老年人頜面部骨折伴2型糖尿病圍手術期處理

易　鴻　湖北省石首市骨科醫(yī)院口腔科　434400

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老年人頜面部骨折伴2型糖尿病圍手術期處理

易鴻湖北省石首市骨科醫(yī)院口腔科434400

摘要目的：探討老年人頜面部骨折伴有2型糖尿病患者圍手術期處理方案。方法：對我院2001 年 10 月-2011 年 3 月收治的42 例老年人頜面部骨折伴有 2 型糖尿病患者圍手術期血糖控制的方法進行分析。 結(jié)果：42 例患者均順利接受手術，安全渡過圍手術期，未見明顯并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論：對老年人頜面部骨折伴2型糖尿病患者，應加強圍手術期管理，控制好血糖水平，可以降低手術風險，減少并發(fā)癥。

關鍵詞老年人頜面部骨折2型糖尿病圍手術期

糖尿病患病率正隨著人口老化、生活方式改變而迅速增加，呈逐漸增長的趨勢[1]。老年糖尿病患者也隨之增加，老年人在頜面部骨折的同時伴有糖尿病，會增加手術的風險。因此，提高此類患者的治療成功率，是臨床工作者需要研究的重要課題。筆者于2001年10月-2011年3月收治 42 例伴有糖尿病的老年人頜面部骨折患者，通過積極控制血糖水平，均順利手術。

1資料與方法

1.1一般資料本組頜骨骨折病例42例，其中男24例，女18例；年齡60~78歲，平均年齡(71.6±0.6)歲。致傷原因：摔傷 34 例，撞擊傷 8 例。其中開放性骨折10例，閉合性骨折32例；下頜骨骨折23例，上頜骨、下頜骨聯(lián)合骨折7例,上頜骨、顴骨復合體聯(lián)合骨折7例，顴弓、顴骨骨折5例。42 例患者中，32例有明確的2型糖尿病病史，其病史為4~13 年，日常治療方法：20 例口服降糖藥控制血糖，入院時空腹血糖:16例<7mmol/L,4例血糖在7.1～22mmol/L 之間；7例注射胰島素；5 例通過飲食控制者血糖均<7mmol/L， 10 例之前未行診斷，入院后經(jīng)重復1次檢查空腹血糖≥7mmol/L，且糖化血紅蛋白≥8%而得以確診。 42例患者根據(jù) WHO(1999 年)標準[1]：確診為2型糖尿病(T2DM)，所有患者“三多一少”癥狀均不典型，術前進行肝、腎功能檢查正常。

1.2治療方法

1.2.1術前處理。 急診時對3例確診為糖尿病酮癥患者，在進行清創(chuàng)、止血、縫合的同時，通過補液、降低血糖等措施，病情得以緩解。所有病例在生命體征平穩(wěn)后,再行術前準備。2例患者行頜間結(jié)扎牽引術，其余40例患者的術前處理為：對口服降糖藥的20例患者停服降糖藥，控制飲食。40例患者用胰島素(RI)分別于餐前30min皮下注射，檢查三餐前空腹及餐后2h和晚上睡前血糖值，胰島素的用量根據(jù)下列公式計算[2]：(現(xiàn)測血糖濃度值×18-100)×10×體質(zhì)量(kg)×0.6=體內(nèi)高出正常的糖量(mg),再按每2g糖給予1U RI。 開始可根據(jù)計算量的1/2～1/3給予,3～4次/d,根據(jù)血糖逐步調(diào)整胰島素用量。術前血糖控制標準[3]：術前空腹血糖應<7.8mmol/L，餐后2h血糖應<11.1mmol/L。16例治療2d、24例3d后均達到此標準。

抗生素的使用：所有患者術前2h、10例開放性骨折患者入院后，應用頭孢唑啉預防感染。

1.2.2術中處理。麻醉方式：40例行全麻，采用小型鈦板堅強內(nèi)固定方法。當日術前檢查血糖，要求<7.8mmol/L。 術中監(jiān)測血糖1次/h，根據(jù)血糖高低采取相應處理。 術中血糖控制在7~10mmol/L。2例合并較嚴重心臟病的患者，入院第2天采用局麻下行頜間結(jié)扎牽引術。

1.2.3術后處理。對2例患者術后予以輸血。術后按照術前血糖的監(jiān)測方案，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果使用胰島素控制血糖，為防止酮癥酸中毒、心律失常和低鉀血癥的危險，將血糖控制在7~10mmol/L[4]。預防感染方面，選用廣譜、高效抗生素，原則上不超過3d[5]。

2結(jié)果

本組2例行頜間結(jié)扎牽引術患者術前空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。其余40例患者術前空腹血糖控制均<7.8mmol/L，術中血糖控制在7~10mmol/L，達到手術血糖控制標準[2]。所有病例術后血糖均控制在7~10mmol/L，恢復良好，切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

3討論

糖尿病是一組以慢性血葡萄糖(簡稱血糖)水平增高為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起[1]。2 型糖尿病的主要特征是從胰島素抵抗為主伴胰島素相對不足到胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗。2型糖尿病臨床癥狀比較隱匿，臨床上“三多一少”癥狀或輕或無。為排除骨折患者因創(chuàng)傷應激導致血糖升高，對本組10例空腹血糖>7mmol/L,而沒有明確糖尿病病史的患者，進行重復1次檢查血糖及檢查糖化血紅蛋白得以確診。糖化血紅蛋白量能夠反映就診前 8~12 周血糖的總水平。糖尿病患者的血糖高，其糖化血紅蛋白水平也必然會增高，而應激性高血糖的患者，其糖化血紅蛋白則正常，所以檢查糖化血紅蛋白能夠鑒別患者是否為應激性高血糖[6]。

