簡談青少年跟腱損傷與運動康復

席 蕊

（北京體育大學，北京 100084）

簡談青少年跟腱損傷與運動康復

席 蕊

（北京體育大學，北京 100084）

在青少年的運動損傷類型中，跟腱損傷是較為常見的損傷之一。本文總結了青少年跟腱損傷的分類及特點，并提出一些以運動療法為主的康復訓練，旨在為廣大教練員和青少年在訓練和鍛煉中提供相關的參考。

1 跟腱解剖結構與生物力學特性

跟腱起自股骨髁后方的腓腸肌以及脛腓骨后上方的比目魚肌止點融合，共同延續(xù)組成了跟腱，跟腱是人體中最長的肌腱。其中比目魚肌3～11cm，腓腸肌11～26cm，兩條肌腱在跟骨后方及跟骨結節(jié)下方融合。跟腱在附著點之前可以旋轉30°～ 150°，使跟腱可以通過延長和彈性回縮在適當的步態(tài)下釋放儲存的能量，從而保護肌腱。體內跟腱正常狀態(tài)下所能負載的力量相當于＜4%的應變，這也相當于平靜狀態(tài)下人體體重的5倍。

2 青少年跟腱病變的臨床表現(xiàn)

2.1 跟腱損傷的分類

總的來說，跟腱損傷包括跟腱斷裂和跟腱病變。在臨床上，青少年跟腱的急性斷裂是容易診斷的，而慢性或輕微的損傷診斷較為困難。跟腱損傷在跑步、跳舞及跳遠等運動中較常見，由于肌腱組織的中間部分工學很少，所以跟腱損傷常常累及此部分。有研究理論表示：跟腱的血供應主要有3個，即肌與肌腱聯(lián)合處血管、腱旁組織及骨的營養(yǎng)血管。而目前，普遍接受的說法是跟腱的血供主要來源于脛后動脈及腓動脈分支。跟腱的病變可以是包括肌腱附著點在內的肌腱炎，或是非附著點性的肌腱炎，這使得其病理性診斷仍非常困難。因為上述兩種情況同時發(fā)生或者單獨發(fā)生，而非附著點性的肌腱炎可累及腱周組織或者是肌腱本身。

2.2 跟腱損傷的主要癥狀

在早期，劇烈活動后患者會感到疼痛，發(fā)展下去，在正常活動甚至休息時也會感到疼痛。由于有部分肌腱粘連的情況存在，有些青少年患者會有踝關節(jié)的僵硬和疼痛，會有典型的“起步疼”的表現(xiàn)。

3 青少年跟腱損傷的常見原因

導致跟腱損傷的原因可分為外在因素和內在因素。外在因素包括不適當的運動環(huán)境、運動設施與配備；錯誤的運動方式或訓練方法，如運動前沒有充分的熱身，深蹲練習時姿勢不正確等。內在因素包括（1）不正常的骨骼排列：青少年正處于身體發(fā)育時期，在這個時期，會由于種種原因導致其骨骼發(fā)育不良；（2）雙下肢不等長：有些是先天性的，有些則是長期姿勢不良所引起的；（3）肌力不平衡：如優(yōu)勢側肢體較強；（4）肌力不足；（5）柔韌性不夠：腓腸肌和比目魚肌的過度緊張僵硬。

運動性跟腱斷裂產生的原因是青少年運動員在激烈的訓練或比賽時跟腱勞累過度或者由于強烈地急停、變向而導致的拉力產生過快，斜向的受力方向或受力前施加其它外力等。對于肌腱這種形變量較小的組織來說，一旦其剛度屈服于應力，很容易造成運動損傷。研究表明，長期慢性勞損或不協(xié)調的訓練，會導致跟腱周圍組織損傷，造成跟腱周圍微血管變性、缺血、缺氧及營養(yǎng)不良，使 跟腱 產生疲勞或部分斷裂，如果此時受力過大，容易引起跟腱 組織不可逆轉的破壞。

4 青少年跟腱損傷的檢查

4.1 體格檢查

首先要詢問病史，尤其注意詢問首次發(fā)病的情況，包括發(fā)病時間、發(fā)病時的機體狀態(tài)、發(fā)病后的及時處理措施等。另外要明確平時活動的劇烈程度，明確在平常的體育鍛煉中是否進行有充分的準備活動，活動的時間，地點以及運動鞋是否合適等情況。

體格檢查要從觀察患者的穿鞋情況開始，逐步檢查其下肢兩側及前后韌帶的負重情況。如果條件允許，應仔細觀察患者的步態(tài)。主要陽性體征是發(fā)現(xiàn)患者有極度內外翻的癥狀，通常在這種情況下跟腱會極度縮短，這樣會對跟腱的附著點產生很大的張力。評估患者跟腱的攣縮程度可以通過在距下關節(jié)保持中立的情況下屈伸患者膝關節(jié)，感受組織的緊張程度。

