規(guī)范電子病歷檔案管理之優(yōu)勢(shì)

趙　宏　甘肅省天水市第一人民醫(yī)院　741000

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規(guī)范電子病歷檔案管理之優(yōu)勢(shì)

趙宏甘肅省天水市第一人民醫(yī)院741000

摘要隨著信息技術(shù)的發(fā)展，計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)在醫(yī)院的廣泛應(yīng)用，加快了病歷的電子化管理模式。電子病歷具有占用空間小、保存方便、易于檢索、不能擅自修改病歷等優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)紙質(zhì)病歷無(wú)法保存聲音、動(dòng)態(tài)圖像等多媒體資料的缺陷，提高病歷檔案信息數(shù)據(jù)收集的時(shí)效性、共享性。規(guī)范電子病歷的檔案化管理，為醫(yī)院病歷信息化管理提供快捷、簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、靈活的信息服務(wù)，便于提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率，保障工作質(zhì)量，督促醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)。

關(guān)鍵詞規(guī)范電子病歷檔案管理優(yōu)勢(shì)

電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在病人就診時(shí)對(duì)其進(jìn)行問(wèn)診、查體、檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字資料的總和。它不僅是病人在診療過(guò)程中的詳細(xì)真實(shí)記錄，醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床、教學(xué)、科研的寶貴財(cái)富以及綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的重要依據(jù)，也是具有法律效用的原始材料[1]。當(dāng)前大多數(shù)醫(yī)院包括我院已開(kāi)展病案數(shù)字化的實(shí)踐，有的將紙質(zhì)病案縮微，有的將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為數(shù)碼影像[2]，確保了病歷資料保存的完整性和管理的規(guī)范化。

1有利于提高醫(yī)護(hù)人員工作效率和質(zhì)量

電子病歷在很短的時(shí)間就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方，讓醫(yī)生在第一時(shí)間看到病人的各種影像圖片、病程記錄、檢查結(jié)果報(bào)告，快速查詢病人的歷史病歷，及時(shí)形成搶救病人的方案或治療方案。同時(shí)可以通過(guò)典型病歷模板、錄入編輯、自動(dòng)計(jì)算、統(tǒng)計(jì)、提高病歷書(shū)寫(xiě)效率，避免過(guò)去因逐一查找病人各種檢查、化驗(yàn)單而導(dǎo)致的治療延誤。護(hù)士在計(jì)算機(jī)上自動(dòng)處理醫(yī)囑，取消了轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑工作，方便了整個(gè)醫(yī)療過(guò)程。電子病歷具有規(guī)范化的格式和程序，可以幫助醫(yī)生查找同類(lèi)病歷的治療方案，減少診療中的隨意性，減少醫(yī)生的臨床差錯(cuò)，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。規(guī)范處方格式，可以把醫(yī)務(wù)人員從繁重的手寫(xiě)病歷中解脫出來(lái)，還醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療、學(xué)習(xí)、與病人溝通時(shí)間。此外，電子病歷檔案化管理后，上級(jí)醫(yī)生可以通過(guò)系統(tǒng)了解病人病情，修改治療方案，醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)可以通過(guò)監(jiān)控系統(tǒng)檢查醫(yī)生書(shū)寫(xiě)病歷情況，及時(shí)追蹤反饋，降低醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)，有效杜絕了濫用抗生素等現(xiàn)象，大大提高和保障了工作質(zhì)量。

2有利于信息共享

醫(yī)務(wù)人員根據(jù)要求可以隨時(shí)調(diào)出病人的住院歷史資料，了解病人的現(xiàn)病史、既往史，通過(guò)電子病歷檔案和網(wǎng)絡(luò)通訊進(jìn)行異地遠(yuǎn)程會(huì)診，打破了空間的阻隔，避免了重復(fù)檢查，使病人得到了廣域的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享，減輕了病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了診治效率。另外，病人在看病時(shí)只需帶一張卡或就診號(hào)，便可以輕松實(shí)現(xiàn)“一卡通”在各醫(yī)院就醫(yī)，為社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理提供可靠的數(shù)據(jù)資料，為評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平、科學(xué)研究提供參考依據(jù)。

