山東省新型農村合作醫療運行中的問題及對策

武東霞

1山東中醫藥大學人文社科學院，濟南，250355；2山東大學馬克思主義學院，濟南，250100

山東省新型農村合作醫療運行中的問題及對策

武東霞1,2

1山東中醫藥大學人文社科學院，濟南，250355；2山東大學馬克思主義學院，濟南，250100

摘要2003年以來，山東省新型農村合作醫療取得了很大成就，但仍存在一些深層次的問題:碎片化的制度設計損害了醫保公平和效率，醫保統籌層次低、醫保超支嚴重、經辦機構服務能力低、醫療行為不規范、醫療服務質量有待提升等影響了醫保效果。應該通過城鄉醫保一體化、建立控制醫療費用干預機制、加強經辦機構資源能力建設、加強監督和管理、改善農村衛生服務質量等多種政策和措施來促進這一制度健康發展。

關鍵詞合作醫療；醫保費用；醫療服務；監管

山東省新型農村合作醫療從2003年開始試點，至今已經運行十余年，從2013年山東省衛生計生事業發展統計公報可知 ，現在已基本覆蓋全省130個縣市區(不包括東營已經實現城鄉居民醫保整合的5個縣市區)，農民的參合人數從2003年的240.67萬人增加到2013年的6378.76萬人，參合率從2003年的81.9%升至2013年的99.9%，籌資標準從試點之初的人均20元到2013年實際人均籌資達到355.82元；籌資總額持續上升，2003年為6395.69萬元，2013年達到198.6億元，農民受益人次和受益率也越來越高，2003年為612968人報銷醫藥費2434.67萬元，2013年受益人次為24667.68萬人次，受益率為386.72%。農民對新農合的態度發生了根本變化，從開始抵觸、懷疑，到現在積極主動交費參與，新農合對于建設社會主義新農村、構建社會主義和諧社會具有重大意義。但隨著2010年以來新農合的全面覆蓋和縱深發展，這一制度設計的不足和運行中的問題也逐漸暴露出來。

1 新農合制度設計和運行中的問題

1.1 碎片化制度設計損害效率和公平

目前，山東省醫保制度有公務員醫保、事業單位人員醫保、城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合等等多種醫保制度存在，這種部門分割、人群分割、區域分割、城鄉分割的碎片化醫保制度設計的負面作用已開始顯現，嚴重阻礙了勞動力自由流動，違背了醫保作為社會保險制度應遵循的內在規律，損害了制度的公平和效率，嚴重阻礙了新農合的可持續發展。新農合主要針對農民而設計，即主要按戶籍制度而設計，這種規定沒有考慮到現代農民的實際情況和發生的變化。伴隨著現代化、工業化和城鎮化進程的日益推進，農民內部已經產生了分化，既有完全從事農業生產經營的農民，也有以農業生產經營為主的兼業農民，還有以非農產業生產經營或非農職業為主的兼業農民以及完全從事非農產業的農民。而新農合面對日益分化的農民顯然還沒有做好準備。并且隨著農民教育文化水平的提高，農民的權利意識和公平意識逐漸增強，新農合和城鎮居民醫保特別是和城鎮職工醫保相比，補償水平和受益率還有較大差距。

1.2 統籌層次低

由于山東省各地經濟發展水平不一致，財政供應能力差異大，為了順利推進新農合工作的開展，試點之處，新農合實行以縣、區為單位進行基金統籌和管理。但十余年的實踐證明這種以縣、區為統籌單位的制度設計使得新農合監管困難、基金的抗風險能力減弱、基金的調劑空間受限、基金的效能難以充分發揮、保險的公平性受到損傷等[1]，導致其保障能力大大折扣。新農合像其他任何一種社會保障制度一樣，奉行的是“大數法則”，以區、縣為單位實施新農合基金統籌管理，基數低，盤子小，抗風險能力差，特別是在參合人口較少的縣、區，這個問題就更加突出。筆者在對山東省棗莊市的調研中發現，雖然該市為了最大限度地方便參合農民就醫和補償，實施了“七統一”即統一統籌模式、統一門診和住院統籌分配比例、統一藥品目錄和診療目錄、統一籌資標準、統一起付線和封頂線、統一補償比例和補償方式、統一市內轉診制度，但由于下屬各區及滕州市人口、經濟發展水平不一樣，導致人口規模較大、經濟發展水平高的滕州市比其他各區報銷額度高，使農民心里產生不平衡感。

