椎間孔鏡下微創治療腰椎間盤突出癥的圍手術期護理

王玉芬

（天津市人民醫院，天津 300131）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）臨床常見，根據其病理類型可分為損傷性疝出、退變型膨出和椎體后緣骨軟骨病。由于炎性刺激和自身免疫反應等因素往往導致受累神經根充血、水腫，患者出現腰腿痛，癥狀較重者往往需手術治療。近來隨著微創脊柱外科的發展，椎間孔鏡下治療腰椎間盤突出癥逐步得到廣泛應用。經皮椎間孔鏡技術屬于脊柱微創外科中的內窺鏡輔助技術，具有創傷小、出血少、恢復快、對脊柱穩定性影響小[1]、局麻下操作等優點。自2013年12月至2014年12月我院采用椎間孔鏡下微創手術治療LDH患者42例，療效滿意，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 本組42例，男26例，女16例，年齡23～75歲；發病至就診時間為1月～3年，所有患者術前均行X線、CT、MRI檢查明確診斷。L3/4椎間盤突出3例，L4/5椎間盤突出29例，L5/S1椎間盤突出8例，L4/5、L5/S1雙節段椎間盤突出2例。42例患者均有腰痛，其中伴坐骨神經痛18例、間歇性跛行2例、馬尾神經損傷1例。42例病例手術均順利完成，術后癥狀均較術前顯著緩解，期間無感染等并發癥，術后2 d佩戴腰部支具下床活動，住院7～10 d自行步行出院。術后3個月隨訪，30例癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；11例有輕微癥狀，活動輕微受限，對工作生活無影響；1例癥狀減輕，活動輕微受限，偶發疼痛；所有患者生活質量均得到改善。42例手術切除標本術后病理結果均證實為椎間盤組織。

1.2 麻醉及手術方法 局部麻醉，患者側臥于脊柱外科手術床[2]，腰部及雙側腿部墊枕，常規消毒，消毒鋪單后C臂透視下體表定位，于髂前上嵴上2～4 cm，旁開10～13 cm處為穿刺點，1%利多卡因浸潤麻醉，透視導引下穿刺至椎間孔，透視下示穿刺位置滿意后經穿刺針植入導絲，沿導絲逐漸擴張，環形骨鉆鉆除部分上關節突，放置工作套管，置入椎間孔鏡，鏡下可見突出椎間盤，切除間盤組織送病理檢查。術后所有患者均給予脫水、止痛、神經營養藥物治療3～7 d，回病房后直至出院前所有患者每天均進行下肢直腿抬高鍛煉，術后2 d所有患者佩戴支具下床活動。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 長時間的急、慢性腰腿疼痛和下肢感覺異常，給患者帶來很大痛苦，患者在手術前會出現恐懼、焦慮、緊張心理反應。為了緩解患者的心理壓力，根據不同年齡、性別及文化程度等因素制定個體化的溝通方式，對20例年齡大、學歷低的患者，主動熱情接近患者，使之盡快熟悉醫務人員與住院環境，了解他們的心理需求，用通俗易懂的語言與他們交談，利用圖片、教具、視頻、宣傳冊等形式講解，內容簡單、形象，重點突出，避免使用專業術語；請同病種術后患者與其交流，增加其安全感；調動親友的力量在生活上關心愛護患者，使患者樹立信心，通過以上護理干預，逐漸消除了患者的緊張、焦慮情緒，完成了角色轉換。本組8例患者為本專科學歷、年齡小于35歲，求知欲強、接受新知識快，對新的手術易于接受，通過專題講座、教育處方、會談等方式開展健康教育，對于護士的講解內容，8例患者能夠完全理解與掌握，患者心態平和，依從性好，能夠主動配合治療。

2.1.2 減輕疼痛 本組患者入院時均有不同程度的腰腿疼痛，入院后指導患者臥硬板床，采取多與患者交流，讓患者參與疼痛評分，根據疼痛評分及時采取有效的止痛措施減輕患者的痛苦，幫助患者樹立戰勝疾病的信心。用數字0～10表示疼痛程度，0表示無疼痛；1～3表示輕微疼痛，不影響睡眠，患者疼痛可耐受不需要給予處理；4～6表示中度疼痛，輕度影響睡眠；7～10表示重度疼痛，嚴重影響睡眠。本組30例患者屬于中度和重度疼痛，護理人員指導患者采用轉移注意力的方法減輕疼痛，6例患者緩解，24例患者遵醫囑使用藥物鎮痛，疼痛減輕，減少了患者的痛苦，患者能夠很好的配合治療、檢查、保證了良好的睡眠，為手術治療做好了充分的準備。

