我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策

李君 魏占英

1北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京，100020

?

我國(guó)公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)與對(duì)策

李君1魏占英2

1北京協(xié)和醫(yī)院，北京，100730；2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所，北京，100020

摘要公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)改領(lǐng)域公認(rèn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。隨著改革的不斷深入，醫(yī)療行業(yè)長(zhǎng)期積累的體制機(jī)制方面的矛盾日益突出，作為改革主體的公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際困難尚未得到關(guān)注和解決。當(dāng)前公立醫(yī)院改革關(guān)鍵是要取得公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的擁護(hù)和支持，只有充分考慮其合理利益訴求，切實(shí)提高其主動(dòng)參與改革的積極性，才能取得改革的實(shí)質(zhì)性突破。

關(guān)鍵詞公立醫(yī)院改革；挑戰(zhàn)

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)改”)是一項(xiàng)惠及全民的重大民生工程，黨中央、國(guó)務(wù)院始終給予高度重視。2009年4月，中央做出進(jìn)一步深化醫(yī)改的重大決策部署，國(guó)務(wù)院出臺(tái)了未來(lái)3年重點(diǎn)實(shí)施方案，提出了5項(xiàng)重點(diǎn)改革的任務(wù)。3年多來(lái)醫(yī)改在加大政府投入力度和醫(yī)保方面取得了巨大的階段性成績(jī)，并基本建立了全民醫(yī)療服務(wù)體系框架。2012年4月，國(guó)務(wù)院又發(fā)布了“十二五”期間的醫(yī)改規(guī)劃和實(shí)施方案，對(duì)未來(lái)4年的醫(yī)改工作統(tǒng)一部署，重點(diǎn)推進(jìn)公立醫(yī)院改革等3項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。中國(guó)的醫(yī)改已逐漸進(jìn)入深水區(qū)，改革越來(lái)越復(fù)雜，難度越來(lái)越大。

1 公立醫(yī)院改革面臨的主要挑戰(zhàn)

之所以說(shuō)醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，一是因?yàn)獒t(yī)改開(kāi)始直接觸及在中國(guó)醫(yī)療生態(tài)圈中占主導(dǎo)地位的公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的核心利益；二是需要系統(tǒng)性的制度改造，就是通過(guò)復(fù)雜的體制機(jī)制設(shè)計(jì)，科學(xué)高效地將可能的阻力轉(zhuǎn)化為推進(jìn)改革的動(dòng)力，而這也將是決定公立醫(yī)院改革成敗的關(guān)鍵。

1.1 公立醫(yī)院參與醫(yī)改動(dòng)力不足

在我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體系中，公立醫(yī)院始終處于優(yōu)勢(shì)地位，缺乏改革的內(nèi)在動(dòng)力，多數(shù)公立醫(yī)院實(shí)施的所謂改革，其實(shí)是在看病難、看病貴的社會(huì)背景下，在新聞媒體和社會(huì)輿論不斷聚焦等外在因素推動(dòng)下采取的管理措施，其范圍和程度都難以觸及根本。目前政府層面的許多改革措施過(guò)于強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療行為、醫(yī)療費(fèi)用的規(guī)范和控制，目標(biāo)是限制公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的逐利行為，而對(duì)后者自身利益訴求考慮不足，因此很難得到醫(yī)務(wù)人員的普遍擁護(hù)，直接影響到其參與改革的主動(dòng)性和積極性。同時(shí)，醫(yī)改強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院回歸公益性，但公立醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)始終未能改變，在缺乏科學(xué)的成本補(bǔ)償機(jī)制和公益性評(píng)價(jià)量化指標(biāo)的條件下，醫(yī)院在公益和生存面前勢(shì)必有所取舍[1]。社會(huì)輿論有時(shí)將此片面歸結(jié)為公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的道德缺失有些欠妥，從根本上來(lái)看還是制度問(wèn)題，需要通過(guò)系統(tǒng)性改革來(lái)解決。

