司法視野下醫患關系緊張的成因及化解

謝登科

吉林大學法學院，長春，130012

近年來醫鬧、打醫、殺醫等暴力事件在我國各地醫療機構頻頻發生，嚴重侵害了醫務人員合法權益，擾亂了正常醫療秩序。我國理論界和實務界對當前醫患緊張關系的成因、危害及解決措施從各個角度展開了深入探討［1］，但鮮有學者從司法角度出發展開剖析。當醫療糾紛不能通過司法途徑得以有效解決而屢屢演變為暴力事件時，就不得不反思當前司法體制能否在醫療糾紛中有效實現公平正義，有必要從司法視野對醫患緊張關系的成因、解決措施進行探討。

1 醫患關系的法律屬性是民事法律關系

從不同視角出發，醫患關系存在不同理論模式。從法律角度看，醫患關系存在行政法律關系說、消費法律關系說、醫事法律關系說、民事法律關系說等不同觀點。雖然調整醫療行為的許多法律具有公法性質，如《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國職業病防治法》等，但這些法律主要規范衛生行政主管部門與醫療機構、醫護人員之間的法律關系，是調整管理者與被管理者之間權力義務關系的行政法律，雖然涉及醫療行為管理，但通常并不直接調整醫患關系。消費法律關系說將醫患關系視為經營者與消費者之間的關系，該觀點忽略了醫療機構與經營者的本質差異。經營者是從事提供商品或者服務經營活動的主體，其從事經營活動的目的在于營利，而醫療機構則以“救死扶傷、防病治病，為公民健康服務”為宗旨。醫事法律關系是醫事主體在醫藥衛生組織管理和醫療服務過程中，依據醫事法規形成的權利和義務關系，不僅包括衛生行政主管部門與醫療機構、醫護人員之間的行政法律關系，也包括醫患之間的民事法律關系。將醫患關系歸入醫事法律關系范疇，在理論上并無不妥，但卻沒有任何實踐意義，尤其對醫患糾紛處理，實踐中并不存在處理醫事糾紛的專門司法機關。民事法律關系說準確反映了醫患關系的法律屬性。

醫療關系的法律屬性是平等主體之間的民事法律關系，屬于民事法律關系中的合同關系。從主體上看，醫療關系的一方主體是作為患者的自然人，另一方則是作為醫療機構的法人，雙方法律地位平等，任何一方均不能將自己的意志凌駕于對方。從內容上看，醫患關系是平等主體之間請求特定給付的權利義務關系。患者享有請求醫療機構提供醫療服務的權利，承擔支付醫療費用的義務;醫療機構則享有請求患者支付醫療費用的權利，承擔提供醫療服務的義務。既然醫患糾紛是平等主體間的民事法律關系，醫療糾紛自然屬民事糾紛。我國法律規定了多元民事糾紛處理機制，醫療糾紛可通過協商、調解、仲裁等非訴方式處理，比如深圳市采用仲裁方式處理醫患糾紛［2］;也可通過提起民事訴訟解決醫療糾紛。相比非訴方式，民事訴訟具有終局性和可強制執行性，成為解決醫患糾紛的重要途徑。醫療行為直接作用于患者身體，醫護人員基于過錯造成患者人身傷害，則產生違約責任和侵權責任競合。無論請求醫療機構承擔何種責任，患者在無法通過協商或調解方式解決糾紛時，均可向法院提起民事訴訟，請求法院依法裁判。這既是法律賦予患者的正當權利，也是患者基于理性的正確抉擇。有學者認為我國現有法律制度不能有效疏導醫患雙方利益關系［3］，這不僅僅是立法的問題，不少本應納入司法途徑處理的醫患糾紛，屢屢演變為暴力事件，而沒有訴諸司法這一理性的糾紛解決途徑，需要反思訴訟途徑，解決醫患糾紛中的司法體制障礙。

