10例難治性癲癇患者腦葉孤立術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理＊

邵 翙 于 華

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

孤立術(shù)是指運(yùn)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)將致癇區(qū)與大腦半球其他部位之間的纖維聯(lián)系完全離斷，這些被離斷的神經(jīng)纖維可以包括大腦半球內(nèi)部、兩半球之間以及皮層和皮層下中樞之間的聯(lián)系—聯(lián)絡(luò)纖維、聯(lián)合纖維和投射纖維。致癇區(qū)域雖然仍具有生物活性，但在神經(jīng)電生理學(xué)上完全與其他腦區(qū)斷開(kāi)，異常的癲癇樣放電向外傳導(dǎo)的通路完全中斷[1,2]。因此，孤立術(shù)在保留了大多數(shù)具有生物活性的致癇區(qū)域腦組織的同時(shí)，將致癇區(qū)域完全孤立于其他皮層區(qū)域和腦中央結(jié)構(gòu)之外，從而達(dá)到了控制難治性癲癇的治療目的，該術(shù)式為我院功能神經(jīng)外科首創(chuàng)的新術(shù)式，臨床上缺乏相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策。為提高對(duì)該術(shù)式的認(rèn)識(shí)和護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)將本院神經(jīng)外科10例患者的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對(duì)策總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年3月至2014年10月我院共行癲癇孤立術(shù)10例，其中男7例，女3例，年齡11～31歲，平均年齡23歲。平均病程為15年（5～22年）。手術(shù)部位：顳葉5例，額葉2例，后象限（顳頂枕葉）3例。

1.2 手術(shù)方法 本組均在氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉下手術(shù)治療，根據(jù)術(shù)前初步致癇區(qū)定位做相應(yīng)骨瓣開(kāi)顱，暴露皮層后切開(kāi)相應(yīng)皮層及聯(lián)絡(luò)纖維。額葉孤立術(shù)：切開(kāi)室管膜直達(dá)顱底蛛網(wǎng)膜、向外側(cè)到達(dá)腦島環(huán)狀溝前端，向內(nèi)上切斷胼胝體前部見(jiàn)到縱裂蛛網(wǎng)膜；而后沿中線縱行切開(kāi)胼胝體，直至切開(kāi)前聯(lián)合。顳葉孤立術(shù)：切斷進(jìn)入腦室顳角前聯(lián)合纖維、分離脈絡(luò)裂，于海馬尾部切開(kāi)轉(zhuǎn)向外，切斷海馬旁回、枕顳內(nèi)外側(cè)回和顳上中下回。后象限切開(kāi)術(shù)：切開(kāi)頂葉和顳上回皮層進(jìn)入側(cè)腦室，按照皮層-腦室-皮層順序，離斷皮層和胼胝體后部纖維，直至患側(cè)后象限（顳頂枕葉）完全孤立。術(shù)中注意保護(hù)孤立腦區(qū)的動(dòng)靜脈供應(yīng)，離斷完成后溫鹽水沖洗腦室及術(shù)腔，嚴(yán)密縫合硬膜，骨瓣復(fù)位，分層縫合頭皮關(guān)顱[3,4]。

1.3 治療效果 根據(jù)Engel[5]術(shù)后效果分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，I級(jí)：癲癇發(fā)作消失；II級(jí)：癲癇發(fā)作極少或消失（每年不超過(guò)2次）；III級(jí)：明顯的改善（發(fā)作頻率減少超過(guò)90%）；IV級(jí)：改善不明顯（50%＜發(fā)作頻率減少＜90%）。比較術(shù)前及術(shù)后最后一次隨訪時(shí)癲癇發(fā)作頻率，得出各型癲癇發(fā)作頻率的減少值，同時(shí)計(jì)算出發(fā)作頻率減少百分比。其中Engel I級(jí)9例，II級(jí)1例。術(shù)后1例顳葉患者呈緘默狀態(tài)，并發(fā)癲癇發(fā)作，影像學(xué)檢查為腦水腫，及時(shí)調(diào)整脫水藥物嚴(yán)格給藥時(shí)間，癥狀得到有效控制；1例額葉患者發(fā)生精神癥狀煩躁不安，給予藥物治療和及時(shí)的安全防護(hù)后未發(fā)生不良后果；1例后象限患者發(fā)生一過(guò)性偏癱，根據(jù)肌力分級(jí)法即肌力≤Ⅳ級(jí)，3個(gè)月后隨訪時(shí)肌力達(dá)到Ⅴ級(jí)，恢復(fù)正常。10例隨訪1年，均未發(fā)生癲癇。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者大多是青少年，經(jīng)受長(zhǎng)期疾病痛苦的折磨，擔(dān)心手術(shù)失敗，存在焦慮心理。首先消除青少年患者陌生感、孤獨(dú)感。責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與患兒的接觸，說(shuō)話輕柔，通過(guò)充分的醫(yī)患溝通，增加患者對(duì)護(hù)士的熟悉感。為患者介紹病區(qū)環(huán)境，講解各種防護(hù)措施的必要性和發(fā)作時(shí)治療和流程，使其配合醫(yī)護(hù)工作，安心醫(yī)治。評(píng)估青年患者和家屬的心理狀況，用通俗的語(yǔ)言向其講解手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，手術(shù)治療的必要性和預(yù)期效果，講解成功案例，樹立對(duì)手術(shù)的信心，介紹術(shù)后監(jiān)護(hù)室環(huán)境，緩解焦慮情緒，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)積極思維和控制自己的情緒，以減少發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度。