1.2 大型醫(yī)院超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)問(wèn)題突出

目前公立醫(yī)院面臨的一個(gè)共性問(wèn)題是超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)，尤其在大型公立醫(yī)院更加突出。為滿足快速增長(zhǎng)的病人需求，很多醫(yī)生被迫遠(yuǎn)超額定工作量接診，部分醫(yī)技檢查或治療科室每天加班到凌晨已成常態(tài)。《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》顯示，2012年我國(guó)公立醫(yī)院平均病床使用率達(dá)94.3%，而三級(jí)醫(yī)院平均病床使用率達(dá)104.5%。面對(duì)大量的診療任務(wù)，許多醫(yī)務(wù)人員很難再有精力做好科研和教學(xué)工作，面臨著科研能力下降、職稱晉升困難等多重壓力。從醫(yī)院層面來(lái)看，超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)使人員和設(shè)備負(fù)擔(dān)驟增，如果管理不善，將帶來(lái)巨大的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。這一方面是由于醫(yī)療服務(wù)體系中縱向及橫向功能定位不明確、機(jī)構(gòu)之間缺乏協(xié)調(diào)與互動(dòng)，出現(xiàn)了醫(yī)療資源不合理配置、重復(fù)檢查及診療等問(wèn)題[2]；另一方面，病人向大醫(yī)院集中，更多是由于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任和缺乏合理機(jī)制引導(dǎo)而帶來(lái)的群眾盲目就醫(yī)。此類問(wèn)題若不能有效緩解，將直接影響公立醫(yī)院對(duì)改革的信心。

1.3 醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值未能體現(xiàn)

中國(guó)醫(yī)務(wù)工作者多年來(lái)服務(wù)著世界最大的患者群體，卻未能得到與其勞動(dòng)付出相稱的收入待遇。《2013年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示，2012年中國(guó)門(mén)診醫(yī)療收入構(gòu)成中，治療費(fèi)僅占10.1%；住院醫(yī)療收入構(gòu)成中，手術(shù)費(fèi)僅占6.5%。中國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格體系與醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)的實(shí)際價(jià)值嚴(yán)重偏離，而工作壓力和職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)卻在不斷攀升。醫(yī)藥分開(kāi)和取消藥品加成是當(dāng)前公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)領(lǐng)域[3]，盡管目前許多試點(diǎn)地區(qū)通過(guò)提高服務(wù)費(fèi)用的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)償，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格“虛低”的情況始終未能徹底改變。中國(guó)醫(yī)改尚存在諸多制度銜接問(wèn)題，并且還沒(méi)有從供方角度找到真正有效的約束和激勵(lì)機(jī)制，離醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)還相差甚遠(yuǎn)。

1.4 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)環(huán)境有待改善

事實(shí)上，中國(guó)醫(yī)務(wù)人員的待遇遠(yuǎn)不如許多國(guó)外同行。由于缺乏相關(guān)法律的約束和保護(hù)，加上體制不完善和市場(chǎng)不規(guī)范，醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)環(huán)境并不樂(lè)觀。工作強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患關(guān)系緊張、社會(huì)評(píng)價(jià)不公正等因素使其承受著空前的職業(yè)壓力。以前醫(yī)學(xué)界常用“如臨深淵，如履薄冰”來(lái)形容醫(yī)務(wù)人員對(duì)職業(yè)的敬畏，而現(xiàn)在許多年輕醫(yī)務(wù)人員對(duì)此卻有新的理解，就是對(duì)病人和家屬高度戒備。中國(guó)醫(yī)務(wù)人員作為高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，不僅是科學(xué)意義上的(疾病本身的不確定性)，更是人身安全意義上的。由于缺乏對(duì)疾病的科學(xué)認(rèn)識(shí)和社會(huì)輿論的影響，患者常將病治不好或手術(shù)問(wèn)題全部歸結(jié)為醫(yī)務(wù)人員失職，以至出現(xiàn)敲詐、打罵醫(yī)務(wù)人員甚至弒醫(yī)的慘痛現(xiàn)象。尤其當(dāng)前“醫(yī)鬧”問(wèn)題尚未得到良好解決，醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益很難得到保障，很多醫(yī)務(wù)人員不希望自己的子女從醫(yī)。如果醫(yī)務(wù)人員對(duì)自己的職業(yè)喪失了信心，所有的改革效果都將大打折扣，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)更無(wú)從談起。

