頸靜脈球瘤患者圍手術期的觀察及護理

朱寶芝

（天津醫科大學第二醫院，天津 300211）

頸靜脈球瘤（Glomus Jugular Tumor,GJT）是來源于頸靜脈球部的副神經節組織，多見于女性，發生率約百萬分之一，多數發病年齡為40～60歲之間[1]。因其高度血管化特征[2]、神經血管結構的破壞及難以達到的解剖位置，治療非常困難。目前外科手術切除是根治性常規治療手段[3]，治療風險極大，并發癥發生率較高。2000年9月至2013年2月我科對15例頸靜脈球瘤患者采用開顱手術治療，取得較好的效果，現將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者15例，女11例，男4例，右側7例，左側8例。首次發病年齡19～71歲。病程5～22個月。常見癥狀包括：聽覺減退，搏動性耳鳴，眩暈，神經麻痹，頭痛，舌肌萎縮，頸部僵硬感，耳溢液。其中2例患者為母子關系，母親55歲發病，兒子34歲發病，兩者首發癥狀均為右側耳鳴。根據Fisch分型系統，屬于B型腫瘤2例，C型7例，D型6例。

1.2 手術方法 MRI檢查，采用1.5T MRI 2～3 mm增強無間距軸、冠狀位掃描定位。腫瘤切除手術采用全麻下，顱底遠外側入路。側臥，患側耳后直切口，下達乳突尖后緣，根據腫瘤大小，向頸部相應延申。頸靜脈球瘤大多侵犯頸內靜脈及靜脈竇，腫瘤遠端結扎并切斷頸內靜脈，將腫瘤及受累硬膜一并切除。腫瘤侵入顱內部分多位于硬膜外，聯合枕下乙狀竇前、后開顱多暴露充分。腫瘤分離過程注意保護面、聽神經和后組腦神經。取自體筋膜修補硬膜缺損。取自體脂肪填充巖骨磨除后的殘腔。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估 術前認真記錄患者年齡、性別、癥狀體征及合并癥情況，認真評估患者癥狀表現及合并癥為護理工作帶來的困難，提出針對性的護理措施。本組合并高血壓6例，合并糖尿病4例，經內科會診后，給予對癥治療，臨床監測血壓、血糖，進行飲食管理，控制平穩后行手術治療。

2.1.2 心理護理 由于患者對腫瘤類疾病自然的恐懼，以及腫瘤導致的癥狀長期影響患者的生活、工作，幾乎所有患者處于一種焦慮或煩躁狀態?；颊咦≡汉?，對手術心存恐懼，對預后心存疑慮及對手術治療費用的擔心。也有部分患者對手術及手術預后等不了解，期望值過高,希望手術解決一切問題等都有可能導致患者情緒波動，進一步影響手術治療效果或導致醫療糾紛。詳細了解病史,同時耐心聽取患者傾訴，對患者因疾病及痛苦所引起的不良心態給予理解、同情，建立良好的護患關系，給予安慰，并引導患者適當渲泄。通過聊天等形式，詳細解釋手術方法、目的、效果以及相關注意事項，引薦其他的手術后患者，介紹成功的手術病例，讓患者不僅增加治療信心，又能夠正確認識手術后可能出現的短期不適及相關并發癥，作好充分的心理準備，以最佳心理狀態接受手術。

2.1.3 術前準備 術前1日晚，遵醫囑給予0.1%～0.2%肥皂水不保留灌腸及鎮靜藥物。術前12小時禁食，4～6小時禁水，術區備皮。術日晨測量生命體征，留置導尿。本組5例患者因術前緊張出現血壓升高，收縮壓達到180mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，給予口服降壓藥物后，3例患者血壓恢復正常，執行手術，2例患者血壓仍高，推遲手術。待其準備充分后，擇期手術。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 嚴密觀察生命體征、呼吸、瞳孔、神志的變化。術后24～48小時以內持續低流量吸氧。全麻清醒后，血壓平穩，去枕平臥6小時，患者無頭暈、頭痛癥狀表現，可搖高床頭15～30度，促進靜脈回流，緩解腦水腫?；颊咝g后清醒6小時后，先少量試飲水，觀察有無嗆咳、嘔吐、誤吸等現象，無異常，少量進流食，然后由流食過度為高熱量、高維生素、高蛋白易消化飲食?；颊叱霈F呼吸不規則、瞳孔意識改變，提示有顱內出血的可能。本組2例患者術后2小時仍不清醒，及時通知醫生復查頭部CT，發現術區繼發性顱內血腫，立即手術清除血腫，由于發現及時，未造成嚴重后果。

