電子病歷的構成及在門診中的應用探討

郗群 李睿

蘭州大學第二醫院，蘭州，730030

電子病歷的構成及在門診中的應用探討

郗群 李睿

蘭州大學第二醫院，蘭州，730030

摘要電子病歷是對患者疾病的發生、發展、診療等過程進行系統、全面的記錄，是教學、醫療的重要資源，在查詢工作、看病掛號、門診費用管理、藥房發放藥品登記、門診醫生看病中發揮了重要的作用。本文論述了電子病歷的產生、發展、組成，以及在醫療方面的應用，探討電子病歷存在的不足。我國在電子病歷的研究與應用方面與國外差距較大，應盡快使電子病歷朝著系統化、智能化、集成化、網絡化、分布化的趨勢發展。

關鍵詞病歷管理；門診；信息系統

Exploration on the Composition and Application of Electronic Medical Records in Clinic

Xi Qun et al

SecondHospital,LanzhouUniversity,Lanzhou, 730030

AbstractThis paper discusses the generation, development and the composition of electronic medical records, as well as its application in the medical aspects, to explore the existing problems and future development. The electronic medical records can systematically and comprehensively record the processes of occurrence, development and treatment of diseases, which is an important resource for education and medical care. Besides, electronic medical records plays an important role in information query work，making appointment with a doctor, management of medical expenses statistics and verification, the pharmacy drug registration and seeing clinic doctors. However, there are still some problems and deficiencies. Our country's study and application of electronic medical records have a big gap, comparing with that of foreign countries. In the future, the electronic medical records should develop towards a systematic, intelligent, integrated, networked and distributed trend as soon as possible.

Key WordsElectronic Medical Records; Clinic; Information System

電子病歷是隨著信息技術發展而出現的一種新式病歷，是醫院轉型發展的重要因素之一。理想的電子病歷具有以下兩個特征：①患者具有絕對的權限管理使用電子病歷，未經授權，任何人包括醫務工作者均不得使用患者的電子病歷信息。獲得授權的人員，可以根據需要查詢相關信息，最大限度地獲得患者的完整信息。②電子病歷還可以根據設定的閾值對患者的健康做出反應，對于超出閾值的結果，則會報警提示，使醫務人員對患者的診療活動及時做出調整。20世紀90年代，電子病歷在國外的應用已日漸成熟，并且取得不錯的成績。國內對電子病歷的開發應用則是在21世紀初，最早的電子病歷是在軍隊醫院廣泛使用的“軍字一號”工程[1]。此后，武警福建省總隊醫院于2001年8月正式啟用“軍衛一號”，并通過“軍衛一號”進行病歷和醫囑的書寫；2002年1月汕頭大學醫學院第一附屬醫院開始使用電子病歷，取得良好的效果。本文對電子病歷的概念、組成、必要性及在門診中的應用做了簡要綜述。

1 電子病歷的概念

在不同的地域，電子病歷有不同的稱謂，所反映出來的相關內容及作用也有所差異。例如美國稱電子病歷為基于計算機的病人記錄(Computer-Based Patient Record，CPR)，定義CPR為記錄個人的健康情況及相關醫療信息，是患者在醫療機構就診、治療的主要信息來源；國際標準化組織衛生信息標準委員會則稱電子病歷為電子的病人記錄(Electronic Patient Record，EHR)，并定義為通過電腦將所有健康信息進行加工處理而成的信息庫。PHR的全稱為“Personal Health Record”，譯為個人健康檔案記錄，是有患者本人建立的所有診療記錄，主要包括個人的身體狀況和就診記錄。PHR的信息源一方面來自患者本人的個人記錄，另一方面來自醫療機構的記載。PHR的所有權屬于患者本人，未經允許，任何機構不得以任何理由查看、使用。在我國，統一稱電子的醫療記錄(Electronic Medical Record，EMR)、EPR、CPR為電子病歷，主要用來記載患者在醫療機構的診療過程及治療方案。此外，我國將EHR定義為電子健康檔案，用來記載每個人一生中所患的各種疾病、所做的各種檢查及各種保健措施。PHR主要是國外的稱謂，在我國幾乎沒有這種提法。盡管EMR、EPR、CPR統稱為電子病歷，但是包含的內容和管理權限卻不盡相同。一般來說，CPR的管理權限屬于患者就診的醫療機構，PHR的管理權限則為患者本人，EHR的管理權限則屬于政府衛生部門[2]。電子病歷記錄著患者在醫療機構的所有相關信息，如果單純進行簡單記錄而不加以整理，則顯得雜亂無章，毫無價值而言。因此，電子病歷系統應運而生。電子病歷系統對電子病歷進行加工處理，按照一定的順序記錄患者的相關信息，從而為臨床醫生提供參考。