老年人的骨質(zhì)疏松、其反應力和肌肉協(xié)調(diào)的能力下降，而口腔頜面部暴露于人體表面,因此極易受到損傷，進而導致頜面部骨折，嚴重影響老年人的心理和生活質(zhì)量。較多的老年人并存有全身系統(tǒng)性疾病, 在治療頜面部骨折時如果不重視患者的全身情況,極易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥,甚至危及患者生命[7]。創(chuàng)傷和手術的刺激容易讓患者出現(xiàn)應激狀態(tài)。血糖控制不好的患者還易發(fā)生感染。再者，嚴重的病情加之血糖沒有得到有效控制者，術中特別容易出現(xiàn)糖尿病性酮癥酸中毒，使循環(huán)衰竭，甚至死亡[8]。這些不利因素都增加了老年人頜面部骨折手術治療的復雜性和危險性。

老年人頜面部骨折伴2型糖尿病患者需要手術的，急診時首要的任務是搶救生命、止血和處理軟組織傷。對于患者的全身體征和癥狀要特別警惕。本組病例急診時3例有糖尿病史患者入院后出現(xiàn)惡心、嘔吐及腹痛癥狀，急查血、尿，血糖均>16.7mmol/L，1.0mmol/L<血酮體<3.0mmol/L，血pH值為7.33~7.45，尿糖、尿酮體呈強陽性。確診為糖尿病酮癥，究其原因，應該是創(chuàng)傷導致糖尿病患者出現(xiàn)代謝紊亂所致。在積極清創(chuàng)、止血、縫合的同時，通過補液、降低血糖等措施，未進一步發(fā)展為酮癥酸中毒，病情得以緩解。對于頜骨骨折手術患者的術前血糖控制方法，文獻認為[9]：頜面部因為進食困難，對于擬行頜面部大、中型手術者，無論其入院前是否使用胰島素，術前均要用胰島素來調(diào)節(jié)血糖濃度。本組2例患者在處理好軟組織傷后，因合并有嚴重的心血管疾病，全身情況較差，在生命體征穩(wěn)定的前提下，入院第2天采用了相對簡單的方法，局麻下行頜間結(jié)扎牽引術。其空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。術后積極控制血糖，收到較好的效果。40例采取術前控制飲食，餐前30min皮下注射RI，檢查空腹及餐后2h血糖值，及時調(diào)整用量。術前血糖控制的標準為[3]：空腹血糖<7.8mmol/L，餐后2h血糖應<11.1mmol/L。而術中血糖控制在7~10mmol/L比較安全[2]，對施以全麻的患者，在手術中監(jiān)測血糖1次/h，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果采取相應處理。所有病例術中血糖均控制在7~10mmol/L。術后按照術前血糖的監(jiān)測方案，依據(jù)監(jiān)測結(jié)果使用RI控制血糖，值得警惕的是：因為手術的不良刺激、術前禁食、手術時間的延長等因素，可能會造成低血糖。所以，在監(jiān)測高血糖的同時，應防止低血糖的發(fā)生。為防止酮癥酸中毒、心律失常和低鉀血癥的危險，本文對施以全麻的40例患者都常規(guī)性采用5%的葡萄糖 500ml、短效胰島素 8～10 U 和10%的氯化鉀7~10ml，將血糖控制在7~10mmol/L[4]。另外，為避免較長的空腹狀態(tài)，應該盡早安排手術，本組病例均安排在上午手術，這對于穩(wěn)定代謝提供了最大限度的時間。手術要盡量減少時間和出血量，一般而言，對手術中出血大于自身血容量10%的患者要予以輸血[10]，本組病例中有2例患者術中出血量接近自身血容量的10%，術后予以輸血。

在頜骨骨折的處理上，與頜間結(jié)扎牽引術比較而言，采用鈦板對老年患者頜骨骨折進行堅強內(nèi)固定，可使其達到功能復位與重建的良好效果[11]。對于全身情況較差者，首先應該支持治療，全身疾病得到控制后，再選擇比較簡單的復位固定方法。達到減少手術創(chuàng)傷和出血的目的。本組2例患者因合并有嚴重的心血管疾病，其空腹血糖分別為16.7mmol/L、22mmol/L。在全身疾病得到控制的條件下，采用了局麻下行頜間結(jié)扎牽引術，術后也收到良好的效果。此外，圍手術期有效的抗感染治療必不可少，對于糖尿病患者，即便是清潔手術也建議預防性使用抗生素，文獻認為預防性使用抗生素應該在術前1~2h，而術后抗生素不超過3d[5]。本組所有患者術前2h、10例開放性骨折患者入院即應用高效、廣譜抗生素，術后應用抗生素2d 37例、3d 5例，所有患者恢復良好，切口無感染，均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。因此，對于老年人頜面部骨折伴有2型糖尿病患者，在圍手術期嚴格控制好血糖，選擇合適的術式，及時處理和預防其他合并的疾病，可以降低手術風險，減少手術及糖尿病的并發(fā)癥。

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(本文通訊作者：易鴻)

(編輯落落)

收稿日期2015-03-31

中圖分類號：R782

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)21-2960-03