1.3 醫保超支問題嚴重

在新農合剛開始運行的幾年，因為籌資水平比較低，再加上新農合“以收定支”的原則，為了保持收支平衡，各地政府大都抱著謹慎態度，設置了嚴格的起付線、封頂線、報銷比例，目錄內藥品種類也少，許多縣市出現基金結余現象，為此，一些地方又針對大病重病進行二次補償。但隨著新農合的全面推進，籌集的資金越來越多，補償的水平不斷提高，農民就醫需求的有效釋放，醫生逐利行為、醫保控費機制不完善等種種因素導致了基金使用率持續攀升，醫保費用出現嚴重超支。根據山東省衛生廳發布的2008、2009年關于全省新型農村合作醫療運行情況的通報可知，山東省2003年試點之初基金使用率只有69.12%，2008年已經攀升到84.09%，2009年，全省新農合基金共補償支出71.42億元，首次超過當年籌集基金總額，使用率為107.53%；除聊城之外，其他市基金使用率均超過100%，青島、威海、日照、萊蕪、臨沂、濱州、菏澤7市基金使用率高于全省平均水平，萊蕪、濱州2市基金使用率超過120%。此后幾年，全省新農合一直面臨醫保超支的壓力。

1.4 經辦機構服務能力不足

隨著1994年實施的分稅制改革及進入21世紀后農業稅的取消，很多地方政府承擔了更多的事權，但財權卻日趨吃緊，再加上長期以來形成的“重經濟、輕民生”的傳統觀念，使得基層政府推動新農合的動力不足。新農合經辦機構人員編制及經費不足，辦公設備落后，信息化程度低，影響了新農合的正常運行。按照國際上通行標準，醫保經辦人員與受益人員之間的比例應不低于1：5000，現實中各地醫保經辦機構人員與參保者比例遠低于該數字，有的地方甚至達到1:50000，經辦人員經常加班加點，不僅影響了身心健康和服務效率，同時也難以滿足參保人員日益增長的醫保經辦管理需求，嚴重影響了新農合工作的正常開展。

1.5 醫療行為不規范

由于新農合的管理權隸屬于衛生行政部門，而衛生行政部門和醫療機構的這種利益共同體關系使得對醫療機構不可能進行有效監管；另外，目前醫療機構的工資獎金等薪酬分配機制也使醫生有逐利動機，導致新農合成為部分醫療機構的經濟來源。利益驅動下基層醫療機構、醫生出現種種不規范行為，如對門診、住院病人的身份不經過認真核查，一人參合，全家享用；虛開發票，更改項目，小病大治，延長住院天數，抬高住院費用，超標使用目錄外藥品；忽視常規檢查而使用過多的輔助檢查項目，亂開大處方，擅自提高收費標準；少數醫患串通看病，造成不參保的患者也能享受報銷，或者將非住院病人偽造成住院病人，或者將一些本應自費的藥品、項目偽造成可報銷范圍內的藥品和項目等等。雖然政府三令五申，并且對一些違紀違法單位個人進行通報處罰，但似乎效果不大。

1.6 醫療服務的質量尚待提高

為了實現參合者能夠有效分流，達到“小病不出鄉、大病不出縣”，新農合設置了分級報銷制度，即越是級別較低的鄉鎮醫院報銷比例越高，反之，越是三級大醫院報銷比例越低，但實施結果并不盡如人意，大醫院尤其是省城三甲醫院仍然是門庭若市，而一些基層醫療機構卻門可羅雀。基層醫療機構吸引不到患者的原因主要是相對于城市來講，衛生資源少，基礎設施差，設備更新慢，信息化程度低，技術人員學歷及職稱低，待遇不高，人員結構不合理，缺乏實用和高層次人才，人員流失、老化嚴重，隊伍不穩定，這一切都抑制了患者到基層醫院就醫的動機和行為，使得醫療服務質量大打折扣。

2 促進新農合健康發展的對策

2.1 逐步實現城鄉醫保一體化

消除醫保制度的碎片化，實現城鄉統籌并最終走向一體化，這既是百姓呼聲，也是公平和效率的體現，是包括新農合在內的醫保制度的最終方向和目標。在這一點上，許多專家學者已經達成共識并勾勒出了路線圖，即從現行的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三元制度并存過渡到城鄉居民和城鎮職工醫保二元制度，最終走向統一的國民健康保險制度。廣東、重慶、成都等省市一體化的實踐也證明這是一條切實可行的路徑。從山東省人民政府辦公廳《關于印發山東省整合城鄉居民基本醫療保險工作實施方案的通知》可知，山東省從2014年起，首先進行新農合和城鎮居民醫保整合，并按照先整合機構、人員、基金、信息系統等，后整合制度的原則，積極穩妥、規范有序地做好整合工作， 2014年8月底前，各市制定出臺統一的城鄉居民基本醫療保險政策，確保自2014年9月1日起，按統一政策組織居民參保，并于2015年1月1日起開始實施。到2017年年底，各市全部實現基金市級統收統支。這種制度的整合打破了城鄉居民身份和戶籍的限制，提升了統籌層次，增加了保障能力，有利于城鄉居民的自由流動，同時促進了社會融合。

