姑息醫學發展的意義及倫理思考

李想　袁志柳

1 貴陽醫科大學內科教研室，貴陽，550001；2 貴州省人民醫院干醫科，貴陽，550001

姑息醫學發展的意義及倫理思考

李想1袁志柳2

1貴陽醫科大學內科教研室，貴陽，550001；2貴州省人民醫院干醫科，貴陽，550001

摘要姑息醫學作為一門臨床學科正在我國快速發展。姑息治療的發展不僅提高了患者的生命質量，幫助患者及其家屬緩解身心痛苦，同時也有利于良好醫患關系的建立、醫療衛生資源的合理分配等。本文通過探討姑息醫學在我國發展的意義及相關倫理學問題，為姑息醫學在我國的推廣和普及提供理論依據。

關鍵詞姑息醫學；倫理思考

Thinking on the Meaning and Ethical Significance of Palliative Medicine

Li Xiang et al

InternalMedicineDepartment,GuiyangMedicalUniversity,Guiyang, 550001

AbstractPalliative care is developing rapidly in our country as a medicine subject. On one hand, the development of palliative care not only improves the quality of life of patients, but also can help patients and their families to relieve physical and mental pain. On the other hand, it is helpful to establish the good doctor-patient relationship and is conducive to the social health resources legitimately. Through exploring the meaning and ethical significance of palliative care, this paper proposes the theory basis for the development of palliative care in China.

Key WordsPalliative Medicine; Ethical significance

姑息醫學是經過早期診斷、有效評估、控制疼痛和治療其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會需求困擾，來預防和緩解患者的身心痛苦，從而更好的改善生命有限的患者及其親人的生命質量[1]。 姑息醫學以晚期癌癥和其他無治療前景的終末期病人作為服務對象，對其進行全面的照顧，以鎮痛和緩解不適癥狀為主，給予病患心理上的安慰及支持，盡最大可能幫助患者改善生命質量，并幫助病人及其家屬解決其所存在的家庭、精神心理、醫療保健、居喪等多方面問題。

據統計，全世界每年有5800萬人死亡，其中有約3600萬人需要接受姑息治療[2]。但由于姑息一詞最初在中西方都傾向于無奈、縱容的消極含義，所以常被誤解或排斥。我國應將普及和推廣姑息醫學相關的先進思想作為該領域的首要任務，并在臨床上積極開展姑息醫學相關的實踐活動。本文將就姑息醫學對于終末期患者的意義和幾個有爭議的倫理學問題進行探討。

1 姑息醫學的意義

1.1 提高患者生命質量

隨著“以人為本”的醫學模式發展，“生理——心理——倫理”的醫學模式也逐漸形成并得到重視[3]。終末期患者大多承受著各種生理上的痛苦，頻繁的惡心、嘔吐、水腫、呼吸困難、疼痛等，使其心理上承受著巨大的壓力。在1967年西塞莉·桑德斯博士就將收集的1100列案件進行總結分析，并提出了“整體疼痛”這個概念，包括軀體的疼痛、精神心理的痛苦、社會的和心靈的困惑[4]。對于終末期患者的治療，不能將其生理和心理的治療分割開來。在終末期階段，緩解患者痛苦并充分給予精神和心理上的關懷和幫助，讓患者盡量感受到舒適，以積極的態度面對生活直到死亡是主要目標，因此，姑息治療就成為了這一階段的主要治療手段，甚至是唯一的治療手段。

在姑息醫學中，死亡被看作是一個正常的過程，姑息醫學強調不故意催促死亡，也不拖延死亡。對于終末期患者而言，建議盡量減少或放棄有創性治療手段，積極采用無創對癥治療。有創性治療對于這類患者不僅達不到預期的效果反而會增加患者的痛苦。例如，在患者瀕死時，應避免有創且無益的搶救措施，如氣管切開等，應積極采用無創的方式緩解患者嘔吐、疼痛等癥狀，同時注重皮膚、粘膜的護理，對于壓瘡、潰爛等應給予妥善處理。讓患者有尊嚴、無痛苦的離世。