跟腱損傷的局部體征包括腓腸肌及比目魚肌的萎縮和跟腱的局部腫脹或缺失，比較嚴重的病變表現(xiàn)是腓腸肌和比目魚肌的萎縮，萎縮的程度可以通過測量小腿三頭肌的力量來判斷，或者通過測量小腿三頭肌的維度，可與健側比較。另外，還要檢查神經血管系統(tǒng)以及臨近關節(jié)周圍的肌力情況。令患者踮起腳尖，若其走路不穩(wěn)，常常暗示著慢性斷裂或神經系統(tǒng)存在問題。

為了進一步仔細檢查跟腱的情況，可以囑患者俯臥，雙足懸吊在檢查床外，這樣方便檢查肌腱的力學變化，更好地觸診肌腱的腫脹大小，判斷是否有缺失以及捻發(fā)音。肌腱的抵抗牽拉試驗所引起的患者疼痛表現(xiàn)為試驗陽性。還有特殊的檢查方法包括Simmond腓腸肌擠壓實驗，即擠壓腓腸肌時踝關節(jié)與對側相比不能背伸，陽性則表示跟腱斷裂。其它的檢查方法如神經激惹試驗、Matles檢查和Copeland血壓計袖帶試驗對于診斷肌腱斷裂則不是非常必要的。

4.2 實驗室檢查

目前并沒有特異性的實驗室檢查可以明確診斷跟腱的病變，實驗室檢查可以輔助診斷一些可疑的潛在疾病，例如可以通過實驗血清學檢查輔助診斷結晶性關節(jié)病。

4.3 影像學檢查

普通X線片可以發(fā)現(xiàn)患者是否存在骨質異常情況。通過跟骨的軸位X線片可以清楚地發(fā)現(xiàn)外側的骨性隆起。在踝關節(jié)的側位片中，跟骨結節(jié)的投影在距下關節(jié)平行線的上方，而且Fowler角和Phillip角＞69°則可診斷Haglunds畸形。

另外，超生可以明確診斷滑囊炎以及肌腱退變，對跟腱斷裂診斷有一定的局限性，必須結合患者的臨床表現(xiàn)總和考慮。MRI是診斷肌肉軟組織病變的“金標準”，可以清楚地顯示肌腱本身與周圍組織結構的改變。

5 青少年跟腱損傷的運動康復方法

5.1 急性跟腱損傷的處理

處于急性期的患者，應根據“RICE”原則進行處理，肌“休息、冰敷、壓迫、提高”。在損傷的24h內要充分休息，避免踝關節(jié)的活動；實施冰敷，每次10～20min，時間間隔視具體情況而定，建議每2個小時冰敷一次；患處用繃帶加壓包扎，以免進一步的充血和炎癥加重；患足抬高，促進靜脈和淋巴回流以及血液循環(huán)，加快代謝產物的消除。

5.2 慢性跟腱損傷的處理

對于已經過了急性期或由慢性勞損所致的跟腱損傷的青少年患者，可以通過以下運動訓練來促進跟腱的修復和踝關節(jié)的功能恢復。

5.2.1 關節(jié)活動度訓練在損傷早期，可通過被動活動或助力的主動活動來幫助恢復踝關節(jié)的活動度。即使在制動期，受傷的踝關節(jié)無法運動，也不能完全休息不動，因為長時間制動有損肌腱和肌肉的力量，促進關節(jié)軟骨的退化，導致關節(jié)強直。因此 要通過臨近關節(jié)的活動如腳趾和膝關節(jié)的活動來促進跟腱周圍的血液循環(huán)，加速受傷處組織修復。在損傷的中期和后期，隨著肌力的恢復，可以進行主動的關節(jié)活動練習，包括踝關節(jié)的背屈、跖屈、內翻、外翻以及旋轉。在這個階段也可以通過實施關節(jié)松動術來提高踝關節(jié)的運動范圍。

5.2.2 肌力訓練肌力訓練的方法通過肌肉的收縮方式可分為等長收縮練習、向心收縮練習、離心收縮練習以及等速收縮練習和超等長練習。等長收縮練習實用與損傷早期，關節(jié)制動時，通過肌肉的等長收縮來維持踝關節(jié)周圍的力量。隨著肌力的增長，逐漸進行無阻力的肌肉收縮練習，抗阻力的肌肉收縮練習。等速收縮練習一般需要使用特定的儀器，價格比較昂過，不具有普遍適用性。超等長練習則在損傷的后期進行，這時患側的肌腱已經基本恢復，活動時沒有明顯痛感。有研究表明，大強度抗阻力量訓練能夠改善神經肌肉協(xié)調性，增大肌肉體積，提高力量。爆發(fā)力訓練或超等長力量訓練，作為特殊的力量訓練模式，能夠激發(fā)特殊的神經適應性，使得肌肉做功能力以及肌肉-肌腱儲存和利用彈性能量的能力提高。