2.2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.2.1 眩暈、嘔吐 開顱術后患者有不同程度的顱內低壓癥狀，與術中為了充分暴露腫瘤,需放出大量腦脊液而引起，表現為眩暈、嘔吐、不敢睜眼和變動體位時癥狀加重。早期按醫囑及時補充液體，改善顱內低壓。麻醉清醒后給予平臥頭偏向一側，指導和協助患者翻身，在翻身時要輕輕地挪動身體,尤其對眩暈、嘔吐敏感的患者，力度幅度不要過大。嘔吐嚴重及時通知醫生使用甲氧氯普胺、樞丹等藥物止吐。經過處理眩暈、嘔吐癥狀一般在3～7天恢復。術后護理過程中要注意區分顱內低壓與顱內高壓癥狀,兩者癥狀相似但處理方法完全不同。本組3例患者出現不同程度的眩暈、嘔吐癥狀,經過護士的安撫后和對癥處理癥狀全部好轉。

2.2.2.2 術后出血 后顱窩血腫是GJT手術最為嚴重的術后并發癥,處理不及時會危及生命。通常表現為患者術后麻醉清醒,數小時后又出現意識障礙。患者先出現瞳孔不等大、血壓升高，后出現呼吸減慢，也可能直接出現呼吸抑制。連續監測生命體征，嚴密觀察患者的意識、生命體征、瞳孔及血氧飽和度等變化。本組患者無一例出現此并發癥。

2.2.2.3 腦脊液漏 由于術中打開乳突氣房骨蠟封密不嚴，硬膜縫合不嚴及術后切口感染導致切口漏。本組1例患者術后傷口敷料滲出明顯，出現無色液自切口滲出，囑患者臥床，床頭抬高15～30度，頭下墊無菌治療巾，同時加強生活護理，嚴禁用力擤鼻涕、咳嗽、打噴嚏及用力大便，避免引起顱內壓增高，患者經上述處理，自愈，未出現顱內感染。

2.2.2.4 神經功能障礙 此腫瘤位置較深，手術過程復雜，術中涉及神經較多，由于手術牽拉或損傷神經導致術后嚴重的神經功能障礙。本組6例患者出現面癱，表現面部麻木、面肌無力。由于食物殘渣遺留，造成口腔炎，加強口腔護理，避免吃過冷過熱或刺激性的食物。眼瞼閉合不全，做好眼部護理，給予抗生素眼膏涂抹或眼藥水滴眼，預防角膜潰瘍或感染。7例患者出現不同程度的吞咽困難、飲水嗆咳表現。加強患者對疾病的認識，緩解患者心理上的壓力，指導患者正確飲食，需在安靜環境下，進食粘稠糊狀食物，在患者意識清醒時進食，食物的溫度和大小適宜，每次要將食物完全咽下。對于需要鼻飼的患者，供給平衡合理的飲食，確?；颊叱渥愕臓I養攝入。

2.3 出院指導

2.3.1 對于術后出現神經功能障礙的患者，叮囑按時服藥，并可結合針灸、理療等方法促進神經功能恢復。指導家屬照顧患者的常規方法和理論知識。面癱患者注意經常滴眼藥水，防止角膜炎，適當翻身拍背，預防壓瘡等。

2.3.2 合理飲食，營養均衡，進食清淡易消化的食物。保持情緒穩定，休養1個月以后可做輕微的體力勞動，注意勞逸結合。

2.3.3 出院后定期隨訪，病情復發及時就診，不可亂用藥物，以免帶來不良反應。

3 小結

顯微外科手術已成為GJT首選治療方法，由于術區局部解剖結構復雜，手術難度大，術后并發癥多而且嚴重，細致合理的護理至關重要。術前耐心細致的心理護理消除患者的緊張、恐怖的等不良心理，充分穩妥的準備工作，讓患者以最佳的狀態接受手術。術后嚴密觀察患者癥狀、體征的變化，進行體位、活動、飲食等指導，預防出現新的并發癥。針對不同的并發癥采取相應的措施促進患者早日康復。

〔1〕 Ganz JC，Abdelkarim K.Glomus jugulare tumours:certain clinical and radiological aspects observed following Gamma Knife radiosurgery[J].Acta Neurochir,2009,151:423–426.

〔2〕 董燕，董季平，楊想春，等.頸靜脈球瘤25例CT及MRI檢查分析[J].陜西醫學雜志，2013，42（4）：449-451.

〔3〕 孫守元,潘亞文.頸靜脈孔區腫瘤各手術入路的選擇及對比分析 [J].現代生物醫學進展,2012,12(6):1198-1200.