1.2 減輕患者家屬壓力

姑息醫學是一門注重全面關懷患者的臨床醫學，其涉及的范圍不僅是對生命有限的患者，同時也包括他們的親人。因為即將失去家庭成員或朋友的悲痛是雙方都需要承受的，除了患者自身，還有患者的家屬。因此，不僅僅要給予患者關懷，同時也要幫助其家屬應對患者的疾病發展和即將失去親人的哀傷，給予他們心理疏導和精神上的支持。

1.3 建立醫患良好關系

據調查統計，多方面的原因共同導致了我國醫患沖突的不斷加深，但最突出的原因是由于在診療過程中醫務工作者對患者缺乏人文關懷，其中包括醫患溝通缺乏或欠缺良好的溝通技巧(15.22%)、醫患間互不信任和理解(8.70%)、醫務工作者職業道德下滑(7.61%)、醫務工作者忽視患者的感受(5.43%)、醫務工作者缺乏責任心和同情心(4.35%)[5]。西塞莉·桑德斯博士在其第一所寧養院的工作人員素質規定中就明確提出，相關工作人員需具備強烈責任感、能給病患帶來安全感和自信心的工作態度、為患者提供人際關懷、養護建議和服務，使患者能自主地選擇所需要的幫助[6]。國際公認的醫學倫理學指導性原則是：尊重患者的自主權、無害、有益和公平。只有主動關心患者、耐心傾聽患者訴說、取得患者信任的醫生才能真正了解病患的真實想法，尊重患者的價值觀，并提出個性化的最優化治療方案。

在姑息治療中對于醫患之間的溝通是十分重視的，只有通過充分溝通之后才能與患者建立良好的醫患關系，這對于患者進一步的治療有極大的幫助。如何進行良好的醫患溝通一直是姑息醫學中重要的組成部分，例如向誰告知及溝通病情、如何與患者告知及溝通病情、告知內容怎樣決定等，甚至在與患者或家屬告知及溝通病情時，醫務工作者的面部表情、眼睛接觸、聲音語調的變化、溝通時的姿勢等等，這些溝通的基本技巧是姑息醫學相關醫護人員必須具備的，也是患者和家屬非常重視的內容。

增強醫務工作者自身的醫學人文關懷意識、遵守醫學倫理規范，對于緩和醫患之間的緊張感、不信任感有一定的幫助。對于終末期患者及家屬而言，在得知病情后可能存在精神、心理上對死亡的恐懼，因此醫護人員良好的溝通技巧，逐步耐心地疏導，有益于患者及家屬正面的平靜的接受患者病情的發展。

1.4 和諧社會發展

隨著社會經濟和科學技術尤其是醫療技術的發展，人口老齡化已成為人類社會發展的趨勢。我國人口老齡化發展也在2010—2020年進入了快速老齡化階段(第一階段)，2021—2050年將進入加速老齡化階段(第二階段)，2051—2100年將會是穩定的重度老齡化階段(第三階段)，人口老齡化進程速度的加快，也使伴隨的老齡化問題日益凸顯，建立與此相適應的老年社會保障體系應是優先和重點考慮的問題[7-8]。老年慢性疾病終末期患者的數量將越來越多，他們不僅承受著頻繁的疼痛以及軀體活動的受限，而且更多的是被精神與心理的壓力所困擾，這些患者需要的不僅是專業醫護人員為他們減輕軀體的疼痛，更重要的是減輕他們精神與心理的壓力，最大程度地改善他們的生活質量。在我國人口老齡化日益嚴重的情況下，對于老年臨終期這樣的終末期患者進行姑息醫學服務，有益于社會的和諧穩定。

1.5 合理分配醫療資源

在對終末期患者進行治療中存在著過度治療的現象，這種現象不僅增加了患者的痛苦，甚至縮短了患者的生存時間，而且還造成了醫療資源的浪費及分配的不合理。如癌癥晚期病患位置多處轉移的患者，從醫學的角度上來說可以進行穿刺分型、以及放療、化療等，但卻有可能在穿刺的過程中加速了癌細胞的擴散，又或是因為放療、化療使得患者更痛苦，不僅降低了患者的生存質量，還可能縮短患者的生命周期。在美國以及一些西方國家姑息醫學已經被認為是成本最小化的衛生經濟學評估，能夠更好的實現醫療資源的最優分配，更好的利用公共衛生資源[9-10]。我國也可利用姑息醫學來完善醫療資源分配以及相關問題。

