制度倫理對醫患關系的影響

胡亞瓊　陳蓓　鄭陸林

1 上海市兒童醫院，上海交通大學附屬兒童醫院，上海，200040；2 上海申康醫院發展中心，上海，200040

制度倫理對醫患關系的影響

胡亞瓊1陳蓓2鄭陸林2

1上海市兒童醫院，上海交通大學附屬兒童醫院，上海，200040；2上海申康醫院發展中心，上海，200040

摘要近年來， 醫患關系緊張己經逐漸演變成為制度缺陷的社會性問題。改善醫患關系不能單純依靠提升醫務人員職業道德和個人品德，更應該關注制度倫理建設。本文通過對醫患關系的演進分析，揭示了醫患問題產生的制度根源，進而從制度安排對人的生存與發展的影響角度來研究如何構建和諧醫患關系，在一定程度上闡釋了制度倫理對醫患關系所產生的重要影響和作用。

關鍵詞醫患關系；制度倫理

Influence of Institutional Ethics on Doctor-patient Relationship

Hu Yaqiong et al

Children'sHospitalofShanghai,Shanghai, 200040

AbstractRecently, tense relationships between doctors and patients have intensified, which caused the distrust and medical malpractice. This has developed as a social problem of systemic deficiencies. To set up harmonious relationships between doctors and patients, we need not only to improve the professional morality and personal integrity of doctors, but also to focus on the systemic ethics. In this paper, we illuminated the significant effect of the systemic ethics on relationships between doctors and patients through the analysis of its progression in a certain extent. It reveals the systemic source of the distortion of the doctor-patient relationship and investigates how to set up harmonious relationship from the perspective of the impact of systemic operation on the surviving and development of the human being.

Key Wordsthe Doctor-patient Relationship; the Systemic Ethics

2001年中共中央印發的《公民道德建設實施綱要》中提出“建立健全有關法律法規和制度，把公民道德建設融于科學有效的社會管理之中” ，加強制度倫理建設是歷史發展的必由之路，制度倫理替代個體倫理的興起是道德建設側重點的重大轉換。醫患關系緊張己經逐漸演變成為制度缺陷的社會性問題，在醫患糾紛、惡性傷醫事件的背后，不難發現制度設計、制度倫理對解決新時期醫患關系具有重要的現實意義和直接價值[1]。

1 制度倫理的概念與醫患關系

制度倫理是一定制度的設計和安排，制度中所蘊涵的倫理追求、道德原則和價值判斷，要依據公平與正義的倫理原則[2]。概括來說，制度倫理有4個特點：①將制度與倫理有機結合，以制度保障的方式在一定程度上產生了客觀的懲惡揚善效果；②體現了普適性和底線性的特征，兼顧廣泛性和先進性的有效結合，以全體社會成員為評價和約束對象；③摒棄道德主體的差異，用外在規范而不是用內在良知作為倫理運作的驅動力；④注重培養社會成員的自律能力，直接作用于人的行為層面[3]。簡而言之，制度倫理不僅是關于社會基本結構和制度的倫理研究，也是社會倫理規范的秩序化或法典化，強調的是社會基本制度的道德合理性和依靠制度的力量來規范人們的道德行為。

醫患關系是社會公共關系的一種特殊表現形式，具體來說是指醫生和患者為維護和促進健康而建立起來的一種人際關系。醫患關系的雙向互動中，有效的溝通、精湛的醫術和知識以及高尚的醫德是治療效果的保障。隨著經濟體制的轉軌、醫藥衛生行業的改革、人民健康需求水平的提高，醫患關系也在不斷地演變[4]。1987年國務院發布的《醫療事故處理辦法》、2002年國務院發布的《醫療事故處理條例》和舉證責任倒置的規定、2003年最高法院出臺的《關于人身損害賠償的司法解釋》、2005年職業化醫鬧的出現、2009年底通過的《中華人民共和國侵權責任法》、2010年醫療糾紛第三方調解機制的啟動，反映出這十余年間醫患關系經歷了惡化、撕裂、流血升級，并且依然沒有好轉的趨勢。政策與法律調節作用的乏力，制造了心理博弈后更加緊張的醫患關系[5]。

近年來，惡性傷醫事件連續頻發。據原衛生部統計數據顯示，2010年全國醫療糾紛事件較5年前增長了68.3%，2013年已經多達7萬件左右[6]。根據中國醫院協會發布的《醫院場所暴力傷醫情況調研報告》，發生暴力傷醫事件的醫院從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%[7]。

2 從制度倫理角度解讀醫患關系

制度倫理持久保護社會個人的基本權利，穩定社會秩序，促進政治規章和倫理規范。通過各種效率和公正的兼顧，協調各種利益關系，有利于資源最大限度地優化配置[8]。在中國經濟體制和社會體制的改革進程中，在特定的制度框架和行為模式下，醫患關系是在一定診療環境中產生的互動關系。醫患關系問題己經成為一個制度缺陷的社會性問題，并且愈演愈烈[9]。改善醫患關系不能單方面依靠醫務人員職業道德和個人品德的提升，更應該關注醫患所處的制度環境，強調制度的合理性、正當性[10]。筆者從制度安排對醫務人員和患者的生存與發展的影響角度來研究醫患問題產生的制度根源，從而構建和諧醫患關系的制度倫理保障[11]。