2 司法視野下緊張醫患關系的成因剖析

2.1 立案難限制了醫療糾紛進入司法程序

我國司法實踐中歷來存在立案難的問題，這主要表現為對于符合立案條件的案件，法院以各種理由推諉或者拒絕立案。立案難既有現行法規不健全的原因，也有司法理念落后、法官考核機制不科學的原因［4］。比如河南13歲女孩在當地醫院輸血后感染艾滋病，欲起訴該醫院，卻被當地法院告知艾滋病案件不能立案［5］。艾滋病案件并非不予立案的法定理由，該案作為典型的醫患糾紛案件，在患者依法起訴后，法院應當依法予以受理。本案中，法院拒絕立案導致患者權益無法通過司法得到有效救濟，患者不得不采取兩種救濟途徑。①變更訴訟請求及事實與理由。在本案中，原告就以輸血后感染丙肝為由提起訴訟，但這種情況下其能獲得的救濟顯然不充分。②在訴訟之外采取醫鬧、打醫、信訪等非理性途徑實現自身權利救濟。無論哪種途徑，都會讓醫患關系更加緊張。《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十三條規定法院不立案須制作裁定書，但實踐中對很多符合立案條件的案件，法院既不立案，也不制作不立案裁定書，僅口頭告知當事人不予立案，當事人無法根據口頭裁定啟動上訴程序。在無法通過司法途徑解決糾紛時，當事人必然求助于申訴、信訪、暴力等途徑。醫療糾紛案件事實復雜、專業性強、當事人對立情緒嚴重、社會關注度高，法院對醫療糾紛案件有天然的排斥心理，不愿意向當事人開啟司法之門。醫療糾紛當事人無法訴諸司法這一理性的糾紛解決途徑，就可能選擇暴力形式的非理性途徑實現自身權利救濟。醫鬧、打醫、殺醫等暴力事件頻頻發生，強化了法官所持醫療糾紛案件棘手的偏見，加劇了法院對醫療糾紛案件的排斥心理，更增加了醫療糾紛立案的難度，由此造成惡性循環。

2.2 舉證難制約了醫療糾紛中的事實認定

司法是在正確認定事實、適用法律的基礎上作出裁判解決糾紛。證據裁判原則要求依據證據認定事實，沒有證據不得認定事實。醫療訴訟中存在取證難的問題，加大了患者敗訴的風險，使得患者不愿選擇訴訟解決醫療糾紛。醫療訴訟取證難主要源于兩方面。首先，患者缺乏醫學專業知識和經驗，難以認定醫護人員醫療行為是否存在過錯、自身遭受的損害與過錯之間是否存在因果關系。醫療鑒定可彌補患者在專業知識上的欠缺，作為認定過錯和因果關系的重要證據，但由于醫療事故鑒定機構與醫療機構存在各種聯系，實踐中60%以上的醫療糾紛案件被認定為非醫療事故［6］，患者獲得對自己有利的鑒定絕非易事。面對不利的鑒定，患者及其代理律師缺乏專業知識對其辯駁質證，只能被動接受。其次，醫護人員在醫療行為中處于主動地位，直接掌握、控制著醫療行為中的各種證據材料。在醫療糾紛發生后，面對患者索要相關證據材料，有些醫療機構往往予以拖延、拒絕，這直接導致醫療糾紛案件中患者調查取證難。在前述河南女孩輸血感染艾滋病的案例中，原告僅有出院證，而無住院病歷，醫院也不承認為女孩輸過血，向醫院索要，醫院卻稱找不到。女孩家人屢次采取醫鬧的方式，醫院才出具病歷因保管不善丟失的證明。相對于其他案件，醫療糾紛案件事實真偽不明的發生率更高［7］，在事實無法查清的情況下，法官只能根據證明責任分配事實真偽不明的風險。醫患糾紛即便能進入司法程序，調查取證難也加劇了患者敗訴的風險。

2.3 醫患雙方不平等影響司法公正性

確保參與訴訟的各方當事人受到平等對待是程序正義的基本要素［8］。我國民事訴訟法賦予當事人在法律上的平等地位，但現實中由于政治地位、文化知識、物質財富等方面的差異，當事人完全平等并不可能。在醫療糾紛訴訟中，由于醫療機構在證據控制、專業知識、社會資源等方面具有顯著優勢，醫患雙方力量在訴訟中處于天然失衡狀態。一方面，醫護人員控制醫療行為，清楚案件事實，完整地掌握著案件證據材料;另一方面，作為醫護專業人員，他們精通醫護知識，熟悉醫療衛生法律法規及診療護理常識。律師、法官等法律專業人員的介入，只能增強醫患雙方在法律適用方面的平等性，并不能消減他們在醫護知識上的失衡。醫患雙方專業知識的不平等直接影響訴訟中對抗的平等性，只要法院作出對患者不利的裁判，患者就可能將其歸咎于自己在訴訟中沒有受到公正對待，為其在司法之外尋求暴力形式的救濟提供理由。

3 司法視野下和諧醫患關系的重構

3.1 強化醫療訴訟立案監督機制

《中華人民共和國民事訴訟法》第一百二十三條規定，對于符合立案條件的，法院必須立案，對于不立案的，必須做出不立案裁定書。該規定限制了法院立案裁量權，強化了立案制度的剛性。但實踐中民事案件立案難現象仍然嚴重，立案庭法官對符合立案條件的案件仍然可能拒絕立案，因此，有必要強化立案監督機制，向醫療糾紛當事人敞開司法救濟之門。一方面，需強化法院內部立案監督機制，當事人對法官作出的口頭不立案決定，可直接向立案庭庭長、主管院長、院長申訴。收到申訴后，應責令辦案法官說明不立案理由。若認為不立案理由不成立，應責令予以立案;若認為不立案理由成立，則應責令作出書面不立案裁定。另一方面，可強化檢察院不立案監督權。檢察院作為我國法律監督機關，對法院在立案中的違法行為享有法律監督權。通過強化立案監督機制，敞開醫患糾紛司法救濟之門，降低當事人通過暴力形式尋求權利救濟的可能性。