2.1.2 安全防護(hù) 掌握患者發(fā)作類型、時(shí)間，詢問(wèn)發(fā)作前期先兆，根據(jù)個(gè)體情況做好預(yù)案。保持病室環(huán)境安靜，光線柔和，床欄上套防護(hù)套，備好吸痰器、氧氣、急救箱等。囑患者在病室范圍內(nèi)活動(dòng)，家屬陪同。對(duì)于顳、額葉患者表現(xiàn)固執(zhí)易激惹、人格改變，避免刺激，態(tài)度和藹，語(yǔ)調(diào)輕柔，建立良好護(hù)患關(guān)系，消除抵觸，穩(wěn)定情緒。針對(duì)較頻繁發(fā)作的患者，專人陪護(hù)，注意防止跌倒和自傷。癲癇發(fā)作時(shí)充足給氧，保證血氧濃度，防止舌咬傷和誤吸。及時(shí)遵囑使用鎮(zhèn)靜劑，詳細(xì)記錄發(fā)作起始、持續(xù)時(shí)間及發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)，監(jiān)護(hù)患者直至完全清醒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 密切觀察意識(shí)、瞳孔、血壓狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙程度加深及時(shí)通知醫(yī)生。由于手術(shù)部位較深、臨近大腦前動(dòng)脈等，術(shù)后48～72 h為出血高發(fā)期，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)遵醫(yī)囑給予脫水藥物，防止腦疝的發(fā)生。4例患者術(shù)后前3天體溫升高至37.5～38.2℃，與術(shù)后吸收熱有關(guān)，給予對(duì)癥物理降溫處理，囑患者多飲水，向患者及家屬宣教，穩(wěn)定患者情緒。本組患者術(shù)后1周內(nèi)未發(fā)生持續(xù)高熱。病情穩(wěn)定后抬高床頭15～30°，利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。避免各種誘發(fā)癲癇發(fā)作的因素。

2.2.2 并發(fā)癥護(hù)理 針對(duì)不同部位的致癇灶術(shù)后做好相應(yīng)并發(fā)癥護(hù)理，本組1例11歲顳葉癲癇患兒術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，使患者臥位舒適，定時(shí)更換體位，保持功能體位。指導(dǎo)家屬按摩患兒活動(dòng)不利肢體，同時(shí)聯(lián)系康復(fù)科給予康復(fù)治療。增加患兒與家屬交流，必要時(shí)家屬陪護(hù)安撫患兒情緒。鼓勵(lì)家屬樂(lè)觀面對(duì)，講解由于腦動(dòng)脈痙攣或腦水腫壓迫動(dòng)脈可使腦動(dòng)脈供血循環(huán)一過(guò)性缺血，可出現(xiàn)肢體的一過(guò)性偏癱，藥物可減輕缺血癥狀，運(yùn)動(dòng)療法可增加肢體的肌力及關(guān)節(jié)的靈活度。患兒術(shù)后3個(gè)月肢體恢復(fù)正常。1例32歲男性額葉癲癇患者呈緘默狀態(tài)，與人交流減少，護(hù)士主動(dòng)使用開(kāi)放提問(wèn)方式詢問(wèn)患者感受，留出充足時(shí)間讓患者回答，使用手勢(shì)、提示圖片與患者溝通，了解患者的生活習(xí)性，談?wù)摶颊吒信d趣問(wèn)題，便于觀察手術(shù)效果。1例患者術(shù)后癲癇發(fā)作，表現(xiàn)為雙眼上翻，四肢抽搐。護(hù)士立即調(diào)高氧氣流量，壓舌板墊于上下臼齒之間，守護(hù)患者床旁，保護(hù)患者頭部傷口及四肢安全，另一護(hù)士立即通知醫(yī)生，遵囑調(diào)快術(shù)后抗癲癇藥物丙戊酸鈉泵入速度，約1 min后，患者癲癇發(fā)作停止。監(jiān)測(cè)生命體征平穩(wěn)后，向患者及家屬解釋癲癇發(fā)作的原因，安撫情緒。

