顱咽管瘤因其毗鄰下丘腦、垂體柄等重要結構，術后并發癥發生率較高、病情重、變化快，使得顱咽管瘤圍手術期護理極具挑戰性。而在顱咽管瘤術后并發癥中，發生癲癇患者預后差、癲癇難以控制，是患者死亡的主要原因。我科于2012年11月至2014年5月共收治26例顱咽管瘤患者，其中1例術后發生癲癇。現將其護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女，34歲，主因1年前出現頭痛伴視物模糊，為陣發性脹痛，無嘔吐，就診于我院，行相關檢查示顱咽管瘤，為進一步治療收入我科。患者3年前確診顱咽管瘤，于我院行Omaya置入術，術后好轉出院。否認其他病史，否認食物藥物過敏史。入院查體：神志清楚，對答正確，四肢肌力V級，體溫36.5℃，心率 75次/分，呼吸 19次/分，血壓 120/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。完善各項檢查后于全麻下行開顱腫瘤切除術，術中順利，術畢返回我科監護室，術后生命體征平穩，于術后第3天突發癲癇大發作，四肢強直抽搐伴意識不清，持續約數十秒，遵囑予苯巴比妥鈉肌肉注射及丙戊酸鈉靜脈泵入后癥狀緩解，神志清楚，隨后癲癇小發作1次，雙眼斜視伴右側肢體抽動，繼續予丙戊酸鈉對癥治療后好轉，神志淺昏迷。第4天再次癲癇小發作1次，癥狀同前，繼續丙戊酸鈉治療并加強安全防護，發作后神志淺昏迷，四肢肌張力高。后未再見癲癇發作。

2 癲癇相關危險因素分析

2.1 水電解質紊亂 顱咽管瘤解剖位置特殊，腫瘤的壓迫或手術均會不同程度損傷下丘腦和垂體，導致激素分泌紊亂，進而導致鈉代謝紊亂，可為高鈉血癥或低鈉血癥。而顱咽管瘤術后血鈉紊亂者癲癇可能性大，其中以交替性血鈉異常者最易發生癲癇。顱咽管瘤術后血鈉偏低時是癲癇的易發期，如此時有突然的血鈉波動,尤其是血鈉下降(下降幅度>10 mmol/L)則更易出現癲癇發作。該患者術后連續監測血電解質bid，1周中血鈉值為第1天148 mmol/L，153 mmol/L；第2天145 mmol/L，143 mmol/L；第 3 天 130 mmol/L，131 mmol/L；第 4天 143 mmol/L，151 mmol/L；第 5 天 140 mmol/L，146 mmol/L；第 6 天148 mmol/L，140 mmol/L；第7天 152 mmol/L，147 mmol/L。隨后改為qd檢測，血鈉波動于128～146 mmol/L。患者首次癲癇發作為術后第3天，復查CT未見遲發性出血及梗塞，考慮為血鈉驟降所致，立即給予抗癲癇藥物及生理鹽水 500 mL+10%NaCl 50 mL靜脈輸入。同時鼓勵患者飲鹽開水以補充丟失的鉀、鈉和水分，以防低鈉性腦水腫。患者第2次癲癇后意識轉為淺昏迷。第4天血鈉升高，遵囑給予靜脈滴注低張糖液及經胃管滴注蒸餾水或溫開水[2]，利于鈉離子的排出，并限制鈉的攝入。

2.2 高熱 顱咽管瘤術后高熱，早期（1～3天）多為中樞性高熱，晚期（3～10天）多為顱內感染。高熱亦可誘發癲癇發作，增加癲癇發作的風險。高熱發生的原因可能是顱咽管瘤切除術中下丘腦受損，導致體溫調節中樞功能障礙所致，體溫最高時可達41℃[3]。患者術后第6天，體溫升高至38.7℃，考慮癲癇發作與高熱無關。經對癥給藥及物理降溫后體溫逐漸恢復正常。

3 術后護理

3.1 搶救配合

3.1.1 病情觀察 患者突發癲癇大發作，雙眼上翻。四肢抽搐，意識不清，立即通知醫生，加大吸氧濃度至4 L/min，備好搶救箱（包括口咽通氣、氣管插管、喉鏡、舌鉗、空針、壓舌板、紗布、膠布），將壓舌板墊于患者上、下臼齒之間，以防患者咬舌和舌后墜堵塞呼吸道；解開患者的衣領；大發作時呼吸道分泌物較多，讓患者頭部偏向一側，注意保持呼吸道通暢，及時吸痰；對患者抽搐肢體不能用暴力按壓，以免骨折、脫臼等。同時密切觀察患者癲癇狀態，生命體征，記錄發作時間。

3.1.2 搶救用藥 立即遵醫囑給予苯巴比妥鈉0.2 g肌肉注射，隨后生理鹽水50 mL+丙戊酸鈉400 mg以4 mL/h持續泵入，患者抽搐緩解。約15 min后，患者小發作，雙眼斜視，右側肢體抽動，給予丙戊酸鈉慢推，約10 s后緩解，神志轉為淺昏迷。第4天患者再次小發作，癥狀同前，約5 s，未予特殊處理。3天后將靜脈丙戊酸鈉改為口服，0.5 g bid，未見癲癇再發作。

3.2 用藥護理 該患者所用抗癲癇藥為苯巴比妥鈉，靜脈丙戊酸鈉及口服丙戊酸鈉。用藥時密切觀察患者的生命體征，意識變化，防止過度鎮靜引起的意識改變，如出現意識變化，及時通知醫生，分析因用藥引起或因癲癇造成，及時對癥處理。靜脈給藥時，雙人核對計量及給藥速度，調節好泵速后雙人簽字，并囑家屬勿擅自調節速度。口服給藥時，護士一定要服藥到口，不能漏服，不能改量，嚴格遵醫囑。

3.3 安全防護 患者病情穩定轉出監護室后，安置于距護士站較近的單間病房，環境安靜，護士觀察便利，病房內備好急救箱，處于備用狀態，每日檢查，床頭備氧氣，床單位配床檔并加床檔棉套，防止患者癲癇發作時墜床及碰傷，囑患者用藥期間減少下床，獨自時床頭高度不可超過45°。

3.4 心理護理 患者為年輕女性，孩子較小，兼顧事業與家庭，此次為顱咽管瘤復發的二次手術，心理壓力較大，加之術后癲癇發作，影響肌力活動，生活難以自理，產生焦慮及抑郁的心情，這些負面情緒極有可能再次誘發癲癇，加重病情，護理時積極與家屬及患者進行溝通，介紹相關的疾病知識及成功的病例，增加患者及家屬的信心，使患者早日康復出院。

4 小結

通過分析1例顱咽管瘤患者術后癲癇發作相關危險因素以及護理，體會到對于此類患者除應及時開顱手術切除腫瘤外，術后良好的護理是提高療效、改善預后的重要保證，關系手術的成敗。及時判斷患者病情變化的動態過程，嚴格遵醫囑執行各項化驗檢查，為臨床合理及時的治療提供客觀依據，及時準確用藥，癲癇發作時搶救的配合及后期的心理支持，有利于減少術后癲癇的發生，提高手術的效果。

〔1〕 黎會，譚源福.顱咽管瘤手術入路的現狀［J］.中國實用醫藥，2010，5(12)：257-259.

〔2〕 夏俊.主動脈全弓置換加象鼻支架術后并發高鈉血癥的護理［J］.護理學雜志，2011，26（22）：30-31.

〔3〕 童孜蓉，任興珍，葉桂華.顱咽管瘤術后常見并發癥的護理［J］.護士進修雜志，2008，23（3）：244－245.