2 姑息醫學的倫理爭議

醫學倫理學原則，病人利益第一、尊重病人、無害、公正。姑息治療在醫學倫理學方面具體體現在尊重患者意愿、盡力延長患者的生存期、提高患者的生活質量。當姑息醫學這門學科逐漸被大家所熟知后，同樣也帶來了一些質疑與思考。

2.1 生命自主權的選擇

在倫理學方面，我們強調尊重患者的自主權，在姑息治療中我們尊重患者的意愿，在中外文化的差異下，自主權的體現也大有不同。在美國，尊重個人自主權包括尊重他們享有高于家庭、文化或是宗教的個人主義權利。然而在一些文化群體里，家庭決策者才是行使決定權的個體，即使是患者本身具有決定的能力也必須服從家庭決策者的決定。即使不存在這樣的家庭決策者，對尚有決策能力的老年患者而言也常常過多的詢問或者聽從其成年子女的意見。然而家屬的決定常會忽略患者本身的感受，多從其自身的角度出發。這些復雜的狀態都讓我們對于尊重并遵循患者本人的自主權進行治療提高了難度，因為出發點不同，家屬的決定也可能違背患者本身的意愿，甚至做出對患者病情無益的抉擇。

對于終末期患者醫療救治決策權這一問題，也許無法做到每個患者在治療過程中都能行使自己的自主權，但可以通過與病人及其家屬進行溝通，讓他們充分了解患者目前的狀態及不同治療方案的過程以及相應的結果，建議決策者多從對患者有益的角度出發，相信充分的溝通會使患者或家屬做出最合適的選擇。

2.2 與消極等待死亡的區別

醫務人員的任務是積極應用現有的各種手段解決病痛，而姑息治療則主要是緩解疼痛。首先我們要明確姑息治療適用的群體是晚期癌癥和其他無治療前景的終末期病人。面對這些患者，作為醫務工作者的積極治療顯然已不僅是疾病本身，更重要的是對患者的精神、心理壓力的幫助，這包含其對親人和朋友的不舍、對死亡的恐懼、對有限生命的絕望。既然不能將生命的長度延長，那就將生命的寬度拓寬。作為醫務工作者讓患者在面對死亡的時候同樣可以活得有尊嚴，盡量忽視死亡帶來的恐懼，更加珍惜剩下的每一天。

2.3 患者是否享有知情權

對于終末期患者的病情告知，國內外是存在差異的。在美國以及一些西方國家，當患者被確診為癌癥時，將真實的病情告訴患者及家屬，讓患者有充分的心理準備，使其了解目前治療該疾病的最先進的藥物等，以增強患者戰勝疾病的斗志，幫助延長其生存期。在國內，大多數人認為不能將終末期患者的診斷結果告知本人，如果將真實的病情及其后果告知患者，易造成精神壓力過大及抑郁，這樣不僅病情得不到有效的控制，還可能會加重病情，或使部分患者拒絕治療。

近年來，隨著我國國民文化程度的提高以及醫學知識的逐漸普及，人們的知情意識也在不斷增強。更多的患者需要知道自己的真實病情，也希望能夠得到最佳的治療方案，規劃自己余下的生活，同時也能更好地配合治療。但另一部分患者會產生負面情緒，有研究顯示，當患者得知自己是癌癥后，抑郁發生率為25%-30%，30%精神失調，而其中適應性失調患者占48.5%[11-14]。

越來越多的新潮思想和理論流派，正在積極影響著醫學實踐活動，對醫療行為的評估已是醫學倫理學中的基本原則，并且隨著現代醫學和生命科技的交互匯通而改變。姑息醫學隨著科技的發展、社會經濟水平與人民素質的提高，這門“以人為本”的醫學，堅持著對生命的尊重和對人之尊嚴的捍衛，最終一定會以最合適的方式向那些終末期患者張開雙手的。

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(收稿日期2015-04-11;編輯易莉萍)

通訊作者：袁志柳，hnlhgp@126.com。

基金項目：貴州省科技計劃，編號為黔科合SY[2010]3104。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.10.019