5.2.3 穩(wěn)定性訓練通過穩(wěn)定性訓練，可以提高踝關節(jié)的本體感覺，因為跟腱損傷后，踝關節(jié)周圍的本體感覺會有不同程度的下降，因此需要通過平衡穩(wěn)定性訓練來增強踝關節(jié)的本體感覺，另外也可增強小腿肌肉力量，使患者正常行走。可以通過柔軟體操墊，平衡板，BOSU球來練習。

5.2.4 靈活性訓練靈活性訓練課增加踝關節(jié)的靈活性，減少意外受力時踝關節(jié)損傷的可能性，減緩肌肉萎縮。可以通過繩梯來進行輔助練習。

5.2.5 柔韌性練習系統(tǒng)性的柔韌練習可以增加關節(jié)囊周圍肌腱和肌肉的延展性，從而提高關節(jié)運動的幅度。

經過適度的柔韌性練習后，肌腱要在拉伸到更大的長度時才經歷這一最大值。因此，在某一具體的體育運動中，在達到所需的動作幅度時，單位長度肌腱所受的力較小，需衰減的能量也較少。柔韌性的練習課通過靜態(tài)牽拉、動態(tài)牽拉以及PNF牽拉來實現(xiàn)。動態(tài)牽拉具有一定危險性，通常在損傷期不推薦采用。靜態(tài)牽拉較為緩慢柔和，可在損失的中后期循序漸進的進行。進行每個動作牽拉時，要保持30s，重復牽拉3次，這樣可以取得更好的效果。

6 青少年跟腱損傷的預防

6.1 做好充分的準備活動

在進行訓練和比賽前，應做好全身的準備活動，尤其是有過跟腱損傷的運動員或有踝關節(jié)扭傷史的運動員，要對小腿周圍的肌肉進行充分地牽拉。準備活動的強度時間根據具體的訓練內容和訓練強度而定，以身體覺得發(fā)熱，微微發(fā)汗為宜，通過準備活動可以使機體的運動系統(tǒng)和內臟器官機能充分動員起來，使全身的肌肉溫熱起來，從而增加肌肉、肌腱彈力和各關節(jié)的活動范圍，減少肌肉肌腱的黏滯性，防止運動損傷。準備活動時的即時心率強度保持在最大心率的65%～70%為宜。

6.2 注意訓練量和訓練方式

跟腱容易斷裂的重要誘發(fā)因素包括特殊的動作要求和受力方式。尤其是如對于青少年運動員來講，進行劇烈運動使得跟腱頻率和強度均大大增高，在其發(fā)力瞬間極易造成跟腱損傷。因此，在平常訓練時，應合理安排訓練強度和訓練時間，力求技術動作的準確到位，避免錯誤的技術動作。

6.3 加強踝關節(jié)周圍的肌力柔韌性訓練，增加跟腱抗牽拉能力

作為區(qū)別于肌肉組織的肌腱，有著特殊的生理特性。肌腱在經過適度的伸展運動后，要在拉伸到更大的長度時才會達到這一最大值。因此，在體育運動中，在肢體達到所需的動作幅度時，單位長度肌腱所受的力較小，需衰減的能量也相應較少，從而保護了肌腱免受損傷。跟腱也同樣負荷這樣的原理。

6.4 加強踝關節(jié)本體感覺訓練

本體感覺是指肌、腱、關節(jié)等運動器官本身在不同狀態(tài)（靜止或運動）時產生的感覺（例如，人在閉眼時能感知身體各部的位置）。踝關節(jié)周圍本體感覺的增強可以給在運動中給中樞神經系統(tǒng)產生一個良好的反饋，使軀體更好地感知不同部位的肌肉用力情況，同時也為意外的動作提供良好反饋。

7 結 語

目前，關于跟腱病變的診斷和治療尚不是很明確，有待進一步的研究。大部分是由于內外多種因素，通過多種途徑反復作用引起的跟腱損傷，要正確的診斷和治療跟腱損傷，首先要明確正常與異常跟腱的基礎知識，包括解剖、生物學以及生物力學等。同時，專業(yè)知識和經驗在臨床的評估和治療中也是十分必要的。通過準確地評估跟腱所累及肢體的機能狀態(tài)，才能更好地制定詳細的運動康復計劃，運動康復方案的制定也需因人而異，符合個性化和針對性原則。

表1 游泳體校部分隊員閉氣打腿訓練前后成績對比表

G807.2

A

1674-151X（2015）06-052-03

2015-04-25

席蕊（1989 ～），在讀碩士研究生。研究方向：運動醫(yī)學。