2.2.3 安全護(hù)理 嚴(yán)密觀察安撫術(shù)后煩躁患者，立即評(píng)估，快速給予治療措施，避免煩躁為激惹因素引發(fā)癲癇。1例額葉成年男性患者術(shù)后全麻恢復(fù)期，意識(shí)尚未徹底清醒，不能耐受尿管，煩躁不安，欲坐起小便，血壓升高，收縮壓至160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率加快至120次/分，護(hù)士語(yǔ)言安撫解釋無(wú)效，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖10 mg肌肉注射后半小時(shí)內(nèi)患者未平靜，拔除尿管仍煩躁。向家屬解釋，術(shù)后全麻恢復(fù)期，意識(shí)尚未徹底清醒，同時(shí)額葉及胼胝體部位患者可出現(xiàn)明顯的精神障礙。行保護(hù)性約束。患者劇烈掙扎，約束無(wú)效，遵囑給予鎮(zhèn)靜藥物咪達(dá)唑啉50 mg加入50 mL生理鹽水中，微量泵持續(xù)靜脈推注，密切觀察患者意識(shí)水平、瞳孔情況、脈搏血氧飽和度等生命體征，評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，及時(shí)吸出呼吸道分泌物。鎮(zhèn)靜藥起效后，患者血壓下降，收縮壓為130 mmHg左右，心率平穩(wěn)為85次/分左右。

2.2.4 用藥護(hù)理 強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，囑患者不可隨意增減或撤換藥物，保持藥物的有效血藥濃度，防止引起癲癇發(fā)作。術(shù)后持續(xù)給予抗癲癇藥丙戊酸鈉的微量泵泵入，維持其血藥濃度在有效范圍。注意嚴(yán)格交接班。嚴(yán)格遵守脫水藥給予時(shí)間和劑量。遵醫(yī)囑予以20%甘露醇250 mL或甘油果糖250 mL，密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)光反射有無(wú)好轉(zhuǎn)，防止腦疝發(fā)生。

2.2.5 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h禁食水，惡心嘔吐等麻醉反應(yīng)減輕后由清淡的流食如小米粥逐漸過(guò)渡為富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的半流食如云吞、面湯及較軟的普食。對(duì)食欲不佳的患兒，盡量選擇易消化，符合其口味的食物，少量多餐。避免進(jìn)食花生、豆子、果凍等食物，以防誤吸。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)食，保障營(yíng)養(yǎng)攝入利于康復(fù)。長(zhǎng)期應(yīng)用抗癲癇藥物會(huì)影響患者進(jìn)食，部分會(huì)出現(xiàn)低鈉、低鉀等電解質(zhì)失衡的可能，所以要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)電解質(zhì)失衡的癥狀、體征，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑采取血標(biāo)本送檢，如有問(wèn)題，及時(shí)糾正。

2.2.6 出院宣教 術(shù)后患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥2年，不可自行停藥或減量，按時(shí)復(fù)查，增強(qiáng)患者的自我管理意識(shí)，促使癲癇患者規(guī)律作息，食清淡飲食避免過(guò)度勞累和巨大情感波動(dòng)。對(duì)于青春期患者，提醒家屬關(guān)注引起患者情緒變化的事件如戀愛(ài)、住校、生活環(huán)境的改變等。不可游泳、駕車，參加刺激游戲活動(dòng)，隨身攜帶病情卡片（寫明疾病名稱、姓名、地址、電話號(hào)碼），以便疾病發(fā)作時(shí)取得聯(lián)系，便于治療。護(hù)士有計(jì)劃、有針對(duì)性對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育指導(dǎo)，使患者和家屬熟悉癲癇的相關(guān)知識(shí)和相關(guān)防護(hù)技能，提高患者自我護(hù)理能力和家屬應(yīng)急搶救能力，建立健康的生活方式和良好的家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)。

3 小結(jié)

隨著神經(jīng)外科的發(fā)展，不斷出現(xiàn)新的治療方法，越來(lái)越多的癲癇患者生活質(zhì)量得到提高。對(duì)癲癇孤立術(shù)患者術(shù)前做好心理護(hù)理和安全防護(hù)，減輕負(fù)性情緒，保證其安全，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。術(shù)后加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理，注重用藥管理，增強(qiáng)康復(fù)信心，做好出院宣教和術(shù)后隨訪。

〔1〕 尹紹雅,王世民.神經(jīng)纖維離斷術(shù)治療藥物難治性癲癇 [J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（5）：828-832.

〔2〕 尹紹雅，金衛(wèi)蓬，李清云，等.前額葉完全孤立術(shù)治療復(fù)發(fā)性癲癇一例[J].中國(guó)現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2015,15(3):245-247.

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〔5〕 李萌,余勝坤,浦松,等.234例顳葉癲癇患者臨床資料分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2014,13(3):288-291.