2.1.3 術前準備

2.1.3.1 體位訓練 患者手術時取側臥位，時間1～2 h，為了確保手術順利進行，術前行體位訓練，體位訓練前先向患者講解動作要點，再演示動作步驟，每天2次，每次30～60 min，逐漸延長至1～2 h。通過訓練，患者能堅持側臥至手術完成，術中能放松肌肉，配合醫生，有利于術中操作。

2.1.3.2 翻身訓練 翻身時患者雙前臂交叉抱于胸前，雙膝并攏，屈曲向翻身側，頭、頸、軀干保持一致翻身，翻身角度不超過 60°。

2.1.3.3 床上大小便訓練 囑患者術前開始臥床大小便訓練及側臥排便方式的訓練，以適應術后短期內床上排便。

2.1.3.4 指導患者術后鍛煉方法 教會患者直腿抬高及腰背肌鍛煉方法，告知其鍛煉的意義。教會患者在腰圍保護下術后上下床的方法，下床時采用側臥體位，雙腿垂于床邊，用雙手支撐上身后站立；上床時保持腰部平直，用雙手支撐慢慢側臥。所有訓練均在醫生護士的指導下進行，訓練內容可同時對家屬進行，便于協助老年患者掌握，提高健康教育效果。1例聾啞老年患者，選擇非語言性溝通方式如采取圖片、寫字、手勢、動作示范等方法，并借助家屬參與的方式進行術前訓練，由于術前充分的準備，該患者術后配合非常順利。

2.2 術后護理

2.2.1 病情觀察 密切觀察患者生命體征及雙下肢皮膚的顏色、溫度、感覺及運動恢復情況。密切觀察手術切口敷料有無滲液，滲出液的量、顏色、性質。敷料滲濕及時通知醫師及時更換，以防感染。本組所有患者手術切口均I/甲愈合。神經功能。重點觀察術前陽性體征及癥狀的改善，同時進行雙下肢的肌力及活動情況、皮膚感覺、神經功能等檢查，如踝背屈、拇趾背伸等。

2.2.2 康復訓練 麻醉反應消失后即進行膝、踝關節及各足趾主動和被動活動，股四頭肌等長收縮訓練，每天2～3次，每次15～30 min。術后1 d開始行直腿抬高訓練，每天2～3次，每次15～30 min，預防神經根粘連，由被動到主動，次數由少至多，角度由小至大，循序漸進。術后2 d患者佩戴腰圍完全坐位，再下床站立，并過渡到行走活動，每日2次，每次15 min，剛下床行走時有專人陪同，防止摔倒，遵循多次、短距離和逐漸增加活動量的原則。術后1周避免久坐，腰部不可屈伸或旋轉，動作不可過于劇烈，術后1個月解除腰圍。

3 小結

椎間孔鏡手術作為近年來最新的脊柱微創技術，其圍手術期護理有著明顯的獨特性。結合傳統脊柱開放手術的護理經驗與現代微創手術護理要求，術前對患者充分合理的心理指導和溝通交流，有助于緩解患者的精神壓力和心理恐懼，從而為手術做好術前準備；術后系統化的康復鍛煉指導使患者易于接受與掌握，有助于降低術后并發癥的發生率，加快患者的功能恢復，提高手術的治療效果。出院前囑咐患者出院后繼續完成康復訓練計劃，并保持定期電話隨訪。

〔1〕 劉昊楠，林欣，閆家智，等.經皮椎間孔鏡與顯微鏡下手術治療腰椎間盤突出癥近期療效對比［J］.中國骨與關節雜志，2013，2（1）:30－43.

〔2〕 白一冰，徐嶺，隰建成，等.椎間孔鏡聯合椎間盤造影診治腰椎間盤突出癥[J].中華醫學雜志，2012，92（47）：3350-3353.