2 電子病歷的構成

盡管不同醫療機構電子病歷的組成有所差異，但基本都包括患者的首次病程記錄、入院記錄、病程記錄、醫囑等幾個方面。電子病歷的實現依賴于電子病歷系統。參照北京大學首鋼醫院的電子病歷系統，將電子病歷系統的組成劃分為門診管理子系統、住院管理子系統、兩者的交叉部分3個部分。

2.1 門診管理子系統

2.1.1 門診掛號部分。主要負責門診病人的掛號、退號問題，對第一次來醫院進行治療的患者進行相關關信息的登記、錄入，有條件的向患者發放就醫卡，并建立患者的初次門診病歷。

2.1.2 信息查詢部分。信息查詢部分主要由以下幾個模塊組成：①收費人員根據電子病歷上的檢查項目進行相應的劃價及確認；②藥房發藥人員根據患者的收費處方在電子病歷上進行收費情況的查詢，對有誤的地方及時與門診收費處進行溝通；③患者可以根據自己的需要，在自助查詢機上查看電子病歷，了解自己的病情以及相應醫囑。見圖1。

圖1 門診管理子系統的結構

2.2 住院管理子系統

2.2.1 住院部分。住院處的工作人員根據電子病歷協助患者辦理入院手續，并對患者的住院費用進行連續記錄，對余額不足的患者在電子病歷上進行登記備注。此外，還需將住院患者的相關信息傳送至病案管理和醫生工作站；進行總結時，根據電子病歷進行住院人數的統計、病床統計及收入統計工作等。

2.2.2 病區管理部分。此部分的主要功能有：①對住院、出院及轉院患者進行登記；②為患者提供換床、掛床及包床等服務；③對各類醫囑進行劃價并發送至相應科室；④對各種住院患者在病區的常規費用進行記錄；⑤記錄患者的身體健康狀況；⑥自動統計患者的費用總和，及時提醒超出押金的患者充值；⑦對患者的每日用款記錄及護理清單進行輸出打印。見圖2。

圖2 住院管理子系統的結構

2.3 門診管理子系統與住院管理子系統交叉的部分

2.3.1 檢查科室部分。此部分的主要功能有：①及時安排好門診患者和住院患者的檢查事項；②將相應的結果反饋給門診或者病區；③提供病歷模板及常用術語，方便醫務人員進行各類結果的書寫；④病區患者將費用進行累計記錄，持IC卡的門診患者可進行刷卡，扣除檢查費用；⑤定期統計檢查量及費用收入情況。

2.3.2 檢驗科室部分。此部分的主要功能有：①接收從病區或者門診傳送過來的申請單；②將數據傳送至系統上，病區或者門診可登陸查看結果；③定期對檢驗量及收入進行統計并上報。

2.3.3 病案管理和工作量統計部分。此部分的主要功能有：①對即將出院的患者進行信息整理；②合并患者的多個病案號，使一個患者僅有一個病案號；③及時記錄病案的使用情況；④可根據用戶的不同需求提供不同的查詢組合；⑤綜合患者的數量，繪制直觀統計圖，便于觀察比較。

3 電子病歷的需求分析

3.1 醫院發展需求

與傳統紙質病歷相比，電子病歷內容更加詳細、準確，有模板可以參照，書寫速度快，在提高醫療效率及減少醫療差錯上具有重要的意義。電子病歷所有操作均在電腦上進行，極大的減少了成本支出，并且還可以提供工作量、患者檔案信息的統計分析，對提高醫療管理質量、加快醫院建設具有重要的意義。在中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院(304醫院)中，信息系統已經被廣泛應用，并在處理基礎業務中發揮了巨大的作用。以電子病歷為核心的電子病歷系統，通過各個版塊將廣泛的臨床數據條理化，解決了醫院信息化建設的一大難題。通過電子病歷系統，使同一醫院的各個部門以及不同醫院的患者信息在患者允許的情況下，得以最大限度的共享，使遠程會診、遠程手術指導得以實現[3]。同樣，電子病歷解決了患者轉院治療繁雜的問題，可以使轉診醫院在最短時間內給患者安排合適的檢查和治療，避免了不必要的檢查，減輕了患者的經濟負擔，也減少了醫院的工作量。