2.2 建立控制醫療費用干預機制

基金使用率過高，醫保透支會直接影響新農合運行的水平和效果，并且農村人口快速老齡化、農民健康意識的覺醒和提升、物價上漲及通貨膨脹等，都會直接或間接涉及和影響醫保費用，造成費用上漲，超支壓力。應該早做規劃，探索建立科學有效的控費機制，在制度設計時應綜合權衡局部利益與整體利益、個人利益與社會利益、低水平健康福利與高水平健康福利的關系[2]；必須區分哪些醫療服務是必需的，哪些是非必需的，合理確定不同類型服務的補償范圍和補償標準[3]，應該增加新農合政策的協調性和整體性，把參合農民利益、新農合基金安全、定點醫療機構利益放在一起統籌考慮和規劃；同時醫保制度設計應起到分流患者的作用，讓患者樹立“小病在社區，大病去醫院”的理念，規避過度利用醫療服務；改革傳統的按項目付費的單一支付方式，實行醫療費用的支付與醫院、醫生的收入脫鉤，根據門診和住院的不同情況，探索總額預付制、按服務付費、按單元付費、按人頭付費、按病種付費等多種支付方式，有效控制醫療保險費用的增長。

2.3 加強經辦機構資源能力建設

為了徹底解決新農合經辦機構人員編制和經費問題，提高管理能力和效率，政府應在借鑒國外成熟經驗的基礎上，對傳統的新農合管理辦法進行改革。首先，醫保經辦人員編制應實行動態配比機制，工作人員數量隨參保人次的增減而調整，以防止服務質量受影響；同時，經辦服務系統的經費預算全部納入醫療保險基金中列支，與各級財政預算脫鉤，以徹底解決經費保障不足的問題[4]；除此之外，可以選擇一些信譽好、實力強的商業保險公司進行合作，利用其在信息處理、基金管理、精算、風險管理及識別騙保方面的經驗和優勢，承擔新農合的部分業務，推動新農合經辦服務水平的提升。

2.4 嚴格規范定點醫院服務行為

為保障新農合資金安全，減輕參合人員醫療費用負擔，各地合管辦及經辦機構要切實履行自己的職責，加強醫療機構監管，將定點醫療機構的服務范圍、出入院標準、診療規范、費用控制、就診信息協查等納入監管范圍，明確違約責任及處理辦法，嚴格執行定點醫療機構準入和退出機制[5]；逐步建立開發包括智能審核、結果反饋和醫保決策三大功能在內的醫保費用實時智能監管系統，以便于對定點醫療機構和醫務人員的診療行為進行精細化管理和控制，同時還要不斷強化醫療衛生機構協議管理機制、定期督導檢查機制、運行分析通報機制、違規責任追究和處罰機制，建立公示和滿意度調查制度，廣泛接受社會監督[6]。

2.5 改善農村衛生服務質量

為了繼續加強和提升農村衛生服務能力和水平，改善服務質量，政府應該采取各種措施來改善和優化當前態勢和局面。一方面要繼續加大對農村醫療衛生機構的投入，避免過度傾向于城市。為了減輕基層政府的財政負擔，中央和省級政府要擔負主要責任，同時動員社會各界支持農村衛生事業，引導社會其他力量和保險機制進入，形成多元投資體制，開拓更多籌資渠道。另一方面，更重要的是采取優惠政策和措施完善基層人才隊伍建設機制。可以采取以下措施：改善基層醫務人員的工作環境和條件，提高生活待遇和工資水平，在職稱晉升方面給予政策傾斜；鼓勵在職人員加強業務知識和技能學習，積極參加針對農村社會特點、農民健康需求、農村衛生工作和人才現狀的醫學專業學歷教育和培訓；鼓勵醫學院校畢業生和城市衛生機構的在職或離退休衛生技術人員到農村服務[7]；派遣有經驗的醫生到基層醫療機構指導培訓醫務人員，發揮好傳幫帶的作用；最后，教育部門可采取定向招生、定向分配措施，為農村培養專門人才。

參考文獻

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[6]劉婧.我市進一步加強新農合管理 [N].焦作日報，2013-09-05(9).

[7]任嵩，劉露，江啟成，等.我國農村衛生人力資源現狀與問題分析[J].中國衛生事業管理，2013(12):912-914.

Problems and Suggestions of the New Rural Cooperative Medical System in Shandong Province

Wu Dongxia

SchoolofHumanitiesandSocialScience,ShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan, 250355

AbstractThough the new rural cooperative health system in Shandong Province has achieved a lot since 2003, there are still some issues of this system, such as the segmentation of system design, low level of uniform arrangement, serious over cost, low ability of running agencies, non-standard medical behavior and pending improvement of medical service quality. In order to make it develop smoothly, the government should set up a system of urban-rural integration, control the medical expenses, strengthen the construction of agency and resource capacity, strengthen the supervision and administration and improve the quality of rural health service.

Key WordsCooperative Medical System; Medical Insurance Cost; Health Service；Supervision

(收稿日期2015-03-21;編輯齊靜)

基金項目：2014年山東省軟科學研究計劃項目“山東省城鄉居民醫療保險制度整合研究”，編號為2014RKB14177；2013年山東省人文社會科學課題“山東省醫療保障的城鄉差異及統籌改革研究”，編號為13-ZZ-SH-05。

中圖分類號R197.1

文獻標識碼A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.08.013