2.1 醫療制度設計和運行過程中公平與效率的失衡

縱觀我國衛生改革的實踐進程，衛生改革的啟動是在資金嚴重短缺、政府無力負擔的背景下，國家通過各種途徑籌集和配置衛生資源的市場化機制，試圖達到衛生服務供求平衡，從而緩解國家財政無力完全承擔公共衛生產品的供給與全社會快速增長的衛生服務需求之間的矛盾。衛生政策的總體設計中，經濟學上的效益論始終占主導地位，缺少對醫學目的的確認、政府責任的限定和倫理道德價值觀的參與。具體表現在我國醫療衛生事業發展的三大制度，即醫療保障制度、醫療衛生服務體制、藥品供應體制。

雖然城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險組成的公立醫療保障體系初步形成和不斷擴大，但流動人口的增加、參保意識的差異、收入水平的限制使“應保未保”現象還一定程度地存在，因病致貧、因病返貧現象也依然存在。社會統籌與個人賬戶相結合是我國現行的醫療保險制度，保險機構和被保險人各自按一定的比例共同負擔醫療費用。但是，現實中參保人員在費用上獲得的補償只是一個低標準的付費(報銷)機制，個人醫藥費用負擔過重。

市場經濟體制改革以來，國家財政在放權讓利中出現了財政汲取能力不足的情況，直接導致衛生總費用結構中政府投入所占比重持續下降，遠遠低于歐洲發達國家，甚至低于醫療衛生服務高度市場化的美國。中國衛生統計年鑒數據顯示，1986年衛生總費用315億元，國家財政撥款122億元，占38%，但到2003年，這一比例下降至16%[12]。近幾年，中國衛生總費用占GDP的比重一直維持在5%左右，遠遠低于9.7%的全球平均水平[13]。財政衛生事業費的增長長期滯后于財政支出和GDP增長。在結構上，政府衛生投入和資源配置體現出明顯的趨高(高級次)薄基(基層)、重城輕鄉、重東部輕西部的特征。我國東、中、西部地區人均衛生事業費水平存在較大差異，不利于地區間衛生資源的平衡化，不利于衛生服務能力的均等化，影響人人享有基本衛生服務目標的實現。

政府宏觀調控的力度尚不能有效引導基本藥物的生產與流通。藥品流通的制度缺陷使流通環節的交易成本不斷增加，舊藥翻新、藥品競銷等手段，造成藥品價格虛高[14]。由于正常渠道補償不足，醫院不得不走以藥養醫的道路，通過多開處方藥和擴大實際差價來提高凈收入。社會醫保高福利的特點，使醫療服務過度消費現象比較常見。

2.2 醫療機構運營管理中經濟效益和社會效益的矛盾

舊有體制的強大慣性和政策關聯使我國醫療衛生行業仍未擺脫政府辦醫和公立醫院一統天下的格局，公立醫院基本壟斷了現行的醫療保障制度采用的定點醫療機構。病人要同時兼顧優質醫療資源和享受醫療保障，選擇余地很小。行政化的醫院管理體制也造成醫療服務效能低下、服務價格失范和醫患關系緊張。

根據2014年4月底中國衛生統計數據，全國共有醫院2.5萬個，其中公立醫院13381個，民營醫院11584個。與2013年4月底相比，公立醫院增加19個，民營醫院增加1350個[15]。從結構上分析，我國醫療機構以公立醫院為主。雖然單純從數據上來看，似乎民營醫院有了較大增長，然而，在技術、設備和人才方面，公立醫院占絕對優勢，能與之抗衡的民營醫院寥寥無幾。大多數民營醫院幾乎擺脫不了以營利為主要目的的社會形象。根據市場經濟的規律，壟斷在任何行業都會破壞服務質量，提升服務價格，傷害服務關系。

我國公立醫院的融資和補償渠道主要有3部分，即財政補助、醫療業務收入和藥品提成收入。在政府的固定投入不能足額補償醫院社會公益職能的情況下，公立醫院不僅要完成政府下達的任務，還要承擔籌集資金的職能[16]。回顧公立醫院改革的出發點，一直都是為了減輕財政負擔，改革的興奮點往往集中在創收、經營、產權和改制等問題上。因此，在運營管理中，公立醫院不可避免地具有趨利性，內部運行機制出現市場化傾向，較少關注醫療服務的公平性和內涵質量。公立醫院通過各種創收活動來維持自身運轉，實現自負盈虧和自我發展。以藥養醫、承包制、二級分配、結余提成計獎等經濟導向型衛生政策，激活了醫院的發展動力，拓寬了醫院的籌資途徑[17]。