3.2 完善醫療訴訟中證明妨礙制度

醫患雙方社會地位和專業知識的差異，決定了二者在訴訟中調查取證能力的天然不平等，因此，有必要完善證明妨礙制度，平衡醫患雙方在訴訟中的取證能力。證明妨礙理論就是為了避免當事人控制證據的不平衡，從而避免司法裁判實質上的不公平［9］。《中華人民共和國侵權責任法》第五十八條第二、三項規定在醫療侵權訴訟中，醫療機構隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定其有過錯。該規定初步建立了我國醫療侵權訴訟中的證明妨礙制度，但存在待完善之處。首先，證明妨礙形態不完善，僅僅規定了隱匿、偽造、篡改等故意情形下的證據妨礙，而對于保管不善導致病歷材料丟失等過失情形下的證據妨礙則未作規定，有必要納入過失形態的證據妨礙。其次，證明妨礙適用對象狹窄，僅適用于病歷材料，醫療糾紛中證明妨礙不局限于病歷材料，還包括醫療機構錄音錄像、醫護人員證言等資料，應擴展證明妨礙適用對象。再次，證明妨礙法律后果設置不合理。該規定將證明妨礙后果設置為推定醫療機構存在過錯，實際上醫療機構篡改、銷毀病歷資料還可能導致因果關系無法認定。因此，應將證明妨礙后果設置為推定患者主張成立。

3.3 細化醫療訴訟中專家證人制度

醫療訴訟中，鑒定人可利用其專業知識和經驗，對醫療機構是否存在過錯、因果關系等問題進行鑒定。但由于缺乏醫學知識，患者及其律師無法對不利于自己的鑒定意見提出有效質疑，法官也無法對鑒定意見進行有效審查。即使鑒定人出庭也往往是從維持鑒定意見效力的角度陳述觀點，而不可能否定自己的鑒定意見。建立專家證人制度，引入同行專家檢驗機制，可有效化解上述困境，促進當事人對抗平等性［10］。《中華人民共和國民事訴訟法》第七十九條初步確立了我國專家證人制度，當事人可申請法院通知有專門知識的人出庭，就鑒定人作出的鑒定意見或者專業問題提出意見。但該規定比較概括，有待細化。首先，需建立專家證人資格審查制度，保障其在醫療訴訟中陳述意見的中立性和客觀性。其次，明確專家證人的訴訟地位，專家證人運用其醫學知識彌補當事人及其代理人在專業知識上的不足，屬于輔助當事人的其他訴訟參與人。專家證人既可對鑒定意見發表觀點，也可對醫療機構提出的專業問題發表觀點，有利于消除醫患雙方在專業知識上的不平等。再次，明確專家證人提出意見的效力，專家證人提出的意見不同于鑒定意見，也不是證人證言，而是專家證人根據自己醫學知識所作陳述，屬言詞證據范疇。通過細化和完善醫療訴訟中專家證人制度，可以消除醫患雙方在專業知識上的不平等性，實現司法裁判的平等性和公正性。

［1］張文娟，郝艷華，吳群紅，等.我國醫患關系緊張的原因及對策［J］.醫學與社會，2014，27(4):44 －46.

［2］馬文建.深圳市采用仲裁方式處理醫患糾紛的實踐與思考［J］.醫學與社會，2014，27(4):73－75.

［3］孫良國，劉艷萍.醫患關系:法律的局限與信任的重建［J］.醫學與哲學，2013，34(3A):79 －80.

［4］張永進.基層法院"立案難":一個法律樣本的解讀［J］.廉政文化研究，2010(4):37－42.

［5］田乾峰.河南女孩輸血染艾滋起訴，當地規定不立案［N］.京華時報，2007－12－4(2).

［6］肖瑩，張翔.我國醫療糾紛處理機制現狀與對策探討［J］.醫學與社會，2013，26(4):44 －45.

［7］洪冬英.論醫療侵權訴訟證明責任［J］.政治與法律，2011(1):96－105.

［8］陳瑞華.程序正義理論［M］.北京:中國法制出版社，2010.

［9］谷佳杰.論證明妨礙在醫療損害賠償訴訟中的適用［J］.證據科學，2013(2):248－256.

［10］邵劭.論專家證人制度的建構——以專家證人制度與鑒定制度的交叉共存為視角［J］.法商研究，2011(4):89－96.