2 推進(jìn)公立醫(yī)院改革取得突破的主要對(duì)策

改革是否成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該歸于兩點(diǎn)，一是群眾是否感到滿意，二是醫(yī)務(wù)人員是否感到幸福。廣大醫(yī)務(wù)人員身處醫(yī)改第一線，是公立醫(yī)院改革的親歷者和推動(dòng)者，如果失去其擁護(hù)和支持，群眾滿意只能是空話，改革之路將更加漫長(zhǎng)。公立醫(yī)院改革是當(dāng)前我國(guó)醫(yī)改最艱難、也是最重要的環(huán)節(jié)，而改革能否切實(shí)考慮醫(yī)務(wù)人員面臨的實(shí)際困難和基本利益，能否充分調(diào)動(dòng)其主動(dòng)性和積極性，將是改革能否取得實(shí)質(zhì)突破的關(guān)鍵。

2.1 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性，政府加大財(cái)政補(bǔ)償是必要條件，而更重要的是要建立體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的補(bǔ)償管控機(jī)制。政府部門(mén)應(yīng)正視醫(yī)院提供服務(wù)過(guò)程中面臨的實(shí)際困難，消除不良醫(yī)療行為的制度性誘因，加大對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員從事公益事業(yè)的政策和資金支持；積極關(guān)注公立醫(yī)院自身發(fā)展面臨的問(wèn)題，創(chuàng)造條件引導(dǎo)公立醫(yī)院主動(dòng)進(jìn)行內(nèi)部管理、服務(wù)和運(yùn)行機(jī)制的改革，提高運(yùn)轉(zhuǎn)效率，提振改革信心；努力提高醫(yī)保管理的精細(xì)化水平，推進(jìn)對(duì)公立醫(yī)院支付方式的改革，通過(guò)發(fā)揮醫(yī)保的支付杠桿作用和補(bǔ)償需方的“貨幣選票”作用，雙管齊下引導(dǎo)合理醫(yī)療行為。通過(guò)建立科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院能夠在改革中獲益，提高其主動(dòng)參與改革的積極性。

2.2 優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療資源配置

系統(tǒng)整合區(qū)域內(nèi)不同層次醫(yī)療資源并實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)將是一個(gè)重要的發(fā)展趨勢(shì)。某些地區(qū)倡導(dǎo)試行的多種形式的醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療聯(lián)合體的做法是較好的嘗試，不僅有利于大醫(yī)院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸入人才、技術(shù)、管理和培訓(xùn)，提高了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，增加了群眾的信任，更重要的是建立了通暢的雙向轉(zhuǎn)診渠道，大大緩解了公立醫(yī)院在空間和資源方面的壓力，促進(jìn)了病人的合理分流。只有實(shí)現(xiàn)有效的區(qū)域性資源整合和優(yōu)化配置，公立醫(yī)院才能將更多的精力回歸到自身的戰(zhàn)略定位中，將有限的優(yōu)質(zhì)資源更多地用于疑難重癥病人診療和重大醫(yī)學(xué)項(xiàng)目研究，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，從而發(fā)揮好對(duì)醫(yī)療行業(yè)的引領(lǐng)和帶動(dòng)作用。