醫療服務的過度市場化傾向和倫理缺失、醫療機構對公益性與市場化關系的把握失當直接導致管理制度規范、醫護人員行為、醫療費用管理的功利主義傾向性，從而引發群眾利益受損、公共資源浪費、倫理責任失范等一系列社會問題[18]。公立醫院業績考評以技術水平、科研能力、運營效能為主要績效指標，在基于任務和績效的預算資金使用評估、公共資源使用的成本收益分析、對公立醫院的社會評價和醫護人員的倫理責任等方面的考量尚未形成行業統一標準。醫院內部管理也缺乏對醫務人員的激勵機制。醫院分配制度和業務收入直接掛鉤，又進一步使追求社會效益、維護群眾利益，以及倫理規范、價值信念、道德責任等意識形態失去吸引力。

2.3 醫務人員個人價值和社會價值的落差

在醫患關系中，醫務人員充當著雙重角色。一是醫患委托代理關系中，在誠信的基礎上，醫生以病人利益代理人的身份向病人推薦治療方案；二是醫患交易關系中，在利益的基礎上，醫生以醫療服務供方的身份從病人身上取得相應的經濟利益。醫患之間是一種互動共生的關系[19]。

受傳統道德思想的影響，救死扶傷、重義輕利一直是對醫務人員的道德評價準則。與一般社會分工相比，醫療行業是一個高風險、高壓力、高技術性的行業。作為具有專業知識和技能的醫務人員，在履行職能中一旦給他人造成損害還要承擔相應的民事責任。根據馬克思的勞動價值論，培訓成本、工作強度、職業風險應該與薪酬回報和社會待遇成正比。因此，在醫務人員的收入分配上，既要體現技術的價值性，也要體現行業的風險性，從而彌補和避免醫務人員為生計而意圖破壞行業規則的道德風險。

2014年3月，美國醫景(Medscape)網站公布了最新的美國臨床醫生收入調查結果，這次調查涉及全美25種專業科室的24075名醫生。對比國內醫學網站丁香園相似規模的中國醫生收入調查，結果顯示，美國男醫師平均年收入為26.7萬美元，女醫師平均年收入為20.4萬美元；中國男醫師平均年收入為1.1萬美元，女醫師平均年收入為1.0萬美元。美國醫師對收入的滿意度為50%，而中國醫師對收入的滿意度僅為7.8%。在工作時長方面，中國醫師平均每天工作時間8小時以上的占99.5%，其中9-12小時的占27%，13-16小時的占67.5%，大于16小時的占4.9%[20]。

在醫療衛生系統中，合理的醫生薪酬體系尚未建立，對違反行業規則通過非正常渠道獲取收入的監管和懲治力度薄弱。在現實環境中，一切從患者利益出發、全心全意為患者服務的醫務人員被忽視了合法的權益。醫務人員收入的總體水平不高，大多數醫務人員認為實際收入與預期存在差距。公立醫院過度市場化的傾向嚴重腐蝕了醫護人員的職業倫理，績效管理和薪酬分配制度使醫生的收入直接取決于其為醫院創造的利潤。在這種直接利益驅動下，部分醫務人員利用專業誘導病人需求，提供過度醫療服務。醫務人員往往忙于提高專業技術水平和應對繁重醫療工作，用于醫德規范和相關法律的學習精力和時間被壓縮，為病人提供人性化服務的宗旨也隨之淡化。醫鬧職業化和醫患糾紛極端事件的頻發，更使醫務人員的身心健康和人身安全受到嚴重威脅，醫務人員隊伍流失情況也日趨嚴重。

在制度倫理視閾下，可以清晰地發現，醫患關系難題的真正癥結正在于制度倫理失序。制度倫理是制度和倫理的有機統一，既保障患者的權益，又兼顧醫務人員的權益，使醫療衛生系統得到可持續發展。制度倫理是中國轉型時期醫療衛生發展的關鍵環節，是倫理的制度化、規范化、法制化，也是制度的人性化、社會化、精細化。

2009年3月出臺的新醫改方案提出，要實現2020年人人享有基本醫療衛生服務的目標。遵循公益性原則的醫療衛生體制改革的進程中，從方案設計、政策推進、制度建立到醫療服務體系建設都把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，從根本上建立保障醫患關系和諧發展的社會環境，著力解決群眾反映強烈的突出問題。隨著新一輪醫改進入深水區，在深化管辦分離、公立醫院“轉方式、調結構、轉機制”、內部績效考核與分配制度改革、深化院長年度績效考核等一系列體制機制調整，以及醫療信息系統平臺建設、專業智能移動醫療服務拓展、狠抓醫德醫風和行風建設、關愛醫務人員和調動醫務人員積極性等一系列舉措中，政府、全社會和醫患雙方應責任共負、風險共擔、信息共享、互動雙贏，醫患關系終將得到改善。

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(收稿日期2015-05-21;編輯張曉莉)

通訊作者：陳蓓，shetdwbgs@126.com。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.015