3易于存儲(chǔ)備份管理，易于檢索查閱

電子病歷保存在計(jì)算機(jī)上、硬盤(pán)、U盤(pán)、光盤(pán)上，占用空間小，保存時(shí)間長(zhǎng)，存儲(chǔ)容量大，管理方便，是紙質(zhì)病歷檔案無(wú)法比擬的[3]，而且診療卡方便病人攜帶，為病人在各醫(yī)院就診提供了方便。電子病歷檔案管理，可直接利用計(jì)算機(jī)的網(wǎng)絡(luò)功能，在各科室之間及時(shí)完成數(shù)字化檔案的信息加工工作。

根據(jù)檔案檢查查閱技術(shù)，可以快速檢索、查詢資料，提高了病歷檔案信息的利用，避免紙質(zhì)病歷字跡不清楚造成的糾紛或矛盾，修改錯(cuò)別字時(shí)，不存在“刮涂擦改”違規(guī)現(xiàn)象。醫(yī)務(wù)人員可以使用電子病歷在病例討論和聯(lián)合會(huì)診中及時(shí)了解病人病情，為制定可行的治療方案提供信息保障。可以通過(guò)特定的途徑，大幅度提高電子病歷檔案的查閱速度，提高利用率，實(shí)現(xiàn)分類(lèi)信息資源數(shù)據(jù)入庫(kù)保存。同時(shí)，可以建立完善的病歷檔案?jìng)浞輽C(jī)制：一是常規(guī)的雙機(jī)熱備，將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到同一物理位置另一服務(wù)器上的數(shù)據(jù)庫(kù)；二是異地容災(zāi)系統(tǒng)，將數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)同步到異地的服務(wù)器上；三是異地備份，將數(shù)據(jù)定期備份到遠(yuǎn)距離的服務(wù)器上；四是異質(zhì)備份，即將電子病歷打印一份，相關(guān)人員簽名后進(jìn)入病案室歸檔備份；五是檔案化管理，將數(shù)據(jù)歸檔至數(shù)字檔案室。我院目前使用的病歷檔案?jìng)浞輽C(jī)制是雙機(jī)熱備，通過(guò)Cutftp下載工具先轉(zhuǎn)儲(chǔ)到備份電腦上，再存儲(chǔ)到移動(dòng)硬盤(pán)上。病人的病程記錄等內(nèi)容以數(shù)據(jù)庫(kù)表的形式存儲(chǔ)在電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)(EMRDB)中，EMRDB是HIS系統(tǒng)中HIS的分庫(kù)，也是目前電子病歷大數(shù)據(jù)的檔案庫(kù)。我院的電子病歷實(shí)現(xiàn)了各類(lèi)住院病歷文件的規(guī)范書(shū)寫(xiě)，格式和書(shū)寫(xiě)審核要求的設(shè)置調(diào)整，實(shí)現(xiàn)了圖文混編功能。

將已歸檔的電子病歷數(shù)據(jù)到第三方機(jī)構(gòu)登記備案。如將已歸檔的電子病歷數(shù)據(jù)刻錄成只讀DVD光盤(pán)，交當(dāng)?shù)貒?guó)家綜合檔案館登記、備案。國(guó)家綜合檔案館應(yīng)提供先進(jìn)的光盤(pán)庫(kù)聯(lián)網(wǎng)登記系統(tǒng)，醫(yī)院可自行登記，并能實(shí)時(shí)管理和查詢本單位在檔案館的光盤(pán)管理狀態(tài)，如目前本單位有多少?gòu)埞獗P(pán)，每張光盤(pán)的基本信息，調(diào)閱利用日志，即我的光盤(pán)是否被非法讀取過(guò)，都能自動(dòng)記錄在案。還有實(shí)時(shí)的管理環(huán)境信息，如溫度、濕度、空氣質(zhì)量等指標(biāo)。備案方式可選擇封存保管，由單位自行啟封。或采用金融單位的保管箱，第三方機(jī)構(gòu)既起到安全保管的作用，也起到了電子病歷數(shù)據(jù)的監(jiān)管作用，確保電子病歷數(shù)據(jù)的證據(jù)價(jià)值。我院目前電子病歷歸檔模式符合國(guó)家三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的C級(jí)規(guī)定[4]，即住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90%。我院的目標(biāo)是達(dá)到A級(jí)電子病歷檔案管理的規(guī)定，即住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥95%，7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%。