2.3 規(guī)范醫(yī)務(wù)人員薪酬體系

當(dāng)前公立醫(yī)院改革的當(dāng)務(wù)之急是關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的合理利益訴求，通過(guò)創(chuàng)新醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事和分配機(jī)制，充分體現(xiàn)不同崗位醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。一是在行業(yè)縱向水平上，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的、規(guī)范的醫(yī)務(wù)人員薪酬體系。在保障醫(yī)務(wù)人員基本利益的前提下，以公益性為目標(biāo)，以提供服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、技術(shù)難度、崗位風(fēng)險(xiǎn)和病人滿意度等綜合指標(biāo)為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。二是在社會(huì)橫向水平上，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)價(jià)值和勞動(dòng)價(jià)值，努力提高醫(yī)務(wù)人員整體收入水平，讓醫(yī)務(wù)人員真正擁有與其行業(yè)和社會(huì)地位相稱的待遇標(biāo)準(zhǔn)。

2.4 凈化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)環(huán)境

良好的職業(yè)環(huán)境是優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才成長(zhǎng)的土壤，

更是醫(yī)務(wù)人員提供良好服務(wù)的保障。衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)針對(duì)當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的突出問(wèn)題，盡快完善醫(yī)療領(lǐng)域的相關(guān)規(guī)范和法制建設(shè)。既要懲戒不法的醫(yī)療行為，也要保障合理的醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)權(quán)利和人身安全；同時(shí)，積極引導(dǎo)正確的輿論方向，尊重醫(yī)務(wù)人員的主力軍地位[4]，客觀評(píng)價(jià)醫(yī)療事件，避免因個(gè)別不良現(xiàn)象影響全社會(huì)醫(yī)務(wù)人員的整體形象。應(yīng)在全社會(huì)努力構(gòu)建公正的綜合評(píng)價(jià)體系，改善醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)形象和地位，提高其職業(yè)幸福感和自豪感。

公立醫(yī)院改革是一項(xiàng)十分復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及多領(lǐng)域、多層次、多維度的利益調(diào)整。當(dāng)前改革的關(guān)鍵任務(wù)，是要從頂層設(shè)計(jì)上關(guān)注公立醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員的合理訴求，在政策實(shí)施上取得其擁護(hù)和支持，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展規(guī)律，創(chuàng)造機(jī)會(huì)和條件引導(dǎo)其在改革中發(fā)揮主動(dòng)性和創(chuàng)造力，推動(dòng)公立醫(yī)院改革順利前行。

參考文獻(xiàn)

[1]鄭大喜. 基于公益性的政府衛(wèi)生投入與公立醫(yī)院費(fèi)用控制[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2012，25(11)：41-44.

[2]方鵬騫，劉琴. 拓展、創(chuàng)新與深化：對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院治理與改革的思考[J]. 中國(guó)醫(yī)院管理，2013，33(1)：1-3.

[3]Degrassat-Theas A， Bensadon M， Rieu C. Hospital reimbursement price cap for cancer drugs: the French experience in controlling hospital drug expenditures[J]. Pharmacoeconomics， 2012， 30(7)：565-573.

[4]朱麗麗，王晨，張建樞，等.公立醫(yī)院改革中的輿論引導(dǎo)問(wèn)題探討[J]. 中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(2)：154-156.

Challenges and Countermeasures for Public Hospital Reform in China

Li Jun et al

PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing, 100730

AbstractPublic Hospital Reform has been recognized as the most difficult and important field of medical reform in China. With the deepening of reform, the long-term accumulated institutional problems in medical industry have become increasingly prominent, and the practical difficulties of public hospitals and medical staff which are key participants of medical reform have still not been concerned and solved. The key to Public Hospital Reform is to achieve the firm support from public hospitals and medical staff. It's crucial to give full consideration of the key participants' legitimate interest demands and effectively increase their motivation in order to achieve substantial breakthroughs of the reform.

Key WordsPublic Hospital Reform; Challenge

收稿日期(2015-07-24;編輯張曉莉)

中圖分類號(hào)R197.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼ADOI：10.13723/j.yxysh.2015.12.009