3.2 功能需求

隨著信息技術在醫院的廣泛應用，醫務人員對簡單、有效、條理清晰的數字環境的需求越來越強烈。信息化建設的醫院，需要每個醫務工作者都有自己的角色分配，都有屬于自己的系統工作界面。電子病歷系統的出現，為每個醫務工作者提供了一個簡單、快捷的登陸界面。如今，臨床患者的數據繁多，醫務人員需要各式各樣的相關信息進行診療輔助。例如，同一個患者有多種癥狀，需要進行不同的處理，這就需要不同的醫務人員在同一臺電腦上操作，而如果沒有電子病歷系統，那么操作數據將會無規則地記錄在電腦上，想要瀏覽其中的結果是相當困難的。醫院人員需有一個系統來輔助醫療活動的實施[4]。盡管有些醫院建立了信息系統，但是各部分是獨立運行的，造成不同醫務人員重復同一工作，增加了工作量。而事實上，同一科室來看病的患者有很多共同癥狀，如果能夠提供一個模板給醫生提供參考，則會減輕醫生的工作量，縮短患者就診的時間，提高診治效率[5]。此外，門診護士可以通過電子病歷系統看到相應的醫囑，安排護理工作，并及時在電子病歷系統對患者的情況進行登記，提高了護理工作效率。

3.3 運行需求

跨醫療機構協同工作已逐漸成為未來醫療機構的發展方向，而電子病歷的出現則極大推動了跨醫院協同工作的進程。大型醫療機構在醫療技術、檢查技術等方面具有一定的權威性，患者在這些醫療機構所做的檢查，在轉入小型醫院時可以作為參考，并提供相關的治療方案，減輕了大型醫療機構的工作量，也為患者轉院治療提供了極大的便利。此外，對于有傳染病的患者，可以進行記錄，并將數據通過電子病歷系統提供給衛生防疫部門，及時做好防疫工作[6]。

4 電子病歷在門診中的應用

4.1 查詢工作

查詢工作的主要操作對象是患者，包括需要掛號的科室、看病醫生的出診時間等。許多查詢工作需要通過數據庫來完成，比如醫生的簡介、特長及出診時間；而醫院的總體情況、格局等則不需要數據庫查詢。見圖3。

圖3 查詢工作的流程

4.2 看病掛號

患者看病掛號的主要流程是：患者確定自己需要掛的科室或者醫生，掛號人員根據掛號信息、掛號類別詢問患者是否有IC卡，沒有IC卡的患者先發放IC卡。拿到IC卡后，如果患者所掛醫生或者科室通過查詢仍有掛號名額，則允許掛號，沒有掛號名額的則不允許掛號。患者在掛號處交費拿到掛號條后，將掛號條交給護士站，護士站對掛號條進行掃碼，確定看病順序。輪到患者看病時，患者將掛號條交給門診醫生。

4.3 門診費用管理

門診醫生根據病情需要給患者開檢查、檢驗、處方等單子，患者拿著單子到門診收費處繳納費用，門診收費處通過電子病歷對各種交費單子進行審核。患者拿著交完費用后的單子到相應科室進行診療活動，或者根據處方到藥房取藥。

4.4 藥房登記、發藥

患者拿著處方到藥房給工作人員，工作人員通過電子病歷系統對處方進行掃碼，發現未交費或者交費有誤的處方，則不予發藥，需到門診費用管理處改正后才可發藥。對于交完足量費用的處方，則依據交處方的時間進行排序。

4.5 門診醫生看病

患者做完各種檢查、檢驗后， 化驗單交給醫生，醫生通過電子病歷系統做出診斷，需要住院的打印住院申請單；對于需要做進一步檢查的，則開化驗單讓患者交費；不需要用藥和治療的，則不作任何處理；需要開藥的，則填寫藥物名稱、劑量、服用方式等并打印。

電子病歷對患者疾病的發生、發展、診療等過程進行了系統、全面的記錄，是教學、醫療的重要資源，但是很容易造成患者隱私的泄漏。因此，需對上崗人員進行崗前培訓、定期進行質量檢查、建立相關管理制度等，使電子病歷更好地為醫療事業服務。同時，與國外相比，我國在電子病歷的研究與應用方面差距較大，應當盡快將電子病歷原型系統推向臨床，使電子病歷朝著系統化、智能化、集成化、網絡化、分布化的趨勢發展。

參考文獻

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[2]朱文，孔慶迎，申曉.探討醫院電子病歷模式下病案管理質量的缺陷[J].中國衛生標準管理，2015，6(3):19-20.

[3]吳建峰.電子病歷在臨床上的應用[J].醫學信息，2015，28(2):1-2.

[4]羅娟，姜盼，唐曉東，等.基于電子病歷引發醫療糾紛原因剖析[J].中國病案，2015，16(3):25-27.

[5]譚躍慶.電子病歷在精神專科醫院的應用[J].臨床心身疾病雜志， 2015， 21(1):143-144.

[6]萬德年，蔡吉林，王斯蕾，等.黃岡市醫院信息化建設中的問題與對策[J].中華醫學圖書情報雜志，2015，4(3):59-61.

(收稿日期2015-06-02;編輯程欣)

中圖分類號R197.323.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.025