4有利于規(guī)范管理

電子病歷的推廣，病歷由紙質(zhì)向數(shù)字化轉(zhuǎn)變有利于節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本及人力物力。在使用電子病歷系統(tǒng)時(shí)，我們嚴(yán)格設(shè)置流程，防止隨意更改病歷，為每位醫(yī)生設(shè)置自己的用戶名和密碼，應(yīng)用雙重密碼權(quán)限控制，建立一套完整的流程，簽收、借閱、復(fù)制、追蹤、歸檔等使用機(jī)制，配置專(zhuān)用的保密設(shè)置，防止泄密、竊密，電子病歷歸檔后，在雙重的權(quán)限控制下，未經(jīng)醫(yī)院授權(quán)權(quán)限人員，任何人不得擅自調(diào)閱，打印電子病歷。為確保病歷數(shù)據(jù)庫(kù)的安全，我院規(guī)定電子病歷管理人員及時(shí)檢測(cè)計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，做好記錄、數(shù)據(jù)備份，防止電子病歷信息遺失和破壞。在臨床教學(xué)中，我院利用電子病歷作為示范教材，通過(guò)病例討論(術(shù)前病歷、死亡病歷、危重、疑難病例討論等)從感觀上提高了認(rèn)識(shí)，加深了對(duì)理論知識(shí)的理解，為臨床醫(yī)生授課提供了真實(shí)、豐富的教學(xué)資料，減輕了他們?yōu)椴檎摇⑹占⒈４尜Y料的勞動(dòng)成本，將時(shí)間還給了醫(yī)生，使之為更多的人服務(wù)。

5可作為法律認(rèn)可的有效證據(jù)

隨著我國(guó)醫(yī)療體制的進(jìn)一步深化改革，法律制度的不斷完善，百姓法律意識(shí)的日益增強(qiáng)，電子病歷檔案的使用范圍也逐步擴(kuò)大。社會(huì)化的利用比例逐漸升高。在醫(yī)療糾紛的解決中，電子病歷檔案是有效的憑證和責(zé)任判定的重要依據(jù)。在處理各類(lèi)交通肇事、各種事故、傷殘等刑事及民事案件中，電子病歷檔案資料中的原始記錄常是司法機(jī)構(gòu)來(lái)處理或判明責(zé)任的重要依據(jù)。電子病歷檔案也是醫(yī)療保險(xiǎn)、保險(xiǎn)公司補(bǔ)償或理賠的重要依據(jù)。因此，電子病歷檔案的長(zhǎng)期完整、妥善的保管，對(duì)醫(yī)院、病人及社會(huì)具有積極深遠(yuǎn)的作用。

參考文獻(xiàn)

[1]陳巧玲,李少玲,羅秀梅.電子病歷檔案規(guī)范管理與開(kāi)發(fā)利用〔J〕.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(21):105.

[2]周麗君,于京杰，張曙光,等.紙質(zhì)歸檔病案數(shù)字化管理系統(tǒng)的建立與發(fā)展〔J〕.醫(yī)學(xué)研究生報(bào)，2010,24(12):1294-1296.

[3]張旭，醫(yī)院電子病歷檔案管理分析〔J〕.醫(yī)藥前沿，2012，2(17)：95-96.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔S〕.2011.

(編輯凌風(fēng))

收稿日期2015-07-29

中圖分類(lèi)號(hào)：R197.323

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C

文章編號(hào)：1001-7585(2015)21-3026-02